TUMEURS DU REVETEMENT OVARIEN

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1 TUMEURS DU REVETEMENT OVARIEN
Primitives: bénignes ou malignes Secondaires: tumeurs de Krukenberg Diagnostic différentiel = kyste fonctionnel (corps jaune ou follicule devenu kystique), disparition après les règles. Tumeurs primitives: épithéliales (+++), germinales, du stroma gonadique ou des cordons sexuels Généralités : Kc de l’ovaire = non hormonodépendant, plutôt femme agée. Découverte très tardive car organe mobile  peu de signes d’appel.  85% sont tumeurs du revétement ovarien = épithéliales. Elles peuvent être primitives (bénignes ou malignes) ou secondaires c'est-à-dire s’intégrant par exemple ds syndrome de Krukenberg (métastate ovarienne de Kc dig essentiellement gastrique). DD : kystes fonctionnels c'est-à-dire ceux qui disparaissent après règles ou trt hormonal. En gros si une patient arrive avec à l’écho des anomalies dont on ne sait pas si elles sont des kystes ou des tumeurs on la met sous ttt hormonal et on la revoit 2/3 mois plus tard. Si c’était des kystes ya plus rien sinon c’est toujours là et c’est pas de bol…  15% sont tumeurs stroma ovarien, plus graves, non vues ici.

2 TUMEURS EPITHELIALES DU REVETEMENT OVARIEN
POINT DE DEPART Invagination de l'épithélium coelomique à l'intérieur du cortex ovarien EVOLUTIVITE u cystadénomes : tumeurs bénignes u (cyst)adénocarcinomes : tumeurs malignes u (cyst)adénocarcinome à faible potentiel de malignité: tumeurs border-line. Il existe :  tumeur bénigne (cystadénome)  tumeur maligne (cystadénocarcinome)  tumeur borderline c'est-à-dire tumeur à faible potentiel de malignité qui si prise suffisamment tôt n’évoluera pas en Kc.

3 ANATOMIE PATHOLOGIQUE GENERALE - Prolifération épithélio-conjonctive
u harmonieuse : cystadénomes u dysharmonieuse : cystadénocarcinomes - Prolifération épithéliale dominante : adénocarcinomes TYPOLOGIE - Nature de l'épithélium pathologique u tumeurs séreuses bénignes et malignes u tumeurs mucineuses bénignes et malignes u tumeurs endométriales, tumeurs à cellules claires et autres types : tumeurs malignes Pas vu en cours

4 LES ADENOCARCINOMES OVARIENS
EPIDEMIOLOGIE Fréquence : incidence variable (France = 1 femme sur 80), surtout pays développés 4 500 cas par an en France Age : surtout de 50 à 80 ans, mais il existe des formes de l’adolescente Adenocarcinome = cystadenocarcinome = malin.

5 Facteurs de risque : u risque x 3 si un parent de 1er degré
- prédisposition héréditaire : 5 à 10 % des cas u risque x 3 si un parent de 1er degré u mutation gène BRCA1 (seins ovaires) dans plus de 50 % des formes familiales, plus accessoirement HNPCC, BRCA2, Syndrome de Li-Fraumeni… - ovulations incessantes u effet protecteur de la grossesse et de la pilule oestroprogestative u effet facilitateur des inducteurs de l'ovulation (?) Pilule a un effet protecteur sur Kc ovaire mais augmente risque Kc sein… Ttt contre hypofertilité augmente risque avoir Kc ovaire (car augmente imprégnation hormonale).

6 ANATOMIE PATHOLOGIQUE Cystadénocarcinomes à malignité limitée
( 20 % des cancers) u pluristratification, atypies cellulaires u réaction desmoplasique et/ou inflammatoire du stroma Adénocarcinomes u formes kystiques ou mi-kystiques mi-solides cystadénocarcinomes séreux et muqueux grade 1 et 2 u formes solides adénocarcinomes séreux et mucineux grade 3, adénocarcinomes endométrioïdes, adénocarcinomes à cellules claires Vu rapidement.

7 EVOLUTION ANATOMIQUE DES ADENOCARCINOMES OVARIENS
Point de départ : bilatéral dans 15 à 20 % des cas Modalités : essaimage des végétations exo-kystiques Topographie des greffes - péritoine pelvien - gouttières para-coliques (caecum, sigmoïde) - épiploon (transverse, grande courbure) - région supra-colique (petit épiploon, capsule de Glisson, rate, coupoles diaphragmatiques) - ascite d'accompagnement Autres modalités : canalaire, sanguine et surtout lymphatique (ganglions pelviens et lombo-aortiques) Kc bilatéral ds 20% cas et essaimage lymphatique (plus rarement voie sanguine ou canalaire) ou par végétations exo-kystiques dans péritoine  mauvais pronostic !

