Professeur Jean SIBILIA Hautepierre:Service de Rhumatologie

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1 Professeur Jean SIBILIA Hautepierre:Service de Rhumatologie
Centre National de référence de Strasbourg Maladies Auto-immunes systémiques rares Coordonnateur ProfesseurJ.L. PASQUALI Hôpital Civil:Service de Médecine Interne et Immunologie Professeur Jean SIBILIA Hautepierre:Service de Rhumatologie

2 CONNECTIVITES 5 à 10% de la population
MAIS et d'organes :3ème cause de morbidité Collagénoses, maladies systémiques= MAIS Maladies auto-immunes,non spécifiques d'organe MAIS=Médiation humorale ( Anticorps) et/ou une réaction à médiation cellulaire contre des cibles antigéniques largement répandus dans l'organisme

3 CONNECTIVITES:objectifs
Citer toutes les connectivites Quand penser à une MAIS? Connaître les principaux auto-anticorps et pour quelles maladies Donner les éléments du diagnostic,les éléments utiles au diagnostic différentiel,et les possibilités thérapeutiques(indications, contre-indications )‏ Intérêt ou non du diagnostic précoce ?

4 Notions d'auto-immunité Rôle du S. Immunitaire (SI)‏
Soi, non soi Rôle fondamental du S.I: reconnaître l'environnement antigènique ,se(soi)différencier « du monde extérieur »(non soi) Tolérance immunitaire: S .I protège d'un excès de reconnaissance de soi et va éliminer ou inactiver près de 95% des lymphocytes produits (LB et LT)‏ MAI=Rupture des mécanismes de contrôle du niveau d'activation des LB et LT périphériques vis à vis des auto-Ag exprimés dans les tissus de l'organisme ( prolifération de clones auto-réactifs de LB et T auto-agressifs)‏

5 Connectivites « réflexes auto-immuns »
1-Citer toutes les connectivites ou MAIS 2-Citer celles pour lesquelles le MG peut-être directement concerné dans le dépistage et la prise en charge 3- Quels signes cliniques orientent vers une MAIS? 4-Quels signes spécifiques orientent parfois le diagnostic ? 5-Devant 1 phénomène de Raynaud ,quels signes cliniques peuvent orienter vers 1 connectivite? 6-Quel est votre diagnostic ? 7- AAN:Quels auto-anticorps pour quelles maladies ? 8-Critères de diagnostic cliniques du SAPL

6 1/CONNECTIVITES ou MAIS
Lupus systémique(LS) Polyarthrite Rhumatoïde (PR)‏ Syndrome de Gougerot Sjögren ( GS)‏ Sclérodermie ( SS ) Nombreux syndromes Polymyosite (PM)et Dermatomyosite (DM)‏ Connectivite mixte (syndrome de Sharp)‏ Vascularites primitives(CS,W,PAN,H ..)‏ Polychondrite atrophiante (PCA ) de chevauchement

7 2/ Le MG impliqué dans TOUTES
Atteintes fonctionnelles douloureuses,très invalidantes souvent irréversibles Atteintes polyviscérales parfois mortelles Traitements de fond d'autant + efficaces que donnés tôt (PR) Exemples LS:Atteintes polyviscérales PR :Durée de vie réduite de 5 à 8 ans Destructions articulaires précoces+ Handicap > TRT efficace (anti-TNFa)‏ GS: Sécheresse Risque de lymphome Scl S :RGO,Poumon,HTAP gravissime PM ,DM : Paranéoplasiques PCA:Atrophie de l'arbre respiratoire !!!

8 VASCULARITES Primitives =rares 1)Horton Takayasu 2)PAN, Kawasaki
3)Micropolyangéite - Granulomatose de W -Sd de Churg et Strass Purpura Rhumatoide 4)Behcet et Buerger Secondaires Hypersensibilité med et toxi infectieuses++ V+ MAI (LS,GS,PR,PCA)‏ V + crioglobulinémies V paranéoplasiques

9 3/Quand penser à une MAIS ?
Première difficulté: Y penser devant des signes d'appel très variés d'où errance diagnostic++ Deuxième difficulté :Stratégie du choix des examens complémentaires en fonction des orientations cliniques Pas de biologie spécifique à 100% Pas de marqueur biologique spécifique Tenir compte du contexte clinique,l'âge,le sexe, le bilan biologique,radiologique.... Notion de critères diagnostic

