Les anticorps monoclonaux et protéines de fusion thérapeutiques

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1 Les anticorps monoclonaux et protéines de fusion thérapeutiques
Pr Renato MONTEIRO Service d’Immunologie Hôpital Bichat

2 G. Köhler (1946-1995) et C. Milstein (1927-2002)
Travaux sur les myélomes Protéine de Bence Jones Publication en 1975 Les hybridomes Prix Nobel de médecine en 1984 avec N.K. Jernes "for theories concerning the specificity in development and control of the immune system and the discovery of the principle for production of monoclonal antibodies"

3 Définition Anticorps monoclonal Avantage
Population homogène d ’anticorps issus d ’un « seul et unique » clone de cellules B Avantage Spécificité Affinité Production massive et constante

4 Différence entre sérum polyclonal et anticorps monoclonal

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7 Voie de synthèse des bases puriques et pyrimidiques
Hypoxanthine Orotic acid Orotidine MP Uridine MP Cytidine MP Cytidine DP UPD CTP dCTP UTP dUMP PRPP Inosine-5 P Guanosine MP Adénosine MP Guanine AICR FICR GDP ADP GTP dGTP ATP dATP RNA DNA dTTP dTDP TK HGPRT DHFR Aminoptérine Aminoptérine

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9 Les hybridomes

10 la méthode de cribblage
Synopsis Primo immunisation 2 semaines Rappel 1 - 3 mois Saignée Tests 10 jours Développer et tester la méthode de cribblage

11 Clonage en cellule unique Cribblage et expansion
La production Dernier rappel 3 jours Fusion 1 semaine Cribblage Expandre et congeler Clonage en cellule unique Cribblage et expansion des clones positifs

12 Production des anticorps monoclonaux
L'immunisation Les sources d'antigènes degré de pureté:élimination des contaminants haptènes, protéines porteuses L'immunisation de l'animal dose et forme de l ’antigène adjuvants voie et nombre d ’injection

13 Dose antigène Immunogen Antigen
Quantity of immunogen per injection & per mouse Protein lyophilized protein µg in solution included in polyacrylamide gel slices µg Hapten Peptide Nucleotide Carbohydrate and related compounds Chemicals (natural and synthetic compounds)

14 Adjuvants Augmentation de l ’intensité de la réponse immunitaire
Accroissement de l ’effet mémoire Stimulants non spécifiques de la réponse immunitaire 3 composantes principales: huile minérale/eau : protection de l ’antigène, transport de l ’antigène particules : agrégation de l ’antigène, dépôt antigénique parois de bactéries : réaction inflammatoire

15 Les animaux

16 Nombre d’injections Lapin : 120 à 200 µg Poulet : 40 à 80 µg
Exemple : Immunisation d’une souris pour la fusion des lymphocytes des ganglions day 7 15 21 28 35 Fusion injection 1st 2nd 3rd 5th 4th sera pre-immune 6th Lapin : 120 à 200 µg Poulet : 40 à 80 µg Souris : 8 à 200 µg

17 Exemple de calendrier de production
General Procedure Step Time (month) 1 2 3 4 5 6 Develop and test screening method Immunisation Fusion, selection and screening Cloning and isotyping Delivery of clones

18 Technique d'hybridation cellulaire ou hybridome
Les partenaires de fusion cellules B extraites d ’organes lymphoïdes secondaires (rate, ganglions) cellules myélomateuses : cellules MOPC de souris Balb/c HGPRT- Méthode de fusion Chimique Physique Sélection, clonage Expansion

19 Lignées cellulaires (myélomes)

20 Technique d'hybridation cellulaire ou hybridome (2)
Fusion chimique: Poly Ethylène Glycol (PEG) fusion des membranes cytoplasmiques rendement de fusion de l ’ordre du % (1/10-5 cellules) DMSO renforce la viabilité cellulaire utilisation de facteurs de « rencontre » Fusion physique : Electrofusion Ouverture de pores dans la cellule par des pulses électriques technique onéreuse moins destructrice

