Antibiothérapie parentérale ambulatoire

Présentation au sujet: "Antibiothérapie parentérale ambulatoire"— Transcription de la présentation:

1 Antibiothérapie parentérale ambulatoire
Olivier Lesens Maladies Infectieuses et Tropicales Antibiothérapie parentérale ambulatoire

2 Définition de l’antibiothérapie parentérale ambulatoire (APA)
Continue ou discontinue Soins à domicile sans passer de nuit à l’hôpital Parentérale = IV, IM, SC L’infection doit justifier d’une administration parentérale (résistance, intolérance, allergie, biodisponibilité) Infection stable, sans signes généraux

3 Historique Première description dans les années 70
développement aux USA, en Suisse, Angleterre, Italie Ces dernières années, développement dans le reste de l’Europe, en particulier en France

4 Les questions à se poser
Alternatives à la voie parentérale? L’antibiothérapie est-elle indispensable? Certaines antibiothérapie peuvent être raccourcies Traitement oral Maladie de Lyme: Rocéphine® vs cyclines Association d’AB po pour les infections ostéo-articulaires ou les infections à staphylocoque

5 Les questions à se poser
Le patient ne nécessite-t-il pas une hospitalisation? La notion de coût ou de DMS ne doit pas rentrer en ligne de compte Autonomie, environnement médical et/ou familial Attention toxico IV (utilisation du KTC) Infection suffisamment stable Hospitalisation initiale: endocardite, pneumonie, méningite, arthrite septique APA directe: infection peau et tissus mous, ostéo-arthrite chronique

6 Les questions à se poser
Information et consentement du patient et des acteurs des soins Passer par un prestataire ou l’HAD Communiquer  un référent doit toujours être joignable Activité finalement assez chronophage Avec l’IDE et le MT (plus difficile) ESI Pb de voies veineuses Evolution de l’infection traitée

7 Quelle infection? APA d’emblée (décidée en Cs) Syphilis
extencilline « Cure » d’AB chez des patients colonisés par P. aeruginosa (ddb, mucoviscidose) Après ECBC Evaluation de l’état respiratoire Cefta IV, colimycine en aérosol Maladie de Lyme Ttt par ceftriaxone

8 Quelles infections? APA d’emblée (décidée en Cs)
Infection ostéo-articulaire chronique Infection du pied diabétique Pas de signes généraux Décharge possible Etat vasculaire correct Après prélèvement osseux Contrôles réguliers en Cs ou HdJ Carnet de suivi avec photos

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10 Infection du pied diabétique
Si décharge possible et pas d’ischémie menaçante, prise en charge ambulatoire: Infection sévère: on débute une antibiothérapie présomptive, en général IV, que l’on adapte secondairement. Infection moyennement ou peu sévère: on attend les résultats bactériologiques Après réception des résultats Association d’AB po chaque fois que possible Si échec: nouveau prélèvement, parfois ttt IV Sinon, traitement IV (cefta, piper, vanco, téico)

11 Quelle infection? APA d’emblée (décidée en Cs)
Infection urinaire à germe multirésistant, sans signe de gravité Antibiogramme indispensable Eg: ceftazidime, ertapeneme

12 Quelle infection? APA après hospitalisation courte
Infection sur prothèse ou matériel Infection chez le paraplégique

13 Infections ostéo-articulaires post-chirurgicales

14 Utilisation du VAC

15 Infection tissus mous avec atteinte osseuse chez le paraplégique

16 Quelle infection? APA Dermo-hypodermite Endocardite
Retentissement sur l’état général Possibilité de décharge Attention: la péniG est svt le ttt le + efficace et s’accommode mal du ttt ambulatoire TTT oral svt possible Endocardite Prudence+++  spécialisation

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18 Quelle infection? APA après hospitalisation
Tout est possible à partir du moment où l’infection est stabilisée

19 Quels AB Germe en cause Pharmacodynamie, pharmacocinétique
Antibiothérapie parentérale ambulatoire dans le service de maladies infectieuses, via un prestataire de service Germe en cause Pharmacodynamie, pharmacocinétique Stabilité+++ Cefta 10 29% Téico 7 21% Tazo piper 3 9% imipén vanco azacta 1 3% Total 34 100% Durée moyenne 35 jours  1000 jours