10 Quand penser à une MAIS ? Association signes cliniques et biologie
1/ Altération E.G(a..a... asthénie+++)‏ 2/Fièvre+++ ,frissons 3/Signes cutanés 4/Arthralgies +/-myalgies à caractère inflammatoire 5/Mais aussi devant des signes oculaires,cardio- vasculaires,pulmonaires, digestifs,hépatiques, splé- no ganglionnaires,SNC et SNP,atteinte rénale 6-signes spécifiques: signe de Gottron(DM) xérophtalmie ....( GS) chondrite ( PCA) photosensibité ...(LS) Sd de Raynaud ...(SS) Bilan biologique: ) Sd inflammatoire VS PCR EP +IEP Attention!!! +ou absent )Signes bio d'auto - immunité :AAN

11 4/ SIGNES SPECIFIQUES Quand penser à?
Lupus S? Photosensibilité Raynaud Pb obstétricaux Angéite Churg et Strauss? Asthme+++ Wegener? Rhinite et/ou sinusite chronique DM? Signe de Gottron Sclérodermie? Syndrome de Raynaud Entérocolopathies? Diarrhée chronique PCA? Chondrite auriculaire et/ou nasale SGS? Syndrome sec (buccal et oculaire....)‏

12 SIGNES SPECIFIQUES Lupus Erythémateux Signe de Gottron aigü

13 Eléments clefs du diagnostic
1) L'interrogatoire : ATCD personnels et familiaux( MAI ?) Signes les plus fréquents : AEG,arthralgies, éruption cutanée Signes associés+++ (oeil,coeur,poumon, tube digestif,foie,rate-ganglion,uro-génital, SNC et SNP) - Signes cliniques spécifiques Signes infectieux récents Prises médicamenteuses ,vaccins,voyages 2) Le bilan biologique: FN,VS,CRP,EP et IEP 3)Le bilan biologique auto-immun :AAN

14 Pensez à une MAI Eléments de diagnostic
FIEVRE:résistante aux ATB et sans substratum infectieux PEAU:allergie solaire,purpura,nodules, livédo,lésion atypique POUMON:toux résistante ,nodules,images interstitielles ou alvéolaires Bilan AUTOIMMUN:AAN,LWR,CH50,C3,C4, Cryoglobulinémie,ANCA...

15 SIGNES CUTANES Syndrome de RAYNAUD chez une femme jeune : MAIS ? Pensez au dosage des Ac anti-nucléaires!!! Si Capillaroscopie :mégacapillaires pathognomoniques de la Sclérodermie Systémique (SS),Connectivite mixte GS: rechercher un syndrome sec(100% des cas ) asthénie Dosage des Ac anti SS-A et SS-B LED :photosensibilité ,pb obstréticaux TOUTES : Livedo Reticularis :Troubles circulatoires / femme jeune:MAIS Ne pas banaliser des marbrures réticulées des cuisses Vascularites Primitives,SS,LED Devant toute éruption photosensible+++ LED Polymorphisme des éruptions de type érythémato -squameuses Doser les AAN (anti DNA natifs >>> Anti-Sm)‏ Signe de GOTTRON +érythème liliacé des paupières : DM Rechercher faiblesse musculaire proximale+ asthénie + AAN(Anti- corps anti Jo1 ) +EMG

16 Arthromyalgies:PIEGE!!!!
Il existe des Connectivites où la polyarthrite est séronégative et/ou non érosive et non déformante Diagnostics évoqués : Fibromyalgie, « Hystérie » ,Dépression  Simulation !!!! Pensez au contrôle des AAN= MAIS !!!! Les plus connues : LUPUS,SGS,SS,SHARP,PCA Maladie de STILL mais aussi PR débutante parmi les R.I.C

17 5/ Syndrome de Raynaud secondaire à une MAIS?
Bilatéral ,symétrique ,2 phases (blanc bleu) Rechercher: Nécroses cutanées télangiectasies, calcifications sous - cutanées,infiltration de la peau:SS ou type Crest Sécheresse des muqueuses :GS Thrombose veineuse LES (SAPL) Livedo reticularis Vascularites, LS,SS Purpura vasculaire Non compliqué: NFS,VS,CRP,EP, AAN,FR Compliqué ou associé à des manifestations systémiques :discuter ) Ac anti-DNA natifs ,Ac anti-RNP,anti-scl70,anti- cardiolipines(anti-PL) cryoglobulinémie /Radios mains,pieds,thorax )Echo-doppler Mb sup 4)Capillaroscopie: Méga-capillaires /SS