21 Technique d'hybridation cellulaire ou hybridome (3)
Sélection sur milieu sélectif HAT Hypoxanthine Aminopterine Thymidine facteurs de croissance : IL6 b mercaptoethanol sérum de veau fœtal fibroblastes sous atmosphère CO2 seuls les hybridomes se développent 1 x 105 cellules/ml

22 Méthodes de criblage ou screening
Reproductible Fiable Rapide Bon marché Automatisable Versatile

23 Méthodes de criblage ou screening
Immuno précipitation Ouchterlony, Mancini Réactions d ’agglutination Hématies Particules de latex Radio immunologie (RIA) radio isotope Immuno enzymologie (EIA) enzyme (ELISA) Compteur de cellules (Cell sorter) Western Blot

24 Immuno Analyse Enzymatique
2 techniques Compétition Sandwich : la plus utilisée pour ce propos « l ’antigène » est pris en sandwich entre deux anticorps: l ’anticorps de capture immobilisé en excès sur la plaque solide le conjugué enzymatique Utilisé pour le dosage d ’antigènes multivalents Poids moléculaire élevé de l ’antigène étapes de séparations nécessaires

25 ELISA sandwich 1ère étape d ’incubation immunologique Elimination des
antigènes non retenus Anticorps de capture immobilisés Antigènes à doser 1ère étape d ’incubation immunologique

26 ELISA sandwich 2ème étape d ’incubation immunologique
Conjugué immuno-enzymatique 2ème étape d ’incubation immunologique

27 ELISA sandwich S P Produit coloré S P

28 Enzymes et substrats ELISA Phosphatase alcaline
P-nitrophényl Phosphate ELISA Phosphatase alcaline 5-bromo-4-chloro-3-indolyl phosphate nitro blue tetrazolium Blotting Histologie Naphtol AS-TR phosphate Fast red RC Blotting Histologie

29 Peroxidase 2,2 ’-azino-bis (3-ethylbenz thiazoline-6-sulfonic acid)
ELISA O-phenylenediamine ELISA 3,3 ’-5,5 ’ teramethylbenzidine base or dihydrochloride (TMB) ELISA Peroxidase 3,3 ’-diaminobenzidine Blotting Histologie 3-amino-9-ethylcarbazole (AEC) Blotting Histologie 4-chloro-1-naphtol (4ClN) Blotting Histologie

30 Sélection du clone producteur
Sélection d ’une seule cellules et mise en culture. Clonage dans l’Agar, dans l’Agarose Clonage sur méthyle cellulose par dilution limite par micromanipulation par trieur de cellules

31 Technique d'hybridation cellulaire ou hybridome
Clonage dans l’Agar, dans l’Agarose on visualise directement les colonies cellulaires dans l ’agar, que l ’on remet en culture après dilution. Clonage par dilution limite la plus utilisée dans les laboratoires. Réalisée directement dans une plaque de microtitration peu onéreuse longue, fastidieuse, laborieuse.

32 Production des anticorps monoclonaux en grande quantité
Production en en batch flacons, ou plaques de cultures cellulaires 40 à 100ml rendement de de l ’ordre du µg/ml production relativement pure contaminant par les substituts de sérum Techniques de microencapsulation flacons rendement de de l ’ordre de 0,1g/ml exemple du procédé de la société DAMON corporation

33 Production en micro particules
Capture des hydridomes dans des billes d ’alginate pas de contamination purification simplifiée

34 Production en micro particules (2)
100 mg à 1g/ml Production industrielle possible

35 Production en ascites Injection des hybridomes dans le péritoine de souris Développement d ’une tumeur : ascite Prélèvement des anticorps par ponction de liquide d ’ascite Purification du liquide d ’ascite nécessaire Rendement élevé 20 g/l C’est la souris qui régule les conditions de culture !

