Radio-séméiologie uro-génitale

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1 Radio-séméiologie uro-génitale
Produits de contraste (PC) E. Schouman-Claeys, décembre 2010

2 Plan Catégories de produits de contraste Eléments de risque
Règles communes, Jeûne et extravasation Produits de contraste iodés (PCI) : fréquence et sévérité des réactions Réactions : types, facteurs de risque patient, et contre-indications Hypersensibilité, Insuffisance rénale, Manifestations cardiovasculaires, Thyroïde, Extravasation En pratique Produits de contraste gadolinés

3 1 - Produits de contraste utilisés
Classification RX (scanner) : Produits de Contraste Iodés (PCI) Classification / osmolalité et à l’ionicité IRM : essentiellement des chélats de gadolinium Classification / structure du chélat ; lien avec la stabilité Linéaire Linéaire substitué Macrocyclique ioniques Non-ioniques PHO (haute osmolalité) mOsm /Kg + (ancien) PBO (basse osmolalité) : mOsm / Kg + +++ PIO (iso-osmolalité) : 300 mOsm / Kg

4 1 - Produits de contraste utilisés
Effets en imagerie RX (scanner) : Produits de Contraste Iodés (PCI) rehaussement // quantité de produit IRM : essentiellement des chélats de gadolinium rehaussement étudié sur l’imagerie T1 non // quantité (augmentation du rehaussement, puis chute à concentration élevée)

5 2 - Eléments de risque Le produit de contraste Le patient
molécule : structure, osmolalité, ionicité, viscosité, stabilité dose Le patient risque  allergique risque rénal risque cardio-vasculaire La voie d’administration : intra-artériel > intraveineux > intracavitaire Le geste

6 3 - Bonnes pratiques basiques
Pertinence de l’indication (de l’examen, et de l’injection) « la radio, ça se justifie », « l’injection, ça se justifie » Regrouper les examens avec injection ; intervalle entre deux injections Rechercher les facteurs de risque / contre-indications Choisir un produit (type, dose, voie d’administration) adapté à l’examen, au patient (poids et facteurs de risque) Informer et s’assurer d’un consentement risques encourus risques inhérents à un refus d’examen déroulement de l’examen Identifier les éventuelles réactions et savoir les prendre en charge

7 3 – Et le jeûne ? Non recommandé Pratique à abandonner

8 3 - Extravasation 0,03% - 1,3% en pratique 1 à 2 / 1000 patients
Facteurs de risque : veine fragile périphérique (main) injecteur PHO Examen clinique immédiat + Contrôles séquelles rarissimes Traitement Aspiration Glace Surélévation

9 produits de contraste iodes (PCI)
4 - UTILISATION DES PC produits de contraste iodes (PCI)

10 4a - PCI par voie veineuse Réactions : fréquence et sévérité
Incidents réactions minimes (1/100) ne nécessitant pas de traitement réactions modérées (1/1000) résolution rapide des symptômes, traitement ambulatoire (et/ou surveillance attentive) Accidents réactions graves (1/ des milliers à dizaine de milliers) pronostic vital en jeu décès (< 1/ )

11 4b - Catégories de réactions aux PCI
Hypersensibilité +++ Charge osmotique volume d’eau déplacé pour 120 cc à 300 mg Iode/ml non-ionique 700 mOsm/kg 160 cc (x1,3) ionique 1500 mOsm/kg 480 cc (x4) Manifestation : OAP Effets propres Rein : insuffisance rénale +++ Cœur : troubles du rythme (injection IA) Coagulation : effet anticoagulant (IA) Thyroïde

12 Réactions d’hypersensibilité
Parfois sévères, pas d'effet dose Réaction immédiates (dans les 30 mn) Allergie (anaphylaxie dans les formes graves) (IgE) Histaminolibération non spécifique Réactions cutanées retardée : 24-48h (lymphocytes T) ! S’observe avec tout type de PC (iodés et gadolinés)

13 Facteurs de risque d’hypersensibilité
Réaction allergique antécédents de réaction après injection de PDC ++ Histamino-libération non-spécifique asthme terrain atopique avéré (oedème de Quincke, eczéma…)

14 Hypersensibilité immédiate : manifestations
Classification de Ring et Messmer Grades Symptômes I Signes cutanéo-muqueux: érythème, urticaire, avec ou sans angioedème II Atteinte multiviscérale modérée: signes cutanéo-muqueux  hypotension artérielle  tachycardie  toux, dyspnée  signes digestifs III Atteinte mono ou multiviscérale sévère: collapsus cardio-vasculaire, tachycardie ou bradycardie  troubles du rythme cardiaque  bronchospasme  signes digestifs. Les signes cutanéo-muqueux peuvent être absents ou n’apparaître qu’au moment de la restauration hémodynamique IV Arrêt cardiaque Anaphylaxie = réaction allergique grave Réactions non recensées : goût désagréable, chaleur passagère

15 Allergie Angioedème Erythème Urticaire Produits de contraste iodés
Produits de contraste IRM Angioedème Erythème Urticaire

16 Si allergie Agent responsable de la réaction allergique :
la molécule de produit de contraste mais pas l’iode. La notion “ d’allergie à l’iode ” n’existe pas. Le patient allergique à un produit peut l’être à d’autres de la même «famille» ! Réactions croisées possibles.