18 Phénomène de Raynaud Diagnostic différentiel
1)si primaire: Acrocyanose(violacé moite,froide,tb troph -) -Algodystrophie Erythermalgie(chaud sudation,tbles troph-) -Acroasphyxie (Ac ni moite ,déclive,séche) -Acrorghigose (ni cya- nose ni moiteur,jeune émotive,sens° subj de froid discontinue)‏ 2)Artériographie? R unil d'installation rapide H<35 ans,fumeur+R - Chez le sujet âgé athéroscléreux (plage ulcérée s/s clavière) R.bilatéral+altér°EG -Troubles trophiques bilatéraux des mains+ respiratoires

19 6/Votre diagnostic ? N ° n° 2

20 Votre diagnostic ? n° n° 4

21 Votre diagnostic ? n° n° 6

22 Votre diagnostic ? N° 7

23 Double-clic pour insérer une image
Votre diagnostic ? n° n° 9 Double-clic pour insérer une image

24 Votre diagnostic ? n° n°11

25 Votre diagnostic ? Indice : ce n'est pas une PR....

26 Bilan biologique standard
Recherche d'un syndrome inflammatoire: Fréquent 1)VS PCR Fibrinémie:-Soit + alors marqué Soit absent ou discret VS > sans augmentation de la PCR : Lupus )Electrophorèse et Immuno-E des Ig : Hypergammaglobulinémie polyclonale associée à un Sd Inflammatoire aigu ou chronique : de type IgG /LS et GS (hyperactivation des LB ) Hypergammaglobulinémie monoclonale : Sd lymphoprolifératif (qui se complique de pathologies auto-immunes) toute LLC qui n'est plus « indolente » ...pensez au dosage des AAN =MAIS!!!! Dosage de la cryoglobuline : diagnostic des Vascularites (par dépôt de complexes immuns)‏

27 Bilan d'auto-immunité 1-Facteurs Rhumatoïdes (Ac/fragment Fc des IgG) LWR +dans MAIS PR> SGS>LED>Scl Sharp à 15% > de 70 ans % des <50 ans 2-Ac anti-CCP : PR(spécificité >>)‏ 3-AAN Ac anti-nucléaires par IFI : MAIS 4-Ac anti-centromères : Sclérodermie type CREST 5-Ac anti-phospholipides 6-Ac anti-filaggrine:PR et polyarthrites sans FR -AKA (anti-kératine) APF(anti-périnucléaires) ANCA( Ac anti-cytoplasme des PN neutrophiles ): ( Vascularites) (Ag/enzymes PNN)‏ 1)c-ANCA = anti PR 3 Wegener (spécificité>)‏ 2)p-ANCA = anti MPO Micropolyangéites 70% Churg et Strauss P.A.N )x-ANCA (atypiques ) PR,PJuvénile,Lupus induit 7-Dosage complément

28 A Anticorps anti-nucléaires 7/AAN (technique IFI) retrouvés dans les MAIS
Périphérique : Ac anti DNA Ac anti- DNA natifs = LES excellente spécificité Homogène : Ac anti-DNP (Ag/nucléoproteines nucléosomales) Ac anti-Histone Lupus induit Nucléolaire : Ac anti ARN Moucheté Ac Anti ENA (Ag solubles nucléaires) Anti Sm : LES Anti RNP: SHARP à taux >>>> Anti SS-A/SS-B GS isolé ou associé 4-Anti Pm : PM Anti Scl 70 : SS Anti Jo 1 : DPM

29 Spécificité des Auto- anticorps?
Leur présence ne prouve pas leur pathogénicité Pas de spécificité à 100% et + sujets de > 70 ans Bonne spécificité diagnostic: « critères de diagnostic » Ac anti-DNA natifs et LS , FR et anti-CCP dans la PR En cours d'infections virales aigües ou chroniques (AAN,FR ,APL) ,bactériennes ou pathologies néoplasiques Absents ou se négativer même en cours de poussée : la clinique prime sur la biologie!!!!!