36 Production par les bio réacteurs
Basé sur la technologie des fibres creuses. Diminution des coûts, du temps. Augmentation de la production 3 à 5 g/l, de la pureté Éthiquement acceptable Pas ou peu de contaminant (6 x moins)

37 Réacteur à fibres creuses : principe
Capillaire qui forme des fibres avec un seuil de dialyse bien calibré. Circulation du milieu nutritif les cellules se développent dans le milieu extra capillaire Seuls les nutriments peuvent passer d ’un milieu à l ’autre.

38 Réacteur à fibres creuses
Nutriments Cellules Métabolites Anticorps Oxygène

39 Tec No Mouse 200 mg à qq g/mois

40 Biovest Primer HF Production de petite quantité d’anticorps XCell
De 60 à 200 g/mois

41 Cellex Biosciences Maximizer production de l’ordre de 5 g/mois

42 Production in vitro Avantages Inconvénients
Pas d’utilisation d ’animal Production de grandes quantité d’anticorps Pas de contraintes légales à l’utilisation d’animaux Pas de personnel d’animalerie Pas de contaminant Inconvénients Tous les hybridomes ne prolifèrent pas en réacteur Nécessite l’utilisation de sérum de veau fœtal Problèmes lorsque les glycosylations sont nécessaires Productions moins concentrées. Contamination par les hybridomes morts Mab de plus faible affinité Plus chère pour de petites production

43 Production in vivo Avantages Inconvénients Concentration élevée en Mab
Pas d’intermédiaire industriels Inconvénients Utilisation de l’animal Présence de protéines murines Contaminants Stress de la souris

44 Purification des liquides contenant les anticorps.
Préparation de l’échantillon Purification principale Chromatographie d’affinité Affinité immunologiques spécifique du Fc. spécifique de l’antigène. Chromatographie échangeuses d’ions Chromatographie échangeuse d’anion. L’échange de cation Hydroxylapatite Ligand Impuretés Analyte

45 Chromatographie d’affinité
Fixation Elution

46 Chromatographie d’affinité
Elution par déplacement avec l’antigène libre Elution par déplacement avec un analogue

47 Critères de qualité Spécificité L'affinité
Reconnaissance d ’un seul motif épitopique Réactions croisées, non-spécifiques. Maintient de l ’activité après modification chimique L'affinité Élevée Constante et contrôlée Avantages de ce type de production Constante reproductible Utilisation de la souris

48 Limites de ce type de production
La souris ne reconnaît pas tous les motifs antigéniques Répertoire immunologique limité Manifestations secondaires Inflammation Nécrose tissulaire … Difficulté pour obtenir des anticorps monoclonaux humains Immortalisation des cellules B humaines très difficile Volet éthique de la manipulation de cellules humaines Qualité des plasmocytes humains très variable 109 cellules B par immunisation

49 Les anticorps recombinants
Anticorps coliclonaux

50 Les moyens actuels Immunologie fondamentale
Connaissance du génome des immunoglobulines Génie génétique, clonage, systèmes d ’expression E.coli sécrétion périplasmique Levure Pichia pastoris Cellules d’insectes Création de banques de données de gènes d’immunoglobulines Phage display Library Développement de techniques d’indentification performantes Industries pharmaceutiques et sociétés biotechnologies Sanofi Aventis, Genovac, FDA, AFFSAPS

51 Production des anticorps monoclonaux.
Nouvelles technologies dans la production d'anticorps monoclonaux Système d’anticorps à partir de phage recombinant exemple du kit Pharmacia (Voir cours sur les anticorps recombinants)

