Prise en charge d’un patient au déchocage

Présentation au sujet: "Prise en charge d’un patient au déchocage"— Transcription de la présentation:

1 Prise en charge d’un patient au déchocage
E.Nalet

2 Polytraumatisé = blessé grave atteint de plusieurs lésions mise en jeu du pronostic vital Traumatisé grave = une des lésions menace le pronostic vital, ou le mécanisme laisse supposer.

3  Gravité des lésions: ne se + pas, se x
 Risque de sous-estimation des lésions +++ Oubli de lésions = conséquences vitales ou fonctionnelles  Le temps perdu ne se rattrape pas Solutions thérapeutiques peuvent être contradictoires = choix stratégiques importants +++

4 Problème de santé publique
Plus de morts /an  50% sur les lieux de l’accident, < 1 h  30% entre 1 h et 5 h  20% entre 1 et 5 semaines

5 Concept de mort évitable
30% auraient pu être évitées par une meilleure prise en charge (Cayten Ann Surg 1991) 35% pour Miller en 1993 1/5 séries autopsiques = lésions cervicales Concept de la « Golden Hour » Baisse de la mortalité si la réanimation débute dans la première heure après le traumatisme.

6  Définition des priorités Gestion du temps
Collaboration multidisciplinaire  Stratégie diagnostique et thérapeutique

7 Critères d’admission au déchocage

8 Patient victime de traumatisme avec:
 Blessé avec une TA instable après 1000 ml de remplissage ou pantalon antichoc et/ou amines  TC isolé ou associé avec score de Glasgow à 10  Plaie abdominale ou thoracique pénétrante  Détresse respiratoire ou ventilation assistée

9 Poly fractures avec notion de décélération
importante (chute 3 étages ou +, AVP avec choc frontal, AVP avec impliqué décédé)  Traumatisme secondaire à une avalanche  Brûlure (face, explosion ou incendie en milieu fermé, inhalation de fumée, surface de + de 40%, nécessité d’une VVC ou AG)

10 Priorités et objectifs thérapeutiques

11 Priorités et objectifs thérapeutiques
Atteinte des fonctions vitales (respiratoire, circulatoire et neurologique) Recherche des signes de gravité Évaluation initiale et réévaluations itératives Paramètres vitaux, cinétique violente, lésions anatomiques, thérapeutiques, terrain préexistant Hémorragie conséquences cérébrales et multiviscérales risque coagulopathie (origine multifactorielle) objectif TAS 120 mmHg (TC) / 90 mmHg 3 catégories de statut hémodynamique

12 Priorités et objectifs thérapeutiques
Imagerie Radio de thorax Radio de bassin Échographie abdominale Échocardiographie TDM corps entier, injecté Radio osseuses

13 Priorités et objectifs thérapeutiques
Hypothermie Analgésie Aspect organisationnel coopération multidisciplinaire trauma leader

14 Accueil hospitalier

15 Accueil hospitalier Phase de préparation Recueil des transmissions de l’équipe pré hospitalière Transmissions +++ Orales + écrites Circonstances de survenue, mécanisme lésionnel Etat clinique initial (neurologique) et évolution Traitements effectués, remplissage Equipement

16 Accueil hospitalier Mobilisations Respect de l’axe « tête-cou-tronc » Collier cervical, attelles Monitorage initial Scope, FC, SpO2, PNI ou PA 2 VVP +/- VVC Intubation, ventilation, capnographe Mesure de la température

17 Accueil hospitalier ECG Prélèvements biologiques HémoCue® Groupage +++, RAI NFS, bilan de coagulation Biochimie (iono, TGO, TGP, CPK, amylase, troponine) Lactates, GDS Toxiques, alcoolémie, sérologies pré-transfusionnelles

18 Accueil hospitalier Hypothermie 40% font des complications à 34°C, 60% à 32°C. Acidose, troubles de la crase sanguine +++ Retrait des vêtements humides Éviter de découvrir le patient Couverture chauffante, couverture de survie Réchauffer la pièce à l’avance si possible Remplissage avec réchauffeur Surveillance température ++

19 Accueil hospitalier Autres Statut vaccinal (SAT, VAT) Nettoyage et pansement des plaies Vérifier l’absence de lentilles, collyre, dentier Antibioprophylaxie Formalités administratives Premier contact avec la famille ou les proches

20 Prise en charge des détresses vitales

21 Prise en charge des détresses vitales
Détresse circulatoire 80% = origine hémorragique abdominale, rétropéritonéale ou thoracique Ne pas sous estimer les autres hémorragies !