30 Rôle du Complément Rôle dans la réponse immunitaire non spécifique (« la machine à faire des trous dans les membranes »)‏ CH50:dosage du complément total Si abaissé:dosage sous fraction C3 et C diminue dans le LED surtout les glomérulonéphrites lupiques < 50 % Critère de surveillance évolutive des Lupus Normal ou >> dans la PR

31 8/Syndrome des APL(SAPL) Critères diagnostic :1c+3a /2c+ 3b
Cliniques 1 -Avortements à répétition 2-Thrombose veineuse 3-Occlusion artérielle 4-Ulcère de jambe 5-Livedo reticularis Biologiques 1-Anémie hémolytique 2-Thrombocytopénie 3a-Titre élevé: Ac APL ( Ig A ou Ig M) >5 d.s 3b-Titre bas : IgG ou Ig M >2

32 CRYOGLOBULINES 1)Accompagne ou est responsable d'une maladie systémique / vascularite (I Complexes circulants) ) Typage : diagnostic? -Type I monoclonales(Ig M>) Type II(Ig M monoclonale/k) anti-IgG polyclonale) Type III(polyclonales) II et III mixtes + dans les MAIS (LS,PR,GS,PAN.. Attention à la technique pour significativité Absence de parallélisme entre taux et l'importance des signes cliniques )Risques: rein/SNP/ ischémie aigüe )Rechercher :-un syndrome sec un syndrome lymphoprolifératif une infection virale (HC>..HIV,EB) Purpura vasculaire (M Inf >) inaugural et récidivant (vascularite systémique leucocytoclasique cutanée)

33 Lupus Erythémateux Disséminé
Définition:MAI caractérisée par un important polymorphisme clinique (signes cutanés, rhumatologiques,hémato et néphrologiques) La plus célèbre ,la plus complexe des maladies AI ,de gravité très variable Epidémiologie: la+fréquente après le SGS , 1/ femmes/1 homme ,incidence maxi 15 à 45 ans Pathogénie: hyperactivité immunité humorale et cellulaire (dépôts ou immuns complexes contre des auto-Ag spécifiques d'organes:rein peau...) Facteurs génétiques( C/haplotype A1 B8 DR3 ) environnementaux(UV,rétrovirus),endocriniens(oestro- gènes)‏

34 LS :Quand penser au diagnostic?
Diagnostic initial peut-être difficile mais intérêt d'un diagnostic précoce car pronostic vital en jeu( en cas de manifestations viscérales ) +++ Rechercher un facteur déclenchant : Exposition solaire,grossesse,épisode infectieux traumatisme psychique ou physique ,prise de médicament(CMZ,D-pénicillamine,quinidines, acebutolol,sartans,mynocycline.....)

35 LS:Quand pensez au diagnostic?
Diagnostic initial,le + précoce possible, parfois difficile car polymorphisme+++ Devant signes inauguraux: )cutanés: photosensibilité+++ érythéme en zones photo- exposées, urticaire fixe prolongé )Arthrite ou arthromyalgie d'horaire inflammatoire 3)Pleurésie ou péricardite aigüe )Phénomène de Raynaud Recherchez un fac - teur déclenchant : Exposition solaire, grossesse,épisode infectieux, trauma psychique ou physique,prise de médicament

36 LS:Comment faire le diagnostic
Arguments biologiques:1)1test diagnostic suffit Ac Anti-Nucléaires:si taux > ou =au 1/320 Lupus si taux < ou = au 1/160 ce n'est pas un Lupus Anti-DNA natifs > Anti-Sm Anti-Ro/SS-A et/ou SS-B : )Hypocomplémentémie(CH 50,C3,C4) )VS >>> sans augmentation de la PCR (hypergammaglobulinémie polyclonale Ig G) )Anomalies FNS:anémie hémolytique lymphopénie>leuconeutropénie,thrombopénie ) Anomalie urinaire:protéinurie ,sédiment urinaire actif Diagnostic sur un faisceau d'arguments cliniques et biologiques

37 LS :polymorphisme clinique
1)Manif. cutanées - lupiques spécifiques Lésions de vascularite(indice d'évolutivité du L)‏ 2) Rhumatologiques 3)Rénales )Neuropsy(épilepsie déficits centraux,nerfs crâniens:II,OM...) )Cardiovasculaires: 3 tuniques +coronaire,HTA Raynaud,thrombophlébi- tes/SAPL 6)Respiratoires: pleurésie séro-fibri neuse lymphocytaire -Pneumonie lupique )Hémato: ADPathies anémie inflammatoire> lymphopénie> Anti-coagulant lupique )Digestives/hépatiques vascularite intestinale )Grossesse :risque foeto-maternel )Complications infectieuses :CRP>>> germes opportunistes

