Nouvelles stratégies thérapeutiques de l’HTA

Présentation au sujet: "Nouvelles stratégies thérapeutiques de l’HTA"— Transcription de la présentation:

1 Nouvelles stratégies thérapeutiques de l’HTA
Pr Xavier Girerd Pôle Endocrinologie Unité de Prévention des Maladies Cardiovasculaires Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Faculté Pierre et Marie Curie, Paris 6 Nantes, 4 décembre 2010 1

2 Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010
Un traitement médicamenteux ne devrait pas être débuté avant la confirmation d’une HTA permanente par la réalisation d’une automesure 1 X Girerd 2010

3 L’incertitude du diagnostic du niveau tensionnel HTA blouse blanche et HTA masquée selon l’âge PAMELA study HTA blouse blanche HTA masquée age J Hypertens 2005;23:513

4 Les recommandations actuelles pour évaluer le niveau tensionnel
Pour le dépistage de l’HTA Au cours d’une consultation médicale Pression au bras, après 5 minutes de repos Favoriser l’usage d’un appareil électronique Pour la confirmation du diagnostic d’HTA En ambulatoire Pression au bras ou au poignet en automesure 3 jours Pression au bras en MAPA sur 24 heures Pour le suivi de l’hypertendu traité Au cabinet médical (méthode utilisée pour le dépistage) En ambulatoire en cas d’effet blouse blanche

5 Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010
Pour fixer le moment de début du traitement par un médicament antihypertenseur il faut estimer le niveau de risque cardiovasculaire du sujet en prenant en compte les facteurs de risque cardiovasculaires 2 X Girerd 2010

6 Décision de traitement

7 Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010
Le bilan biologique initial chez l’hypertendu doit comporter un dosage de la kaliémie et une évaluation de la fonction rénale 3 X Girerd 2010

8 HTA non contrôlée Recherche d’une cause
Hypertendus non contrôlés par 2 médicaments Consultation spécialisée en HTA en 2006 X Girerd Presse Med 2009

9 Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010
Pour débuter le traitement la monothérapie reste la règle en première intention 4 X Girerd 2010

10 Utilisation des anti-hypertenseurs
en 2010 en monoprise Ordonnances des sujets traités 62% des ordonnances avec 1 seul médicament 25,4% des ordonnances avec une combinaison fixe Enquête FLAHS French League Against Hypertension Survey Analyse pour 1169 hypertendus traités 10 10

11 Le choix initial du traitement influence la persistance de son usage au long terme Cohorte Thales, France, *p<0.0001; ARA2 vs. Autres * Girerd et col. ESH 2009

12 Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010
Le choix de la classe pharmacologique initiale dépend du profil clinique du patient 5 X Girerd 2010

13 Choix du premier traitement Les hypertendus métaboliques
AA2, IEC HTA métabolique HTA familiale HTA vasculaire 40 ans 50 ans 60 ans

14 Choix du premier traitement Les hypertendus vasculaires
HTA métabolique HTA familiale HTA vasculaire AC, Diu 40 ans 50 ans 60 ans

15 Choix du premier traitement Les hypertendus familiaux
HTA métabolique HTA familiale HTA vasculaire AA2, IEC, BB 40 ans 50 ans 60 ans

16 Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010
Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint après quatre semaines d’une monothérapie, instaurer une bithérapie est la stratégie qui sera la plus efficace pour améliorer le contrôle tensionnel 6 X Girerd 2010

17 L’association est plus efficace que la substitution
<135/85 50 % 86 % Lancet 1999;353:2008

18 52,4% des hypertendus contrôlés sont traités par une monothérapie
Nombre de classes d’antihypertenseurs en fonction du contrôle tensionnel Etude Nationale Nutrition Santé 52,4% des hypertendus contrôlés sont traités par une monothérapie

19 Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010
Les règles d'association des antihypertenseurs sont basées sur les bénéfices démontrés dans les essais de mortalité et sur des effets additifs sur la baisse tensionelle. Les ARA2 ou les IEC sont à associer à un diurétique thiazidique ou à un inhibiteur calcique 7 X Girerd 2010

20 pour la prévention des AVC.
Prospective meta-analysis of 147 randomised trials in the prevention of cardiovascular disease Les antagonistes calciques et les AA2 sont plus efficaces que les Bêtabloquants pour la prévention des AVC. BMJ 2009;338;b1665;

21 Le choix d’une bithérapie en 2010 Selon l’ESH
ARA2 IEC Diurétique Thiazidique Antagoniste Calcique J Hypertension 2009; Nov 21 21

22 Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010
Les combinaisons fixes doivent être préférées aux combinaisons libres, car une amélioration de l’observance est démontrée lors de leur usage dans le traitement de l’HTA 8 X Girerd 2010

23 IEC AA2 IEC AA2 IDR DIU DIU ICA ICA DIU 1995 1998 1999 2007 2010
Associations d’antihypertenseurs en combinaison fixe disponibles en France depuis 1995 IEC AA2 IEC AA2 IDR DIU DIU ICA ICA DIU Dates de lancement

24 L’observance des traitements est meilleure avec une association d’antihypertenseur en monoprise qu’avec une association libre