8 Ovaire envahi

9 Volumineuse ascite avec carcinose péritonéale (nodules blancheâtres ds cavité…)

10 SYMPTOMES ET EVOLUTION DES ADENOCARCINOMES
OVARIENS : développement insidieux Signes d'alarme : 2 présentations 1) comme cystadénomes 2) apparition rapide d'une voussure abdominale et d'une altération de l'état général avec signes d'accompagnement divers qui peuvent prendre le premier plan : douleurs de types divers, nausées, vomissements, subocclusion Signes d'examen : 2 tableaux 1) tumeur pelvienne ou pelvi-abdominale 2) ascite néoplasique Signes d’alarme : - découverte image écho (cystadénome ?) qui ne disparait pas sous ttt hormonal. - D avec voussure abdo, AEG…

11 Examens paracliniques 1) cytologie de ponction (ascite)
2) marqueurs (CA 125, CA 19-9, bHCG, alphafoetoprot) : élevés 9 fois / 10, mais faux positifs fréquents 3) imagerie (écho, tomodensitométrie, IRM, RP, TEPscan) u tumeurs pelviennes ou pelvi-abdominales : image mi- solide mi-kystique avec score élevé u ascite : signaux irréguliers en plages correspondant à la lésion et aux greffes à distance (analyse facile au niveau du diaphragme, difficile ailleurs : intérêt du scanner spiralé ou de l'IRM avec acquisition rapide ou du TEPscan) 4) laparoscopie-laparotomie : conclusion obligatoire Pour les marqueurs : CA 125 (+++) et ACE sont les plus révélateurs. Pet-scan et RP permettent bilan d’extension…

12 En doppler couleur : présence d ’une vascularisation
Végétation

13 Kyste à septa épais et végétation pariétale : Cystadénocarcinome séreux

14 PET scan : à gauche fixation sur ovaire  Kc ?
à droite fixation sur foie (méta).

15 Femmes Autres cas Toutes formes jeunes T Border-line ou TM grade I
INDICATIONS I A I B Femmes Autres cas Toutes formes jeunes T Border-line ou TM grade I Annexectomie hystérectomie totale unilatérale omentectomie totale biopsies + lymphadénectomie + omentectomie pelvienne et aortique = STOP Arbre décisionnel pour le ttt des Kc ovaires.  Formes bénignes, borderline ou de bas grade (svt unilatérales) chez des femmes jeunes (enfants !) sont traitées par annexectomie unilat puis biopsies multiples (au cas où envahissement) puis omentectomie (grand épiploon car retient les cellules cancéreuses) mais surveillance ++ !.  Chez femme agée ou plus haut grade ou femme jeune mais envahissement ganglionnaire  hysterectomie totale, omentectomie totale, lymphadenectomie pelvienne et aortique.

16 Debulking optimal Debulking optimal possible impossible
I II III IV Debulking optimal Debulking optimal possible impossible + lympha Debulking optimal Chimiothérapie d'induction Chimiothérapie adjuvante Second look Second look ? Réponse Pas de réponse Lésion pas de lésion Debulking Chimio résiduelle résiduelle optimal e ligne Chimio 2e ligne STOP Reprise chimio Hyst,omentectomie Arbre décisionnel pour le ttt adjuvant (tumeurs ovaire très chimiosensibles !). Debulking = exérèse de tout le tissu tumoral ou supposé tumoral.

17 TRAITEMENTS Plus de ¾ des TO sont découvertes à un stade III
Importance d’une bonne stadification (cytologie péritonéale, lympha, biopsies péritonéales…) Importance d’un geste chirurgical complet Chimio de 1ère intention = Carboplatil + Taxol Chimios de 2ème ou 3 ème ligne = Hycamtin, Gemzar, Caelix, Cisplatil, Oxaliplatine, Xéloda, Endoxan…

18 SUIVI Rechutes surtout dans les 3 à 5 premières années
Surveillance = examen clinique + marqueur biologique tous les 4 mois Survie à 5 ans = % si stade I Survie à 5 ans = % si stade III Pas de dépistage (sauf formes héréditaires) Cas particulier = T. Border-line. Séreuse ou mucineuse. Chirurgie d’exèrése complète sans lymphadenectomie. Pas de chimio. Survie excellente