ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE

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1 ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE
Douleurs de genou ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE

2 Douleurs de genou HORS CONTEXTE TRAUMATIQUE ENTORSE GENOU
LUXATION ROTULE FRACTURES ATTEINTE APPAREIL EXTENSEUR ...

3 Douleurs de genou Lésion méniscale Syndrome douloureux rotulien
Arthrose Chondrocalcinose Arthrite Autres ( tendinites , ostéochondrites , tumeurs… )

4 Lésion méniscale Signes cliniques
Douleur progressive ou brutale ( mvt forcé en torsion , hyperflexion , ) fti ou ext + post Craquements Blocages Doul descente escaliers Difficulté à la position accroupie Épcht articulaire Flessum Palpation des interlignes douloureux

5 TESTING MENISCAL MAC MURRAY GRINDING TEST GENETY CABOT

6 Lésion méniscale Examen clinique pas tjrs complet Radiographie normale
IRM montre la lésion avec une bonne sensibilité et bonne spécificité

7 CAT Si clinique évocatrice
Si le traitement médical prolongé Sans effet ou transitoire et/ou partiel Si patient motivé et demandeur solution rapide / gêne / son travail = accepte le risque d’1 arthroscopie blanche ALORS ARTHROSCOPIE 1° = la bonne solution

8 CAT Si examen clinique douteux Si patient non motivé
L’IRM 1° = la bonne solution : Diagnostic certitude patient en confiance Document médico-légal Permet anticiper une suture méniscale …

9 Lésion méniscale Évolution après arthroscopie =svt favorable
4 à 6 sem pour MI 6 à 8 sem pour ME Certains patients ne se font pas opérer malgré une lésion objectivée à l’IRM car ils vont mieux et même bien avec le temps écoulé Rôle amortisseur , lubrifiant , stabilisateur , améliore congruence = ttt conservateur ++ chez le jeune

10 Syndrome douloureux rotulien
Population rencontrée : Jeunes femmes peu sportives et Notion traumatisme ancien adolescentes + sport à l’école Sportifs + surmenage

11 Syndrome douloureux rotulien
Physiopathologie = défaut d’engagement rotulien au niveau de la trochlée Origine multifactorielle = Rétractions Ligamentaires (aileron ext + Q ) Déséquilibre Musculaire (vaste int , IJ .. ) Anomalies morphologiques ( trochlée dysplasique , rotule basse , haute , pente postérieure tibiale excessive , trochlée saillante …)

12 Syndrome douloureux rotulien
conséquences = Modifications histologique des récepteurs locaux de la douleur notamment au niveau des ailerons et du tissus de Hoffa qui vont pérenniser le syndrôme douloureux . contraintes excessives sur facettes rotuliennes à l’origine de souffrance cartilagineuse ( chondrite , ulcération , usure mais cartilage non innervé !!) et osseuse ( œdème sous chondral )

13 Syndrome douloureux rotulien
Clinique = Doul ant genou Exacerbées en position assise et montée escalier Craquements Pseudo blocages (parfois bruyant = adolescentes + contexte familial défavorable )

14 Syndrome douloureux rotulien
Ex clinique pauvre Genou sec Doul à la mise en contrainte des facettes rotuliennes asymétrie souplesse appareil extenseur

15 Syndrome douloureux rotulien
Bilan radio svt normal Peut montrer : Dyplasie trochlée Rotule de morphologie anormale Tendance à la subluxation externe de rotule pincement interligne Rotule basse …

16 Syndrome douloureux rotulien
IRM = souvent normale ( peut montrer amincissement cartilage ou oedème sous chondral Arthroscanner = montre ulcération et usure cartilagineuse , dysplasie trochlée …mais ex invasif ( iode , risque arthrite … ) Mesure TAGT par scanner = svt nale . Ex préop avt transposition TTA .