25 Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010
Les classes pharmacologiques qui bloquent le SRAA ne sont pas équivalentes. Des différences sont reconnues sur leurs effets hypotenseurs, leurs effets secondaires, leurs actions de prévention cardio-vasculaire et leur coûts. 9 X Girerd 2010

26 IDR IEC AA2 AntiAldo ㊉ Système rénine angiotensine aldostérone
et agents pharmacologiques Angiotensinogène IDR Rénine ㊉ Angiotensine I Boucle de rétro-contrôle IEC Enzyme de conversion Le SRA est un système extrêmement puissant et à l’origine de la variation , du volume sanguin, de la pression artérielle, des fonctions vasculaires et cardiaques. Les thérapeutiques interagissant avec le SRA sont des moyens très puissants pour traiter l’HTA et ses comorbidités associées. La rénine catalyse le clivage de l’angiotensinogène en AngI qui a son tour est transformé par l’enzyme de conversion en Ang II Ang II est l’effecteur principal du SRA et un puissant vasoconstricteur; il se lie aux récepteurs AT1 situés sur les cellules musculaires lisses des vaisseaux périphériques causant une vasoconstriction et une augmentation de la PA. L’activation des récepteurs AT1 par l’ Ang II stimule également la libération de minéralocorticoides, de l’aldostérone. Aldostérone entraîne une rétention d’eau et de sodium le long du néphron ce qui est à l’origine également d’une augmentation de la PA Quand on donne un IDR, logiquement les taux de rénine augmentent encore plus, car on agit encore plus haut dans la cascade mais cette rénine est peu active car en son sein se trouve Aliskiren qui l’empêche d’être active. Angiotensine II AA2 Récepteur AT 1 Récepteur AT2 Récepteur AT Récepteur AT AntiAldo Aldostérone Récepteur Aldo 26

27 Durée d’action des IEC Effet résiduel/Effet au pic en monoprise
Trandolapril (100%) Fosinopril (64%) Ramipril (50%) Enalapril (40%) Benazepril (40%) Perindopril (35%) Lisinopril (30%) Quinapril (10%) Am J Hypertens Jul;9(7):633-43

28 Efficacité antihypertensive de l’olmesartan et du ramipril MAPA sur 24 h
|-*-| |-**-| J Hypertens. 2010;28:

29 Efficacité comparée des ARA2
Dose réponse sur la PAS

30 Efficacité antihypertensive de l’irbesartan et de l’aliskiren Hypertension du syndrome métabolique

31 Méta-analyse de 147 essais randomisés dans la prévention des maladies cardiovasculaires Bénéfices comparés des traitements Les antagonistes calciques ou les AA2 sont plus efficaces que les Bêtabloquant ou les IEC pour la prévention des AVC. Toutes les familles sont équivalentes pour la prévention de la maladie coronaire. BMJ 2009;338;b1665;

32 Coût journalier de traitement IEC ; ARA2 ; IDR
Médicament - IEC Coût du traitement journalier Coversyl ® 2,5 ; 5 ; 10 0,65 € ; 0,91 € ; 1,43 € Ramipril 2,5 ; 5 ; 10 0,32 €, 0,39 € ; 0,58 € Enalapril 20 0,47 € Médicament - ARA2 Coût du traitement journalier Aprovel ® 150 ; 300 0,74 € ; 0,96 € Olmetec® 10 ; 20 ; 40 0,51 €, 0,67 € ; 0,82 € Tareg® 80 ;160 0,76 € ; 0,92 € Atacand® 4 ; 8 ; 16 0,59 €; 0,78 €; 0,84 € Cozaar ® 50 ; 100 0,64 € ; 0,98 € Losartan 50 ; 100 0,52 € ; 0,86 € Médicament - IDR Coût du traitement journalier Rasilez® 150; 300 0,65 € ; 0,78 € 32

33 Les critères de choix entre bloqueurs du SRAA
Effet sur la PA Effets secondaire Prévention cardio-vasculaire Coût IEC ++ +++ ARA2 IDR ? AntiAldo + +++ : Très favorable 33 33

34 Les 10 commandements de la prise en charge de l’HTA en 2010
Au-delà de la bithérapie, l’association des médicaments doit comporter un bloqueur du SRA (ARA2 ou IEC ou IDR) avec un diurétique thiazidique et un inhibiteur calcique 10 X Girerd 2010

35 Optimiser la trithérapie
« La triade de la réussite » ARA2 IDR IEC Diurétique Thiazidique Antagoniste Calcique ESH 2009 35

36 Efficacité antihypertensive du double blocage avec la spironolactone
Hypertension non contrôlée par Trithérapie Consultation Ambulatoire IEC + ARA2 + Autre 25,6% 20,5% Spiro 25-50 + ARA2 ou IEC 53,8% 56,4% Journal of Hypertension 2010, 28:2329–2335

37 Optimiser la quadrithérapie
« Au-delà de la triade, le double blocage  » Bêta- Bloquant ARA2 IDR IEC Antagoniste Calcique Diurétique Thiazidique Spironolactone 25 mg Centraux alpha- Bloquant

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