52 Principe d’obtention d’une « Phage Display Library »

53 Méthode Extraction de l’ARNm d’un plasmocyte ou d’une cellule B : matrice Hybridomes pour des anticorps murins Cellules de la rate chez des souris immunisées Cellules du sang, Tissus lymphoïdes humains Obtention du cDNA par action de la transcriptase reverse Amplification du cDNA par Polymerase Chain Reaction (PCR) Sélection des gènes codant pour les chaines lourdes et légères. Construction d’un plasmide avec les deux gènes Intégration dans un phage pour expression Sélection du bactériophage pour introduction dans le système d’expression Mise en culture Extraction des anticorps sécrétés

54 Obtention par électroporation

55 Gènes des immunoglobulines

56 Avantages Fragment de liaison minimal Augmentation de la valence
taille variable et adaptable, minimise la clearance Facilite la pénétration dans les cellules tumorales Taux de dissémination plus rapide Augmentation de la valence valence supérieure à 2 Liaison à deux antigène différents Augmentation de l’avidité vitesse de réaction augmentée Flexibilité augmentée facilitation de la liaison avec l ’antigène

57 Nouvelles molécules Monovalents Multivalents, Multispécifiques
Fragments Fv (30 kDa) Multivalents, Multispécifiques ScFv (60 kDa) diabodies (60 kDa) triabodies (90 kDa) tétrabodies

58 Synopsis H Cellule B L cDNA ARNm Sélection Infection Expression
Transcriptase reverse PCR Extraction H Cellule B L cDNA ARNm clonage Sélection Infection Expression Bactériophage Plasmide Sécrétion

59 Sélection du phage Immobilisation de l’antigène sur colonne
Fixation de ou des anticorps spécifique parmi la banque Élution par le système CysDisplay™ Élution par agent réducteur Réduction chimique Indépendance de l’affinité Spécificité de la sélection Test du phage élué par ELISA

60 Structures des anticorps

61 Anticorps humanisés Heavy chain CDR 1 = Light blue CDR 2 = Cerise CDR 3 = Yellow Light Chain CDR 1 = Red CDR 2 = Green CDR 3 = Blue

62 Définition Parties variables d’origine murine (5 à 10 % de la structure) Parties constantes d’origine humaine Spécificité et affinité murine Immunogénicité humaine

63 Production d’anticorps humanisés
Immunisation in vitro immunisation des cellules immunocompétentes directement in vitro L'électrofusion augmentation des rendements de fusion Fusion dirigée Utilisation d ’agent de couplage chimiques : avidine/biotine, ac/ag.

64 Production d’anticorps humanisés
Vecteurs rétroviraux Immortalisation de la cellule par des virus Milieux conditionnés Augmentation de l ’efficacité de culture des cellules Recombinaison génétique Aeres Biomédical : ABC-48, anticorps humanisé dirigé contre les plaquettes activées Prévention des thromboses ABC-120, anticorps humanisé anti malaria, inhibition de l’invasion des parasites du globule rouge Prophylaxie et traitement

65 Applications Immunologie fondamentale Thérapie
Etude des lignées cellulaires Etude des marqueurs des cellules non lymphocytaire Etudes des cellules pathologiques Protéomique Drug discovery Thérapie Traitement de cancer (cancer du sein) Traitement des rejets de greffes Anticorps catalytiques : enzymothérapie Vaccin ?

66 Applications Fusion avec de nombreux ligands
Radioisotopes Imagerie médicale (RAIT) Enzymes Thérapie Toxines Destruction de cellules (Immuntoxines) Virus Thérapie génique Lipides Libération de médicaments Biocapteurs Détection en temps réel Diagnostic Chromatographie Phénotypage Cytométrie en flux Imagerie médicale Ligands pour la chromatographie

67 Terminologies des mAbs:
Anticorps monoclonaux: mAbs - omab: Ac murin - ximab: Ac chimérique - zumab: Ac humanisé - (m) umab: Ac humain - tu-: cible= tumeur - ci-: cible=cardio-vasculaire

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69 Répartition par pathologie

