DAR Hôpital Bichat-Claude Bernard

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1 DAR Hôpital Bichat-Claude Bernard
Polytraumatismes Mathieu Desmard DAR Hôpital Bichat-Claude Bernard

2 Polytraumatisme : définition
Le polytraumatisme est un ensemble de lésions (une ou plusieurs) dont l'une d'entre elles, à elle seule, peut engager le pronostic vital.

3 À l’arrivée des secours:
Motard, 20 ans,casqué AVP scooter vs VL, 50km/h À l’arrivée des secours: Hémodynamique, respiration, neuro OK Douleur diffuse coté gauche (jambe, abdo, thorax, bras) Déformation cuisse gauche Diagnostic : fracture fermé fémur gauche Polytraumatisme? Réduction de fracture, SAU, orthopédie (bloc prévu le lendemain) Le lendemain, patient DCD Rupture de rate en 2 temps

4 Polytraumatisme : définition
Le polytraumatisme est un ensemble de lésions (une ou plusieurs) dont l'une d'entre elles, à elle seule, peut engager le pronostic vital. Un polytraumatisé (= blessé grave) est un patient qui a souffert d’un traumatisme violent, quelles que soient les lésions apparentes

5 Première cause de décès chez les 15-35 ans
Mortalite et trauma Première cause de décès chez les ans 0-1 h: 50 % 1-24 h: 30 % >24 h: 20 %

6 Gravité :les cinq élements
Variables physiologiques Mécanismes Lésions anatomiques Réanimation Terrain

7 Riou et al., Anesthesiology 2001

8 Riou et al., Anesthesiology 2001

9 Groupe de Vittel, 2002

10 Gravité extrême: GCS=3; PAS<65 mmHg; SpO2<80% (ou imprenable)
1ère étape VARIABLES PHYSIOLOGIQUES GCS < 13 ou PAS < 90 mmHg ou SpO2 < 90 % Gravité extrême: GCS=3; PAS<65 mmHg; SpO2<80% (ou imprenable)

11 INDIQUANT UNE CINETIQUE VIOLENTE
2ème étape - ELEMENTS INDIQUANT UNE CINETIQUE VIOLENTE Ejection d’un véhicule Autre passager décédé (même véhicule) Chute > 6 m Victime projeté ou écrasé Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, de ceinture de sécurité) Blast

12 3ème étape - LESIONS ANATOMIQUES
Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen, du bassin, du bras, ou de la cuisse Volet thoracique Brûlure sévère, inhalation de fumée associées Fracas du bassin Suspicion d’atteinte médullaire Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus Ischémie aiguë de membre

13 4ème étape - REANIMATION
Ventilation assistée Remplissage >1000 ml de colloides Catécholamines Pantalon antichoc gonflé

14 5ème étape - TERRAIN (à évaluer) Age > 65 ans
Insuffisance cardiaque, coronarienne, Insuffisance respiratoire Grossesse (2ème et 3ème trimestre) Trouble de la crase sanguine

15 Lésions rencontrées Hémorragie (extra-dural, sous dural parenchymateux, méningé) Fracture face Pneumothorax, hémothorax, contusion pulmonaire, fractures de côtes, contusion myocardique, isthme aortique Traumatisme organe plein (rate foie rein) de contusion à hémorragie active Perforation organe creux fracture du bassin Fractures (fermées/ouvertes) Lésion vasculo-nerveuses

16 Prise en charge 3 phases Pré-hospitalière Transport Hospitalière

17 Durant les 3 phases Rapidité, organisation
Protocoles, chacun son rôle, pas d’improvisation Identifier les défaillances vitales initiales, surveiller leur évolution/apparition, les traiter Respiratoire Hémodynamique neurologique

18 Détresse respiratoire
La reconnaitre : polypnée, signes de luttes (balancement, creux inspiratoire xiphoïdien, muscles accessoires), SpO2 < 90% Identifier LA cause à traiter en urgence Pneumothorax compressif : asymétrie, emphysème sous cutané, percussion, auscultation

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20 Pneumothorax compressif
Peut être aggravé par la ventilation mécanique défaillance respiratoire, hémodynamique Exsufflation à l’aiguille

21 Détresse respiratoire
La reconnaitre : polypnée, signes de luttes (balancement, creux inspiratoire xiphoïdien, muscles accessoires), SpO2 < 90% Identifier LA cause à traiter en urgence Pneumothorax compressif : asymétrie, emphysème sous cutané, percussion, auscultation Si besoin IOT + ventilation mécanique

22 L’intubation Tout polytraumatisé
Est suspect d’avoir une lésion du rachis cervical → intubation en traction, nécessite 1 personne Est estomac plein → induction séquence rapide Drogue à préparer étomidate et célocurine Manœuvre de sellick, nécessite 1 personne

23 Matériel pour IOT Laryngoscope Sondes Mandrins Pince de Magill
Vérifier les piles Lames de plusieurs taille Sondes Plusieurs tailles Mandrins Pince de Magill Masque facial / ambu Matériel d’aspiration fonctionnel Ventilateur vérifié Sparadrap

24 Manœuvre de Sellick Régurgitation Sd Mandelson RELACHER si VOMISSEMENT

25 Crash induction ETOMIDATE ampoule 20mg/10mL 0,2-0,4 mg/kg
CELOCURINE ampoule 100mg/2mL mg/kg

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27 Détresse respiratoire
La reconnaitre : polypnée, signes de luttes (balancement, creux inspiratoire xiphoïdien, muscles accessoires), SpO2 < 90% Identifier LA cause à traiter en urgence Pneumothorax compressif : asymétrie, emphysème sous cutané, percussion, auscultation Si besoin IOT + ventilation mécanique, sinon O2 Rechercher la cause, rarement curable si pré-hospitalier Surveillance : clinique, SpO2