17 Syndrome douloureux rotulien
TTT avt tout médical et réeducationnel Bonne explication et compréhension de la pathologie , dédrammatiser la situation chez les adolescentes en présence d’1 ou des parents Éviter surmenage sportif AINS en cures courtes de 10 –15 j Antalgiques à la demande Glaçage local ALD Rééducation à base d’étirements , physiottt et rééquilibrage musculaire

18 Syndrome douloureux rotulien
Résultat parfois ou svt décevant mais il faut tenir bon et résister à la tentation d’une arthroscopie qui sera blanche et inefficace avec des complications propres (type algodystrophie , raideur post op …) qui vont aggraver les choses . Surtout vrai chez les adolescentes qu’il faut rassurer ( une IRM nale peut nous y aider ) pb sport obligatoire à l’école = arrêts prolongés et n’autoriser que sports indolores Proscrire genouillères qui pérennisent doul et enraidissement

19 Syndrome douloureux rotulien
TTT chirurgical = Arthroscopie = indic si épcht articulaire (signe souffrance ) , si ulcération cartilagineuse pouvant être régularisée ou greffée , plica supéro-int hypertrophique ( vue ++ sur clichés arthro-scanner) … effet bénéfique non garanti , lié à l’arthroscopie mais aussi au repos et à la rééducation . Section aileron ext sous arthro = éfficacité limitée et risque ++ hémarthrose post op

20 Syndrome douloureux rotulien
Transposition – avancement TTA = la meilleure solution après 30 ans mais indication à porter au cas par cas Perte performances sportives Risque arthrogène à long terme au niveau fémoro-patellaire int pouvant nécessiter une détransposition Mesure TAGT préop préférable pour éviter de passer la position 0

21 Syndrome douloureux rotulien
Rotules sentinelles : Il ne faut pas pour autant oublier que la rotule est le reflet du fonctionnement du genou Toute pathologie fémoro-tibiale peut donner un syndrome douloureux rotulien Meilleur exple = rupture LCP qui modifie la physiologie fémoro-patellaire Le TTT du SDR = TTT cause initiale Intérêt IRM et/ou arthro-scanner +++

22 Arthrose Doul mécaniques Epchts , craquements Raideur
Bilan radio fait le diagnostic ( cliché en charge + schuss ) IRM si nécessaire Arthroscopie lavage + résection partielle ménisques pathologiques = efficace au début de la maladie

23 Arthrose Ttt médical et chondroprotecteur Injections ac hyaluronique
Ostéotomies de valgisation ( + rare varisation ) PUC PTG

24 Tendinites ischio-jambiers , tendon rotulien , quadriceps , fascia lata … Doul localisée retrouvée à la palpation Surmenage sportif Indic IRM pour faire le diagnostic + Ttt médical et local , repos sportif Kiné = physiottt , massages et étirements Infiltrations Rarement = peignage chirurgical

25 Chondrocalcinose Genou gonflé Doul inflammatoire , diffuse
bilan bio perturbé bilan radio = donne svt le diagnostic Ttt AINS ++ ponction –évacuation Arthroscopie lavage = effet bénéfique ++ à réitérer si nécessaire

26 Arthrite Inflammatoire : Infectieuse : Genou inflammatoire
Fièvre Genou inflammatoire Porte entrée Biologie perturbée , CRP élevée , sérologie lyme Pct + culture + ATB selon antibiogramme Au besoin = arthroscopie lavage + synovectomie Si nécessaire à ciel ouvert Inflammatoire : Genou inflammatoire Atteinte poly-articulaire Mie rhumatismale connue ou à bilanter Bilan et prise en charge rhumatologique

27 causes rares Ostéochondrite = sujet jeune , activité sportive ++, doul , pseudoblocage , rx évocatrice , bilan IRM et arthroscanner , ttt médical + repos sportif , qq fois repositionnement fragment libre ou greffe Tumeur bénigne ( hygroma , kyste …) Ostéonécrose Fracture fatigue Tumeur maligne Ostéochondromatose Autres …

28 Conclusion Les étiologies des douleurs de genou sont multiples
La clinique est parfois trompeuse Il faut toujours éliminer une possible arthrite septique

29 Conclusion Si clinique évocatrice et patient motivé = on peut poser une indication opératoire dans de bonne conditions ( demain sûrement pas ) Si doute = IRM indispensable pour conduire au mieux la prise en charge thérapeutique Intérêt médico-légal +++ Délais IRM actuellement réduits Demande IRM faite pour Lunéville

30 Dr VAUGE Clinique Jeanne d’arc
MERCI Dr VAUGE Clinique Jeanne d’arc