70 Anticorps thérapeutiques : anti-cancer
Utiliser le système immunitaire pour détruire des tumeurs Antigènes tumoraux trop peu immunogènes Anticorps agents thérapeutiques L’anticorps doit atteindre les cellules tumorales dans tout l’organisme Problème des tumeurs volumineuses Problème des antigènes circulants L’hôte ne doit pas développer d’anticorps contre l’anticorps thérapeutique Anticorps humanisés : très faible immunogénicité Demie-vie et activité longue Meilleure mobilisation du système immunitaire de l’hôte (cytotoxicité cellulaire, médiée par le complément)

71 Aspects industriels défavorisant
Faible marché Très grande variabilité des cancers Investissement très important pour la recherche clinique Plusieurs anticorps pour une même pathologie Besoin de grandes quantité de réactifs Propriété intellectuelle

72 Thérapie passive Un immun sérum pour protéger l’individu de l’infection Un anticorps monoclonal Plus efficace Reproductible Absence de contaminants Exemple : Mab anti cytomégalovirus (agent pathogène responsable de pneumonie) Mab anti synticial virus (responsable de maladie chez les jeunes enfants) Mab anti rhésus

73 Transplantation de moelle osseuse
OKT3 Mab anti cellule T CAMPATH-1M (IgM de rat) Élimination des cellules T du donneur et du receveur Éviter les phénomènes de destruction cellulaire de l’hôte.

74 Rituximab IDEC-C2B8 Cellule B Anticorps anti CD 20
Régions variables murines Régions constantes humaines Spécifique des cellules B, par intermédiaire du CD 20 Activité importante dans les lymphomes B folliculaires Activation de l’ADCC et CDC* Toxicité faible Simplicité d’administration patients traités Très prometteur Cellule B CD 20 *Complément Dépendant Cytotoxicité

75 Leucémie et lymphome CAMPATH-1G (IgG2a rat) CAMPATH-1H (IgG1 humanisé)
Destruction des lymphocytes après injection intraveineuse CAMPATH-1H (IgG1 humanisé) Anti CD3/CD19 bispécifique Activation des cellules T et ciblage des cellules B

76 Mode d’action Rituximab

77 Autres Acm thérapeutiques
Centocor Reopro anticorps antithrombotique, inhibition de la formation de caillots Remicad, traitement de la maladie de Crohn, maladie gastro intestinale. Genentech, Herceptin, anticorps humanisé utilisé dans le traitement des métastases dans le cancer du sein. Anticorps humanisé anti IgE, utilisé dans le traitement de certaines allergies. Proteins Design Labs Production par des cellules végétales

78 Herceptin, Anticorps humanisé IgG1 (human/mouse) mode d’action proposé HER2 récepteur membranaire de facteur de croissance

79 Maladies auto-immunes
Diabète Arthrite rhumatoïde Sclérose en plaque

80 Arthrite rhumatoïde Anti CD25 Anti CD4 Anti CD18 Ig récepteur au TNF
Spécifique des cellules T activées Anti CD4 Blocage des cellules T helper Anti CD18 Inhibition de la migration des leucocytes du sang vers les zones d’inflammation Ig récepteur au TNF Chimère :récepteur membranaire du TNF associé à un Fc d’IgG1 Blocage du TNF dans les phénomènes d’inflammation

81 Nouveautés thérapeutiques des Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin (MICI)
Comment prescrire un anti-TNF dans les MICI ? Quel anti-TNF choisir en 2006 dans la maladie de Crohn Quel est le rapport bénéfice/risques pour les anti-TNF dans les MICI ?