22 Prise en charge des détresses vitales
Détresse circulatoire Pneumothorax suffocant Lésion neurologique centrale …

23 Prise en charge des détresses vitales
Détresse circulatoire 2 VVP ou VVC (fémorale ++)= voie de gros calibre, PA Remplissage vasculaire: cristalloïdes, colloïdes (HEA), albumine, accélérateur/réchauffeur (transfusion) Catécholamines: adrénaline Hémostase provisoire

24 Prise en charge des détresses vitales
Détresse circulatoire Evaluation des pertes sanguines (en ml) Côte 150 Vertèbre 250 Radius/cubitus 250 Tibia/humérus 500 à 1500 Fémur 1000 à 2500 Bassin 1000 à 5000 et + Épanchement pleural sur radio 500 ml Épanchement péritonéal en écho 250 ml

25 Prise en charge des détresses vitales
Détresse circulatoire Plaies…à ne pas sous estimer Plaie du scalp > 10 cm 500 à 1000 ml

26 Prise en charge des détresses vitales
Détresse circulatoire Conséquences viscérales: cœur, cerveau, foie, rein, poumon Symptomatologie: PA, pouls, état cutané, troubles psychiques Signes cliniques si 25 à 40% de pertes (1200 à 2000 ml pour 70 kg)

27 Prise en charge des détresses vitales
Détresse ventilatoire Causes variables: obstruction des VA, lésion pariétale, pleurale ou parenchymateuse, ou atteinte de la commande centrale O2 fort débit, extraction corps étranger IOT et ventilation assistée Indications larges: défaillance respiratoire, neurologique, circulatoire analgésie et sédation

28 Prise en charge des détresses vitales
Détresse neurologique TC + signes clinique d’engagement = TDM cérébrale non injectée pour bloc si HED Score de Glasgow +++ Ouverture des yeux (4): spontanée, à l’appel, à la douleur, nulle Réponse verbale (5): orientée, confuse, incohérente, incompréhensible, absente Motricité (6): volontaire, localisée, retrait, flexion, extension, nulle

29 Prise en charge des détresses vitales
Détresse neurologique Lésion médullaire: à suspecter de façon systématique Contrôle des ACSOS Indication chirurgicale urgente et prioritaire possible: Laparotomie / thoracotomie / embolisation

30 Bilan lésionnel

31 Bilan lésionnel Sur le brancard Examen clinique Imagerie: diagnostic d’hémorragie ou thérapeutique urgente Radio du thorax de face Radiographie du bassin Échographie abdominale de débrouillage épanchement intra péritonéal Échocardiographie

32 Bilan lésionnel Bilan secondaire = patients choqués mais stabilisés après réanimation = patients stables Transport intra hospitalier TDM corps entier spiralée injectée Radiographie des membres Endoscopies (bronchiques et digestives hautes) Radiologie interventionnelle

33 Aspects organisationnels

34 Aspects organisationnels
de la phase pré hospitalière à l’orientation en réanimation SAMU/SMUR-DECHOCAGE-REANIMATION  Régulation: intervention et orientation  Appel médecin régulateur / médecin réanimation: mise en alerte + possibilités d’accueil  Importance de la communication, Désignation d’un trauma leader

35 Aspects organisationnels
En salle de déchocage  Coordination sous l’autorité d’un « chef d’équipe ou trauma leader »  Prend l’ensemble des décisions, point convergent des informations  Effectif minimum: 1 médecin, 1 IDE +/- AS + 1 médecin SMUR, 1 IDE, 1 CCA

36 Aspects organisationnels
Disponibilité 24h/24h Coopération multidisciplinaire intra hospitalière Anesthésiste IDE SAMU Brancardier Radiologue IDE Réanimation EFS Manipulateur radio Équipe chirurgicale Pédiatre Laboratoire Médecin SAMU Médecin réanimation Plateau technique

37 Aspects organisationnels
Disponibilité 24h/24h Coopération inter hospitalière  Nombre de victimes  Collaboration inter- SAMU  Nécessité de neurochirurgie en urgence

38 Traumatismes ouverts thoraco-abdominaux

39 Evaluation de la gravité
 Procédure de prise en charge rapide (DCA,chirurgie)  Nature du traumatisme  Reconstitution du trajet anatomique  Signes cliniques (TJ, épanchement, lésion neuro…)  Détresse vitale

40 Patient in extrémis Arrêt cardiocirculatoire en pré hospitalier ou état hémodynamique catastrophique  A réanimer  Rôle de la régulation ++  Seul examen = radiographie thoracique  Réanimation / chirurgie de sauvetage Cause: pas toujours hémorragique, parfois ventilatoire  Autotransfusion

41 Patient instable Prise en charge initiale = traumatismes fermés  DCA, PA, bio, radio thorax, échographie abdominale  Priorité de la chirurgie sur la réanimation  Objectif de réanimation (PAM 45 à 55 mmHg)  Auto transfusion d’un hémothorax  Ne pas clamper le drain mais arrêt aspiration

42 Patient stable Bilan clinique + imagerie ++++  Exploration chirurgicale ?  Risque d’aggravation +++

43 Fin du déchocage Autre service Bloc opératoire Réanimation Autre centre hospitalier (CHU) Décès Transfert du patient Nettoyage … Remise en place du matériel Discussion, « débriefing »

44 CONCLUSION  Reconnaître et traiter les détresses vitales immédiates  Déterminer les principales priorités thérapeutiques  Équipe multidisciplinaire médicale et paramédicale  Plateau technique important (chirurgie, imagerie, labo,ETS)