20 AB ayant une longue ½ vie  1 seule injection
Ceftriaxone Ertapeneme Téicoplanine Daptomycine

21 AB stables  perfusion continue
Ceftazidime Cefepime Vancomycine Pipéracilline ± Tazobactam Ticarcilline ± acide clavulanique

22 AB [C] dépendants  une injection
AG

23 Antibiotiques peu stables
Amoxicilline Imipénème-cilastatine Doxycycline Trimethoprime-sulfamethoxazole

24 Prendre en compte l’insuffisance rénale
Eg: une injection unique de vanco Dialyse: Céfazoline 500mg IV ap chaque dialyse (infection sévère) Vancomycine 1 g après chaque dialyse: dose de charge, dosage tx R Ceftriaxone 1 à 2g après chaque dialyse

25 Quelle voie d’abord? SC: ceftriaxone, teicoplanine
IM: ceftriaxone, teicoplanine, céfazoline, ceftazidime, imipénème IV VVP: < 2 semaines de traitement Attention aux AB à ht risque de phlébite KTC Port à cath PICC line

26 AB à ht risque de phlébite
Vanco Quinupristine-dalfopristine Péni M Ampicilline Imipénème Bactrim® J’ai plus faim!

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28 PICC line Posée par les radio-vasculaires sous échographie
Intérêt: plus confortable, moins de risque à la pose

29 Les diffuseurs Perfusions de courte durée (6h)
Longue durée (de 6 à 72h) Baxter: Infusor®, Intermate® Braun: Easypump®

30 Complications non infectieuses
Pneumothorax à la pose Thrombophlébite ± embolie Emboles gazeux (100 ml d’air peuvent être fatals) Migration du cathéter ou rupture et embole Thrombose du cathéter Urokinase, 5000 UI/ml Injecter le même volume que le cathéter Aspirer après 30 à 60 mn

31 Complications infectieuses
Infection du cathéter Hygiène à l’hôpital mais aussi à domicile Grande fréquence si nutrition parentérale associée Complications Embolie pulmonaires septiques Bactériémie Endocardite (lésion de la tricuspide par cathé mal positionné  trauma valvulaire  thrombus  infection)

32 ESI 3-10% des antibiothérapies ambulatoires est stoppé car ESI

33 Surveillance Clinique Biologique Disponibilité (tél, Cs)
Revoir le patient Régulièrement En urgence Biologique Suivi de l’infection Tolérance du traitement Diarrhée  recherche de C. difficile Dosage des AB (vanco, téico)

34 Organisation Dans le cadre de l’HAD avec
Infectiologue référent Equipe pluridisciplinaire Médecin traitant, IDE, pharmacien HAD obligatoire pour les AB non rétrocédés Avec des prestataires de service Generimed Vital Air Orkyn LVL médical…

35 Médicaments à prescription restreinte
Liste évolutive dossiers rétrocession Médicaments réservés à l’usage hospitalier (RH) Eg: fosfo, oxacilline  HAD Médicaments à prescription hospitalière (PH) Prescription hospitalière avec dispensation en officine Médicaments à prescription initiale hospitalière (PIH) Prescription hospitalière initiale avec dispensation en officine et renouvellement possible en ville

36 Rôle des prestataires de service
Recherche de l’IDE Ordonnances pré-établies Livraison du matériel Conseils et assistance technique 24h/24, 7j/7 Liaison avec le médecin référent+++ Document de liaison

37 Prise en charge Les dispositifs pour perfusions à domicile font partie des LPP (listes des produits et prestations remboursables) Facturation directement à l’assurance maladie (pas d’avance de frais) Pas d’entente préalable

38 Bénéfices de l’APA Efficacité démontrée par plrs études, similaire à l’hospitalisation Qualité de vie Taux de satisfaction plus élevé qu’à l’hôpital Reprise plus précoce de l’activité Diminution des coûts par baisse de la DMS Eg: pour 39 ostéomyélites, économie réalisée = euros ( euros par patient traité) L Bernard et al. J clin Pharm and therapeutics 2001

39 Limites de l’APA Types d’infection Réseau de soin performant
Disponibilité de certains AB Conditions liées aux patients

40 Conclusion A développer car intérêt bien démontré
Réseau, disponibilité Prendre en compte Le patient et son entourage La nature de l’AB La nature de l’infection