38 LS:PIEGES DIAGNOSTIQUES
1-Lupus induits:(minocycline,sartans,quinidine,CBZ,pénicilline signes généraux,articulaires et péricardiques Parfois augmentation isolée des Ac Anti-nucléaires (anti-Sm et anti- DNA natifs)‏ 2-L cutanés et qui le restent 3- Syndrome de SHARP:frontière lupus +PR + Sclérodermie , Anticorps anti-RNP( taux très élevés dans le Sharp)‏ 4-Syndromes de chevauchement avec les autres MAI (thyroïdite,Biermer et GS+++)‏ 5-Lupus et grossesse: risques+++foetaux et maternels surtout si forme inaugurale 6-SAPL :20 à 30% des lupus ,parfois sévère avec thromboses v ou artérielles ,pertes foetales x + Ac anti PL(anti- prothrombinases, anti-cardiolipines) TRT:aspirine si découverte bio(100 mg) ou AVK si complication thrombotique 7- Polyarthrite non érosive parfois déformante(main de Jaccoud)

39 LS:évolution et surveillance
Pronostic : 4 risques atteinte viscérale surtout rénale(surveillance++ risque infectieux(prévention++) athéromatose diffuse (contrôler les autres F de risque cardiovasculaire ) et syndrome APL complications corticothérapies et IS Bien séparer formes bénignes (cutanée et rhumatologique) - formes sévères(atteintes rénales,cérébrales,hémato , vascularite,atteinte cardiaque sévère) nécessité d'une prise en charge multidisciplinaire et surveillance clinique et biologique +++

40 LS: Traitement et prévention
1- Bilan:VS,CRP,NFS,CH50,C3,C4(si<)créatinine bandelette urinaire 2-Mesures préventives: Eviction des facteurs déclenchants(UV,oestrog) Prévention de l'athéromatose et des complications de la corticothérapie Sous Endoxan protection uroépithéliale(Urometixan), et blocage de l'ovulation et cryoconservation des ovules) 3-Les traitements : Formes bénignes: AINS,APS et faibles doses AIS si évolutives :doses moyennes de corticoïdes ,voire Imurel Formes sévères avec risque vital: Affaire de spécialistes,corticothérapie à forte dose ,IS

41 LS:critères de l'ACR(1982)‏
1-Eruption malaire en aile de papillon 2-Eruption de Lupus discoïde 3-Photosensibilité 4-Ulcérations buccales ou naso-pharyngées 5-Polyarthrite non érosive(au moins 2 articulations périphériques)‏ 6-Pleurésie ou péricardite 7-Atteinte rénale 8-Atteinte neuro-psy: (convulsion psychose)‏ 9-Atteinte hématologique Anémie hémolytique régénérative ou leucopénie ou lymphopénie ou thrombopénie 10-Désordres Im :Ac anti-DNA natifg0 11-AAN à 1 taux >>>

42 SCLERODERMIE Points importants : Le diagnostic est clinique(épaississement fibreux de la peau) Il existe une atteinte cutanée et vasculaire La diffusion de l'atteinte cutanée et sa vitesse d'installation ont une valeur pronostique Atteinte vasculaire :Syndrome de RAYNAUD+++ Atteintes à rechercher (les + fréquentes ou + graves) Rein:Attention au rôle déclenchant possible de la corticothérapie /risque de crise rénale!!! Doser Créatinine + recherche protéinurie ) HTAP,péricardite ,myocardite: ECG ,échographie Hypomotilité oesophagienne +incontinence cardiale : gastroscopie

43 SS: Quand y penser? Terrain 2H/1F 44-50 ans
1-Syndrome de RAYNAUD Bilatéral,symétrique,typique(2phases),95%cas peut précéder la maladie de x années 2-Sclérodactylie :infiltration cutanée associant oedème (godet-),induration des tissus puis atrophie cutanée mains,pieds,visage 3-Télangiectasies 4-Calcifications sous cutanées

44 SS diffuses : critères diagnostiques
Critères majeurs Sclérodermie cutanée proximale: modifications sclérodermiques typiques de la peau (tendue, épaissie,indurée, godet-) Touchant la face,le cou,le tronc ou la partie proximale des membres sup ou inf . Critères mineurs Sclérodactylie des doigts ou orteils Cicatrices déprimées d'un doigt ou ulcérations de la pulpe digitale Fibrose pulmonaire des 2 bases Diagnostic: 1critère majeur ou 2 mineurs

45 Sclérodermie de type CREST
Variante de SS mais limitée Calcifications sous cutanées Raynaud (95% )‏ Sclérose oEsophagienne Sclérodactylie (90%)‏ Télangiectasies Anti-corps anti- centromères + 3 items cliniques pour poser le diagnostic - grave mais cas avec HTAP gravissime à dépister

46 Critères Diagnostiques /SSdiffuses
Attention : 2/3 des formes systémiques débutantes n'y répondent pas!!!! Pas de critère biologique,radiologique ou anatomopathologique Pas de capillaroscopie!!