17 Insuffisance rénale Produits de contraste iodés (scanner, angiographie) 3ème cause d’IR acquise pendant l’hospitalisation Diagnostic souvent retardé Exceptionnellement diurèse définitive

18 Insuffisance rénale post-PDC : Facteurs de risque
Deshydratation +++ Insuffisance rénale pré-existante DFG (MDRD) < 45ml/mn pour une injection intra-veineuse < 60ml/mn pour une injection intra-veineuse Hypoperfusion rénale : insuffisance cardiaque, cirrhose décompensée, syndrome néphrotique, hypotension Traitement à potentiel néphrotoxique : aminosides, AINS Myélome, répétition des doses, dose élevée

19 Facteurs de risque cardio-vasculaire
insuffisance cardiaque mal compensée hypertension artérielle sévère angor instable, infarctus récent âge extrême : < 1 an , patient très âgé

20 4 B - UTILISATION DES PC Points pratiques
produits IODES

21 A – Allergie Réaction potentiellement allergique : distinguer une allergie vraie d’une histamino-libération non -spécifique Description clinique Dosages d’histamine et tryptase dès que la situation clinique le permet Caractérisation secondaire par des tests allergologiques (IDR) ATCD de réaction potentiellement allergique Si possible, examen de substitution sans PCI A défaut et si l’examen est incontournable Urgence : changer de produit, mais produit antérieurement utilisé souvent non identifié Sinon, tests cutanés NB : Prémédication = pas de prévention des réactions graves

22 B – Insuffisance rénale : dépistage
Interrogatoire Créatininémie. Chez qui ? 1er dosage : Tout facteur de risque rénal (dont diabète) : ! Patients hospitalisés 2ème dosage h après, si : Facteur de risque rénal Biguanides 1er dosage anormal

23 B – Attitude selon la créatininémie
DFG < 45ml/mn (IV) DFG < 60ml/mn (IA) DFG < 30ml/mn examen de substitution vigilance / qualité de l’hydratation dose produit (pas de PHO) Mucomyst : non (non démontré) PCI iso-osmolaire : non (non démontré) examen de substitution ++ avis spécialisé

24 B – Insuffisance rénale : prévention
Hydratation Toujours assurer une bonne hydratation Boire abondamment avant et après l’examen, sauf contre-indication Corriger les deshydratations NaCl 0,9% 1ml/Kg/h 12h avant + après ou 2l la veille et le jour de l’examen, dont 1l min de Vichy NB : à adapter selon la fonction cardiaque

25 C - Traitements en cours
Biguanides (metformine) Stagid, Glucinan, Glucophage et Glucophage retard Génériques : Eddia Gé, Glymax, Metformine Biogaran, Metfirex Risque d'acidose lactique si insuffisance rénale secondaire à l’injection, méconnue  Arrêt le jour de l’examen (fenêtre non nécessaire : ½ 1,5- 4,5 h) Ne reprendre que si stabilité de la créatininémie Potentiel néphrotoxique (si possible, interrompre) β bloquants (ne pas interrompre, mais à signaler)

26 Autres situations Allergies Asthme déséquilibré et injection de PCI
Poisson, Coquillage, Betadine Epitote connu Pas d’allergie croisée Asthme déséquilibré et injection de PCI Consultation pneumo

27 5 - UTILISATION DES PC Points pratiques - Prévention
produits GADOLINES

28 5 – Produits gadolinés – Risques et prévention
Allergie (idem que pour PCI) Insuffisance rénale Pas aux doses usuelles en IRM Fibrose néphrogénique systémique (FNS) Fibrose étendue des tissus imputable à un relargage de gadolinim libre Si insuffisance rénale préalable (classe 4 ou 5) : DFG ≤ 30 ml /mn Risque lié à la catégorie de chelat utilisé : produits linéaire contre-indiqués si IR 4 ou 5

29 Réactions après injection
Co-responsabilité du demandeur et du radiologue Rôle essentiel de : - l’identification précoce de la réaction (deux personnes dont un médecin à proximité) - la qualité de la prise en charge - la formation des intervenants

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31 FNS (Fibrose néphrogénique systémique)
Produits de contraste gadolinés Insuffisance rénale sévère 3 classes de produits Linéaires substitués Macro cycliques Omniscan® Optimark® Magnevist® Multihance® Primovist® Vasovist® Dotarem® Gadovist® Prohance® Insuffisance rénale Grade 3 : < 60 ml / mn Grade 4 et 5 < 30 ml / mn Linéaire non recommandé Macrocyclique préconisé Ne pas multiplier les doses Tenir compte des doses antérieures Eventail des séquences non injectées Epuration si dialyse