82 L’infliximab (Rémicade®) et la révolution des biothérapies…
< 1999 5-ASA, corticoïdes, azathioprine, méthotrexate

83 L’infliximab (Rémicade®) et la révolution des biothérapies…
< 1999 5-ASA, corticoïdes, azathioprine, méthotrexate Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire : traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis perfusions à la demande 1999 Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire : traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis traitement d’entretien (perfusions toutes les 8 semaines) 2003 2006 Rectocolite Hémorragique (RCH) active, modérée à sévère réfractaire (AMM européenne du 28 février 2006)

84 L’infliximab (Rémicade®) et la révolution des biothérapies…
< 1999 5-ASA, corticoïdes, azathioprine, méthotrexate Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire : traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis perfusions à la demande 1999 Maladie de Crohn active sévère réfractaire et fistulisée réfractaire : traitement d’induction (S0, 2 et 6) puis traitement d’entretien (perfusions toutes les 8 semaines) 2003 2006 Rectocolite Hémorragique (RCH) active, modérée à sévère réfractaire (AMM européenne du 28 février 2006) Autres anti-TNF : adalimumab, certolizumab (Natalizumab, visilizumab…) ?

85 Anti-TNF Autres biothérapies Infliximab Adalimumab Certolizumab
Natalizumab Visilizumab RCH Crohn

86 Anti-TNF Infliximab Adalimumab Certolizumab RCH Crohn

87 3 anti-TNF sont efficaces dans la maladie de Crohn
Ac monoclonal chimérique Infliximab mAb Ac monoclonal humain Adalimumab mAb Fragment Fab’ humanisé VL VH PEG Ck CH1 PEG Fc IgG1 Certolizumab (CDP870) Fab’ Rémicade® Isotype IgG1 75% humain Humira® Isotype IgG1 100% humain Cimzia® Isotype IgG4 95% humain

88 Caractéristiques des anti-TNF
Modes d’action Mode d’administration Demi-vie (jours) Intervalle entre les injections (semaines) Neutralisation du TNF Apoptose Autres* Infliximab + CD40/ CD40L *, ADCC, CDC ** i.v. 8- 9.5 8 Adalimumab ADCC, sc 12-14 2 Certolizumab No (?) No 14 4 * Blocage de la voie CD40/CD40L impliquée dans l’inflammation et l’immunité innée ** Antibody dependent cell mediated cytotoxicity (ADCC) and complement dependent cytotoxicity (CDC)

89 Anti-TNF et maladie de Crohn: 11 larges essais randomisés contrôlés !
Nom de l’essai Référence But principal Infliximab Targan et al. NEJM 1997 Induction (MC luminale) Rutgeerts et al. Gastroenterology 1999 Maintien (MC luminale) ACCENT I Hanauer et al. Lancet 2002 Present et al. NEJM 1999 Induction (MC fistulisante) ACCENT II Sands et al. NEJM 2004 Maintien (MC fistulisante) Adalimumab CLASSIC I Gastroenterology 2006 Induction CLASSIC II Sandborn et al. UEGW 2005 Maintien CHARM Colombel et al. DDW 2006 Certolizumab Schreiber et al. Gastroenterology 2005 Precise 1 Sandborn et al. DDW 2006 Induction et maintien Precise 2

90 Nouveautés dans la maladie de Crohn: Adalimumab et certolizumab
Nom de l’essai Référence But principal Infliximab Targan et al. NEJM 1997 Induction (MC luminale) Rutgeerts et al. Gastroenterology 1999 Maintien (MC luminale) ACCENT I Hanauer et al. Lancet 2002 Present et al. NEJM 1999 Induction (MC fistulisante) ACCENT II Sands et al. NEJM 2004 Maintien (MC fistulisante) Adalimumab CLASSIC I Gastroenterology 2006 Induction CLASSIC II Sandborn et al. UEGW 2005 Maintien CHARM Colombel et al. DDW 2006 Certolizumab Schreiber et al. Gastroenterology 2005 Precise 1 Sandborn et al. DDW 2006 Induction et maintien Precise 2

91 Quels objectifs thérapeutiques dans les MICI ?
Mise en rémission de la maladie (induction) Maintien de la rémission Sevrage en corticoïdes Cicatrisation muqueuse endoscopique Amélioration de la qualité de vie Réduction du recours à la chirurgie et du taux d’hospitalisations Rapport bénéfices > risques