47 SS:Examens complémentaires
1-Biologie: NFS+schizocytes,CPK,créat,EP et IEP(Ig monoclonale?) AAN ,Ac anti-centromères,Ac anti Scl Leur – n'exclut pas le diagnostic Recherche protéinurie/hématurie 2-Capillaroscopie :Mégacapillaires typiques 3-ECG,Echocardio(HTAP?) 4-Scanner thoracique en coupes fines 5-EFR-DLCO 6-Gastroscopie et manométrie oesophagienne si dysphagie

48 SS :SUIVI En l'absence d'évolutivité (cardiopulmonaire )et si bilan paraclinique initial normal: )Suivi clinique à 3 mois et par 6 mois )Bilan annuel: Créatinine sang+urines/24h,protéinurie ECG ,Echo-doppler cardiaque EFR-DLCO

49 Sclérodermie de type CREST
Variante de SS mais limitée Calcifications sous cutanées Raynaud (95% )‏ Sclérose oEsophagienne Sclérodactylie (90%)‏ Télangiectasies Anti-corps anti- centromères + 3 items cliniques pour poser le diagnostic - grave mais cas avec HTAP gravissime à dépister

50 Le Syndrome de Gougerot-Sjögren
Définition :maladie auto-immune caractérisée par 1 atteinte des glandes exocrines,souvent associée à des manifestations articulaires ,pulmonaires, neurologiques et rénales Isolé(primitif) ou Associé (secondaire)à 1 autre pathologie auto-immune Epidémiologie:avec la PR la + fréquente des MAIS souvent méconnu ,9 femmes /1 homme ,quarantaine.. 3/1000 Pathogénie:épithélite auto-immune ,déterminée par des facteurs génétiques et environnementaux (EBV,HTLVI...)

51 GS:Quand penser au diagnostic?
1-Atteintes exocrines -Lacrymale Salivaire Cutanéo-muqueuses Trachéo-bronchiques 2-Signes généraux Asthénie +++ 3-Signes systémiques -syndrome de Raynaud -Arthralgies Arthrites neurologiques(SNP++,S NC) pulmonaires cutanés:Purpura vasc Anti-Ro/SS-A -atteinte rénale(tubulopathie) parotidomégalie Attention !!!asthénie + syndrome polyalgique comparable à la fibromyalgie Pronostic bénin mais -altération qualité de vie Lymphome (Ig monoclonale,cryogl)‏

52 SGS Comment faire le diagnostic?
Critères européens « révisés » (1993) Symptômes oculaires Symptômes buccaux Objectiver le syndrome sec oculaire ( +Test de Schirmer ou Score de rose Bengale) Atteinte des glandes salivaires (scinti ou flux) 5-Histopathologie (biopsie GSAcc) infiltrat nodulaire stade III ou IV classif de Chisholm Auto-anticorps(Anti SS-A ou SS-B ou AAN)‏ Syndrome de Sjögren : certain 4/6 critères avec au – le critère 5 ou le 6 présent

53 GS PIEGES DIAGNOSTIC Syndrome sec lié à une autre pathologie Causes iatrogènes: psychotropes,anticholinergiques 2-Sialadenite lymphocytaire du virus de l'H C Sarcoïdose,amylose,sclérodermie Involution glandulaire liée au vieillissement Triade fatigue,douleurs ,sécheresse /pathologie anxiodépressive Ne pas confondre SGS primitif avec syndrome sec associé ou secondaire à une autre MAI: car prise en charge thérapeutique spécifique (notamment Lupus ou PR)‏

54 SGS TRAITEMENT Essentiellement symtomatique : larmes et gels sans conservateurs substituts salivaires en pulvérisation buccale dérivés de la pilocarpine(Salagen) + dans 30 à 50 % - Sulfarlem et Bisolvon (efficacité non prouvée)‏ Traitements généraux : symtomatiques ,antalgiques,AINS,AIS faibles doses - APS(Plaquénil)/ asthénie,arthralgies,purpura vasculaire ,hypergammaglobulinémie AIS fortes doses, ISuppresseurs si manifestations viscérales Traitement des lymphomes: pas de prévention Espoir :Ac monoclonaux anti-lymphocytes B