28 Détresse circulatoire
La reconnaitre : état de choc, hypotension, tachycardie. Pièges : Sujet jeune, longtemps <PA normale longtemps, importance de la fréquence cardiaque (Normo-)bradycardie paradoxale, pré ACR Prise de béta bloquants, pas de tachycardie

29 Détresse circulatoire
Presque toujours choc hémorragique Rarement choc vasoplégique / trauma médullaire Cause: Extériorisée ou non Abdomen, bassin, thorax le plus souvent Région Pourcentage VS Litres Pelvis Fémur ,5 Rachis ,5-1,5 Tibia,Humérus ,5-1,5 Cheville ,2-0,5 Avant-bras ,2-0,5 Cote ,1-0,2

30 Détresse circulatoire : traitement
Objectifs : Traumatisme cranien? oui non PAM > 90mmHg Prévention des ACSOS PAS = 80mmHg Limite le saignement

31 Détresse circulatoire : traitement
Expansion volémique Oui……mais pas trop, environ 1500ml Avec quoi? Cristalloïdes ou colloïdes Produits sanguins si hémorragie massive Vasopresseurs Noradrénaline si remplissage > 1500ml Sérum salé hypertonique ?

32 Détresse circulatoire : traitement
Une hémorragie active nécessite un traitement étiologique Transport rapide en milieu hospitalier Surveillance : continue / scope de FC et PA, hemoccue, diurèse (en hospitalier)

33 Détresse neurologique
Glasgow POINTS Ouverture des Yeux spontanée 4 Au bruit 3 A la douleur 2 jamais 1 Réponse verbale orientée 5 confuse inappropriée incompréhensible aucune Meilleure réponse motrice obéit 6 évitement décortication décérébration TOTAL COTATION 3-15 La reconnaitre : conscience (score de Glasgow), motricité, sensibilité IOT si Glasgow < 8, PAM>90, normocapnie, normoglycémie, normonatrémie

34 Détresse neurologique
Tout traumatisé crânien a un traumatisme du rachis cervical jusqu’à preuve du contraire → collier cervical rigide Tout polytraumatisé à un traumatisme du rachis jusqu’à preuve du contraire → mobilisation en monobloc Surveillance : conscience (score de glasgow) +++

35 Pré-hospitalier

36 Pré-hospitalier rôle de l’IDE
Coopération avec secouriste (pompiers…), desincarcération Milieu « hostile »; Prévoir le matériel lot adulte et/ou enfant : perfusion, ventilation, kit intubation aspirateur de mucosités Solutés de perfusion, vasopresseurs scope-défibrilateur, oxymètre de pouls, Tensiomètre ou PNI collier cervical rigide 2 voies d’abords veineuse (mini 18G) Surveillance continue (ou répétée) : scope, PNI, oxymètre de pouls, Glasgow Pendant le relevage : surveillance de perfusions, des cables, rectitude du rachis

37 Hospitalier Avant l’arrivée du patient : organisation
Prévenir banque du sang, radio, chirurgiens Préparer une « aire d’accueil », scope, respirateur, Préparer matériel pour : VVP, SNG, IOT, KTC, KTA, drain thoracique Préparer tube pour prélèvement sanguin GP-Rh, RAI, NFS, hémostase, Iono, CK-tropo, GDS, lactates Rôles définis

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39 Hospitalier : Bloc direct si instabilité hémodynamique
Sinon, salle de déchocage pour mise en condition et bilan initial

40 Hospitalier : Soins immédiats (15 min) Bilan initial (30 min)
Bilan extensif (1-2 heures) Ré-évaluation (24 heures)

41 SOINS IMMEDIATS (15 min) Voies aériennes Voies veineuses
Cathétérisme artériel Bilan biologique GP, RH, RAI…

42 Petits gestes importants
Hémostase des lésions superficielles Pansements Antibioprophylaxie VAT

43 BILAN INITIAL Radiographie du thorax Echographie abdominale
Radiographie du bassin

44 Bilan initial : au lit du patient!, 30min
DECISIONS D ’URGENCE

45 Radiographie de thorax
Pneumothorax? Oui = drainage avant ventilation mécanique ou déplacement

46 ECHOGRAPHIE ABDOMINALE HEMOPERITOINE ? Oui = bloc
Foie Rein HEMOPERITOINE ? Oui = bloc

47 RADIOGRAPHIE DE BASSIN
Fracture du bassin? Oui = artériographie-embolisation

48 Rôle de l’IDE Panser les plaies et rechercher les plaies nécessitant une hémostase immédiate par suture (cuir chevelu …) S’assurer d’une excellente voie veineuse ou en prendre une nouvelle pour prélever le premier bilan biologique . Préparation à la mise en place d’une voie veineuse centrale ainsi qu’un cathétérisme artériel. Monitorage systématique avec scope,prise de tension artérielle, pouls, température, oxymétrie Poser une sonde gastrique Attention à la mise en place d’une sonde urinaire pour mesure de diurèse horaire ( contre-indication formelle du sondage en cas de fracture du bassin avec risque de rupture urétrale) Appel en urgence banque du sang pour prévenir.

49 Bilan extensif 1-2h Si aucune instabilité hémodynamique indiquant un geste en urgence, sinon, le différer Scanner corps entier et bilan os radiologique

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54 Bilan extensif 1-2h Si aucune instabilité hémodynamique indiquant un geste en urgence, sinon, le différer Scanner corps entier et bilan os radiologique En découle certain gestes. Chirurgie, embolisation, mesure de la pression intracrânienne, drainage thoracique

55 Conclusion Prise en charge multidisciplinaire Organisation
Pas d’improvisation Rapidité…mais dans le calme Rôle IDE+++