92 Peut-on comparer ces 3 anti-TNF dans la maladie de Crohn ?
Induction (mise en rémission) Essai randomisé contre placebo Objectif :4 ou 12 semaines Randomisation 1:1:1:1 (3 doses pour l’anti-TNF) Réponse ( 70 ou 100 points du CDAI) Rémission (CDAI < 150) Maintien de la rémission Essai ouvert puis randomisation des répondeurs contre placebo Objectif:6 ou 12 mois Réponse ( 70 ou 100 points du CDAI) Rémission (CDAI < 150) Targan, CLASSIC I, Schreiber ACCENT I, CHARM, PRECISE 2

93 Mise en rémission à 1 mois avec les anti-TNF
Placebo 100 90 400 mg p=0.019 5 mg/kg p<0.001 160/80 mg p=0.05 100 mg p=0.014 200 mg p=0.0031 80 70 60 48 Patients en Rémission (%) 50 40 36 30 25 25 23 24 21 22 18 20 12 5 mg/ kg 10 mg/ kg 20 mg/ kg 8 100 mg 200 mg 400 mg 40/ 20 mg 80/ 40 mg 160/ 80 mg 10 4 N=25 N=27 N=28 N=28 N=73 N=74 N=72 N=72 N=74 N=72 N=70 N=74 Infliximab Certolizumab Adalimumab Targan et al. N Engl J Med 1997 Hanauer et al. Gastroenterology 2006 (CLASSIC I) Schreiber et al. Gastroenterology 2005

94 Mise en rémission à 1 mois avec les anti-TNF
Placebo 100 90 400 mg p=0.019 5 mg/kg p<0.001 160/80 mg p=0.05 100 mg p=0.014 200 mg p=0.0031 80 70 60 48 Patients en Rémission (%) 50 18-35% 40 36 30 25 25 23 24 21 22 18 20 12 5 mg/ kg 10 mg/ kg 20 mg/ kg 8 100 mg 200 mg 400 mg 40/ 20 mg 80/ 40 mg 160/ 80 mg 10 4 N=25 N=27 N=28 N=28 N=73 N=74 N=72 N=72 N=74 N=72 N=70 N=74 Infliximab Certolizumab Adalimumab Targan et al. N Engl J Med 1997 Hanauer et al. Gastroenterology 2006 (CLASSIC I) Schreiber et al. Gastroenterology 2005

95 Cicatrisation endoscopique à S8, S30 et S54
ACT 1 Cicatrisation endoscopique à S8, S30 et S54 100 Placebo Infliximab 5 mg/kg (n=121) 80 Infliximab 10 mg/kg (n=122) 62* 59* 60 50* 49* % Patients 47* 46* 40 20 S 8 S 30 S 54 * P < vs placebo

96 Amélioration de la qualité de vie :
ACT 1 Amélioration de la qualité de vie : Evolution du score IBDQ jusqu’à la semaine 54 *P < 0.001 50 45 Placebo 40 36* Combined Infliximab 35 Modification médiane vs valeur à l’inclusion 30 27* 23* 25 20 16 15 10 5 S 8 S 30 S 54

97 Réduction du nombre d’hospitalisations
ACT 1 & 2 Réduction du nombre d’hospitalisations

98 Rapport bénéfices/risques des anti-TNF dans les MICI
En dehors du risque infectieux (3-4 % d’infections sévères) et du risque de tuberculose qui est à présent bien « maîtrisé », le risque de lymphomes doit faire l’objet d’une attention particulière: 6 cas de lymphome T hépato-splénique chez des jeunes patients avec une maladie de Crohn (âge:12-31 ans); tous recevaient également un traitement par azathioprine ou 6-mercaptopurine Pronostic effroyable: 5/6 décès 120 cas reportés dans la littérature mais aucun cas chez les sujets avec PR, SPA, psoriasis, RCH Centocor on file.