55 POLYCHONDRITE ATROPHIANTE PCA
Définition:Inflammation récidivante des cartilages de l'oreille,du nez ,du larynx et de l'arbre trachéo-bronchique Souvent associé à d'autres MAI(S) expliquant le polymorphisme clinique+++ (angéites,lupus,GS,PR,dysthyroïdies,diabète, CBP ,SA......)et le retard du diagnostic+++ Parmi les + rares des MAIS rares :3 à 4 /M° H=F Terrain :H=F ,40 à 50,

56 PCA :Quand y penser? Toujours devant une Chondrite+++ =inflammation des cartilages hyalins 2 phases,inflammatoire puis atrophie irréversible Mais minimisée ou méconnue !!! chondrite pavillon oreille (85%) chondrite nasale (65%)(déformation en selle ) chondrite de l'arbre respiratoire (55%) Larynx:dysphonie ,dyspnée inspiratoire Trachéo-bronches:toux ,dyspnée expiratoire chondrite des cartilages costaux(35 %) Douleurs pariétales

57 PCA :Quand y penser? Signes extra-chondritiques
1-S.Généraux : Fièvre prolongée,anorexie,amaigrissement ,asthénie S. Rhumatologiques: 70 à 85%cas Polyarthalgies +++ oligo<polyarthrite S.Oculaires parfois précoces 60% Sclérite,épisclérite,conjonctivite,uveite S.Cochléo-vestibulaires : 40% Acouphènes ,surdité de perception ou de transmission Vertiges 5-S.Cardio-vasculaires : 20% Valvulopathies,troubles du rythme et ou conduction anévrysmes récidivants(Ao asc),vascularites (artérite inflammatoire Sy « infectieux » qui traine mais Risque infectieux>> dans la PCA S.Dermatologiques: 20 % cas volontiers inauguraux Purpura ,livedo par vascularite ,Aphtes (>MAGIC sy/)

58 PCA:Comment faire le diagnostic Critères de MICHET
Critères majeurs: Chondrite auriculaire 2-Chondrite nasale Chondrite laryngo- trachéobronchique Critères mineurs Inflammation oculaire -Hypoacousie Syndrome vestibulaire Polyarthrite non érosive séronégative Dg:2ma ou1ma+2mi

59 PCA : Biologie ? Syndrome inflammatoire :majeur ou absent
AAN,FR,Complément>,ANCA mais sans valeur diagnostique: mais absents Pas d'anti-corps spécifique Parfois anémie réfractaire arégénérative macrocytaire par dysmyélopoïèse acquise Augmentation du risque de syndromes myéloprolifératifs (H 60 ans )‏ Hyperlymphocytose (parfois/LLC)

60 PCA + Hémopathies malignes
Syndrome MyéloDysplasique : PCA:Paranéoplasique? - Manifestation cutanée volontiers inaugurale - Chez l'homme à partir de 60 ans dans 25%cas la PCA précède de 3 ans +/- un SMD Anémie macrocytaire arégénérative LLC risque PCA >> Biopsie :dermatose neutrophilique ou vascularite leucocytoclasique

61 PCA :évolution Déformation « en selle » Effondrement du pôle supérieur

62 PCA: Evolution Formes bénignes :rares
Formes graves :affection chronique, douloureuse,handicapante auxquels s'ajoutent les effets secondaires des traitement Taux de survie à 5 ans < 70 % Décès par atteintes respiratoires ou vasculaires spécifiques,dysmyélopoïse,infection....

63 PCA: Indications /TRT Formes bénignes : AINS ,colchicine,cortancyl
Formes graves,échec corticothérapie, atteintes respiratoires,artérielles Immunosuppresseurs Chirurgie:bénéfice/risques trachéotomie de sauvetage ,prothèse endotrachéale,remplacement valvulaire, chirurgie vasculaire,plastie nasale Bétabloquant si ectasie aortique

64 PM:quand y penser ? 1-Sd musculaire : simple gêne gestes -fatigabilité à l'effort - déficit bilatéral et symétrique ceintures m.paravertébraux myalgies + à selon la forme spontanées ou à la pression 2-Sd articulaire : polyarthralgies polyarthrite sévère alors destructrice + atteinte pulmonaire « aspect des mains de travailleurs » = Sd des anti - synthétase (anti- JO1)‏

65 PM CRITERES DIAGNOSTIC au moins 4 critéres
1-Faiblesse musculaire proximale 2-Elévation sérique des CPK ou ALDOLASES 3-Myalgies (spontanées ou à la pression )‏ 4-Atteinte myogène à l'EMG 5-Anticorps anti-Jo-1 6-Arthrites non destructrices 7-Fièvre et/ou syndrome inflammatoire 8-Histologie compatible avec myosite

