(Hôpital Armand-Trousseau, Paris – Urgences pédiatriques)

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1 (Hôpital Armand-Trousseau, Paris – Urgences pédiatriques)
Corticothérapie chez l’enfant (indications, modalités d’administration) Emmanuel Grimprel (Hôpital Armand-Trousseau, Paris – Urgences pédiatriques)

2 Points abordés Résultats des études d’efficacité chez l’enfant avec la dexaméthasone (DXM) DXM et risque d’échec bactériologique Effets délétères potentiels de la DXM Modalités d’administration de la DXM Conclusions

3 Résultats des études d’efficacité chez l’enfant : dexaméthasone (DXM)
Efficacité démontrée au cours de la méningite à Hi b du nourrisson 2-4 Si prescrite avant l’antibiothérapie (≤ 15 minutes) 0,15 mg/kg x 4 pendant les 4 premiers jours Surdité sévère Efficacité non démontrée avec les autres germes Études contradictoires, nombreux biais 5 Avis d’experts, sujet quasi religieux… 2 Odio CM, et al. N Engl J Med 1991; 324: 3 Lebel MH, et al. N Engl J Med 1988; 319: 4 Schaad UB, et al. Lancet 1993; 342:

4 Principaux biais alimentant la controverse
Effectifs insuffisants pour le niveau de significativité statistique requis En particulier : mortalité faible Niveau économique et accès aux soins / gravité Populations différentes / terrain (HIV) Séquelles : suivi à long terme insuffisant Chronologie d’administration de la DXM Nécessité d’effectifs suffisants (méta-analyses5-6) pour tester l’impact de chacun de ces biais potentiels Méta-analyse la plus récente (van de Beek et al. 2007) 5 van de Beek D, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD004405 6 van de Beek D et al. Cochrane Library 2007

5 Résultats de la méta-analyse 2007 DXM et MB chez l’enfant
Devenir Nb. études Nb. sujets RR CI 95% Mortalité globale 15 2074 0,99 [0.81 ; 1.20] Surdité sévère 13 1383 0.61 [0.44 ; 0.86] Surdité sévère / Hib 9 663 0.37 [0.20 ; 0.68] Surdité sévère / autres germes 11 660 0.86 [0.57 ; 1.30] Surdité sévère / autres germes Malawi exclu 10 0.42 [0.20 ; 0.89] van de Beek D et al. Cochrane Library 2007

6 Surdité sévère, DXM vs. placebo
13 études, 1383 sujets, RR 0.61 [0.44 ; 0.86] van de Beek D et al. Cochrane Library 2007

7 Réduction de la bactéricidie sous DXM avec des souches de pneumocoque à CMI élevées chez l’animal
Ceftriaxone (CRO), Vancomycine (VAN), et association CRO-VAN Pas d’effet observé avec des souches intermédiaires (CMI ≤ 1 mg/ml) et association CRO-VAN Associations ceftriaxone-vanco et cetriaxone-rifampicine (RIF) Effet observé avec des souches résistantes (CMI à 4 mg/ml) et association CRO-VAN Paris MM et al . Antimicrob Agents Chemother 1994; 38:

8 DXM et risque d’échec bactériologique
Recommandations actuelles / MB à Sp Céfotaxime 300 mg/kg/j en 3-4 doses Vancomycine 60 mg/kg/j en 3-4 doses ou continu Objectifs bactériologiques atteints : Souches CMI ≤ 1 mg/l couvertes Données de l’Observatoire National des MB de l’enfant 616 cas entre 2001 et 2005 40% des MB traitées par DXM Absence d’échec Données CNR 2006 pneumocoque/ Céfotaxime Souches sensibles (CMI ≤ 0,5 mg/l) : 96 % Souches intermédiaires (CMI 0,5-1 mg/l) : 4 % Souches résistantes (CMI > 2 mg/l) : 0 %

9 Effets délétères potentiels de la DXM ?
Rebond inflammatoire ? ND Saignement digestif ? ND Effet favorisant sur l’apoptose neuronale ? Démontré chez l’animal: hippocampe Apoptose des cellules granuleuses du gyrus denté et nécrose des cellules pyramidales Inhibition du mécanisme de réparation cellulaire par la DXM ? Pas de démonstration chez l’homme

10 Modalités d’administration de la DXM ?
Dose ? 0,15 mg/kg/6h Durée ? 4 jours Timing / antibiothérapie ? Hib : 15 minutes avant ou en même temps que la première dose d’AB Pnc : effet protecteur de la DXM maintenu chez l’animal si administrée 1h après le début de l’antibiothérapie ? Lutsar I, et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2003; 52:

11 Conclusions 1 Les études les plus récentes :
confirment le bénéfice de la corticothérapie (surdité sévère) au cours des MB à Hib de l’enfant et du nourrisson suggèrent un bénéfice au cours des MB à pneumocoque dans les pays à haut niveau économique. aucun effet protecteur pour les MB à méningocoque

12 Conclusions 2 La DXM pourrait être recommandée en France au cours des MB à Hib et pneumocoque du nourrisson et de l’enfant Aux urgences : En cas d’examen direct positif ou Ag+ En l’absence d’orientation : tant que le pneumocoque reste le germe majoritaire = avant un an et garde un profil de sensibilité compatible arrêt si germe autre que Hib et pneumocoque