66 (DERMATO)POLYMYOSITE
Points IMPORTANTS: Le diagnostic posé implique de chercher des éléments de gravité(début aigu,AEG++,troubles de la déglutition) Rechercher arguments pour un cancer associé surtout en cas de dermatomyosite CPK :normalité n'exclut pas le diagnostic doser aldolases EMG pour le suivi surtout si CPK normales ou peu > : peut-être normal BIOPSIE musculaire :à discuter si doute D DIFFERENTIEL principal:PPR

67 DERMATOPOLYMYOSITE Aspect en« lorgnette »
Diagnostic idem que pour les Polymyosite + un critère cutané Eruption héliotrope face .. (érythème liliacé des paupières) Signe de Gottron (éruption des doigts en coutures de gant ) Erythème face d' extension des articulations des membres Aspect en« lorgnette »

68 DM/Comment faire le diagnostic
Bilan biologique: VS,CRP,NFS,CPK (sinon aldolases)AAN:Ac anti- synthétase (anti-Jo 1), anti-PM-Scl EMG : utile si CPK normales( et pour le suivi)peut-être normal IRM : essentiel pour le diagnostic et le suivi Biopsie musculaire sauf si s. cutanés si doute diagnostic

69 Diagnostic posé: quel bilan? Traitement
1-Bilan viscéral systématique: EKG/Echocardio Rx thorax ,EFR/DLCO - Scanner thoracique(si radio anormale ou signes respiratoires recherche pneumopathie interstitielle Recherche d'un cancer associé : H: bronchique F :ovaires et sein 2-TRT: Corticoïdes à fortes doses Ig polyvalentes voie v IS (MTX) Anti-TNF(en cours d'évaluation)‏

70 (D)-POLYMYOSITE:suivi
Essentiellement clinique VS,CRP,CPK .La fréquence de la surveillance dépend de l'intensité des anomalies de départ. Le délai de réponse de qq semaines à 2 mois surtout si formes sub-aigues Une faible > des CPK =mauvaise réponse à la corticothérapie Discuter EMG de contrôle à 3 mois surtout si doute sur rémission

71 TRAITEMENTS Corticothérapie
Immuno-suppresseurs Méthotrexate Azathioprine,cyclophosphamide Autres non validés: Ciclosporine, échanges plasmatiques ,perfusions d'Ig à fortes doses , D- pénicillamine Dapsone(disulone) Biothérapies : Un espoir pour demain?

72 Votre diagnostic ??? PSERIMOS ....un paradis de la mer Egée

73 Syndrome de SHARP Connectivite mixte = regroupement de signes de LS,SS,DPM et de PR associé à un auto-Ac particulier anti-RNP(ribonucléoprotéine) =MCTD(Mixte Connectivite Tissue Disease) forme particulière de connectivite inclassable et corticosensible Diagnostic différentiel =connectivite indifférenciée=connectivite inclassable =UCTD (Undifférenciated Connectivite Tissue Disease)‏

74 Syndrome de Sharp:clinique
6-Atteinte digestive :oesophage « sclérodermique » 7-Atteinte neurologique: de type SAPL fréquentes névralgies du trijumeau 8-Atteinte rénale:souvent virage évolutif vers LS 9-Atteinte hématologique : Fréquente polyADP et SMG Leucopénie ,anémie inflammatoire Rare sd des antiphospholipides

75 Syndrome de Sharp :clinique
1-Atteinte cutanée:doigts boudinés et Raynaud typique Atteinte articulaire:non destructrice ,non déformante Atteinte musculaire :myalgies diffuses Atteinte respiratoire : Sd restrictif HTAP( pronostic vital ) Atteinte cardiaque:surtout péricardique

76 Sd de Sharp :E VOLUTION Très variable : de la forme latente à l'atteinte sévère polyviscérale Evolue vers un Lupus ou PR ou Sclérodermie Décès par complications : respiratoires(insuffisance, HTAP) cardiovasculaires (insuff ,AVC) rénale : glomérulonéphrite surinfections

77 Syndrome de Sharp:biologie
Hypocomplémentémie :rare IFI : ANA d'aspect moucheté à taux élevés = Ac anti-RNP Autres auto anticorps: Anti-DNA natif:chevauchement avec LS Anti-Scl70 :chevauchement avec SS Anti-SSA et SSB: avec GS