LES VERTIGES PERIPHERIQUES

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1 LES VERTIGES PERIPHERIQUES
Dr Christine HOLER-HOUDOUX Dr Catherine CALAIS Pr Philippe BORDURE

2 DEFINITION Illusion de mouvement ou trouble de préhension de l’environnement spatial En rapport avec dysfonctionnement Labyrinthe postérieur +++ Nerf vestibulaire

3 Détermine le contexte d’apparition
L’INTERROGATOIRE ORIENTE DANS 40 % DES CAS LE DIAGNOSTIC Détermine le contexte d’apparition Évocateur d’une pathologie (cas le + facile) Non évocateur

4 Le vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB)
Représente 1/3 des motifs de vertiges Il mérite à lui seul une communication qui sera traitée ultérieurement

5 Contexte évocateur TRAUMATISME CRANIEN FRACTURE DU ROCHER
COMMOTION LABYRINTHIQUE FISTULE PERILYMPHATIQUE

6 Contexte évocateur Traumatisme crânien Fracture du rocher

7 FRACTURE DU ROCHER FRACTURE DU ROCHER TRANSLABYRINTHIQUE
DEFICIT VESTIBULAIRE AIGU TOTAL GRAND VERTIGE ROTATOIRE DE X JOURS VOMISSEMENTS SURDITE TOTALE( COPHOSE ) NYSTAGMUS SPONTANE BATTANT DU COTE SAIN AREFLEXIE AU CALORIQUE ASYMETRIE DES REPONSES AU FAUTEUIL ROTATOIRE

8 FRACTURE DU ROCHER COMPENSATION VESTIBULAIRE PROGRESSIVE EN 6 A 8 SEMAINES (SI LESION PUREMENT PERIPHERIQUE) DISPARITION DU NYSTAGMUS SPONTANE PAS DE RECUPERATION AUDITIVE REEDUCATION VESTIBULAIRE +++

9 COMMOTION LABYRINTHIQUE
MANIFESTAION LA + FREQUENTE DES VERTIGES POST TC VERTIGE VIOLENT S’ESTOMPANT RAPIDEMENT DESEQUILIBRE AVEC SOUVENT ATTEINTE AUDITIVE sur les aigus ( + OU – ACOUPHENES) PAS DE NYSTAGMUS SPONTANE MAIS REVELE AU HST

10 COMMOTION LABYRINTHIQUE
HYPOREFLECTIVITE AU CALORIQUE ASYMETRIE DES REPONSES SUR FAUTEUIL ROTATOIRE DANS LA PLUPART DES CAS VERTIGE REGRESSIF ASSOCIATION POSSIBLE A UN VPPB

11 FISTULE PERILYMPHATIQUE
EXPRIMEE PAR VERTIGES PAROXYSTIQUES SOUVENT A DECLENCHEMENT POSITIONNEL OU AU MOUCHAGE SURDITE FLUCTUANTE( perception transmission ou mixte) TRES EVOCATRICE RECHERCHE DU SIGNE DE LA FISTULE (nystagmus après hyperpression dans le conduit auditif externe) INCONSTANTE EXAMENS VESTIBULAIRES Hypovalence ou areflexie evocatrices IMAGERIE DECEVANTE

12

13 FISTULE PERILYMPHATIQUE
PAS DE TRAITEMENT CHIRURGICAL EN URGENCE MAIS A DISCUTER : -si au bout de 2 ou 4 SEMAINES persistance de vertiges invalidants ou dégradation auditive EXPLORATION DES FENETRES ET DU PROMONTOIRE MISE EN EVIDENCE DE LA BETA2TRANSFERRINE COLMATAGE

14 Fistule périlymphatique
Cas clinique Fistule périlymphatique

15 Histoire clinique Surdité gauche apparue après un traumatisme crânien en octobre 1999 Aggravation progressive de la surdité depuis novembre 2000 Acouphènes gauches intermittents depuis novembre 2000

16 Histoire clinique Vertiges positionnels apparus en Janvier 2000 améliorés transitoirement par une rééducation vestibulaire Récidive en Mars 2000 Apparition de vertiges déclenchés par la toux et le mouchage

17 Examen vestibulaire clinique
Examen normal Examen neurologique normal

18 Audiométrie tonale

19 Audiométrie vocale

20 Vidéonystagmographie
OD 44° OD 30° OG 30° OG 44°

21 Vidéo nystagmographie
Déficit : 27 % (droite)

22 Potentiels évoqués auditifs
Résultats normaux : absence de signe d’atteinte rétro-cochléaire

23 Potentiels évoqués vestibulaires myogènes Potentiels sacculo-colliques
Absence de réponse à Gauche en stimulation électrique et acoustique Stim OG Stim OD

24 Examen tomodensitométrique labyrinthique
Image anormale de la platine de l’étrier =>EXPLORATION CHIRURGICALE

25 Conclusion Diagnostic : Fistule périlymphatique post-
traumatique gauche Traitement : Exploration chirurgicale - Fracture de la platine de l’étrier - Stapédectomie Résultats : Rémission des vertiges Amélioration de la surdité

26 FISTULES PERILYMPHATIQUES
Fistules périlymphatiques Diagnostic: vertige et/ou surdité dans un contexte traumatique Traitement médical pendant 8-10 jours Repos Protocole surdité brusque Traitement chirurgical Fenêtre ovale Colmatage avec tissu conjonctif Piston interposition Fenêtre ronde: colmatage avec tissu conjonctif Rééducation vestibulaire

27 Contexte évocateur Traumatisme de l’oreille Traumatisme direct Blast
Barotraumatisme

28 TRAUMATISME DIRECT DE L’OREILLE
ACCIDENT DE   COTON-TIGE  la plupart du temps( luxation de l’étrier) CIRCONSTANCES EVOCATRICES+++ TABLEAU CLINIQUE DE FISTULE PERILYMPHATIQUE

29 Traumatisme par blast traumatisme par effet de souffle
Association de lésions de l’oreille moyenne et interne par le biais des fenêtres Surdité et vertiges aigus Attention en cas de surdité fluctuante craindre une fistule

30 Vertiges et plongée Barotraumatismes A la descente Ouverture passive
Dépression relative dans l’oreille moyenne Nécessité d’une ouverture active de la trompe d’Eustache Si la dépression n’est pas corrigée: barotraumatisme Ouverture passive Ouverture active

31 Vertiges et plongée Barotraumatismes
Oreille moyenne : Otites barotraumatiques Stade 1: hyperhémie du manche Stade 2: membrane tympanique inflammatoire et rétractée avec épanchement séreux Stade 3: myringite hémorragique et épanchement séreux Stade 4: hémotympan Stade 5: rupture de la membrane tympanique

32 Vertiges et plongée Barotraumatismes Oreille interne
hémorragie, rupture membranaire fistules périlymphatiques Localisation: fenêtre ronde ou fenêtre ovale Mécanismes: surpression externe ( mauvais équilibrage entre OM et milieu ambiant ), surpression moyenne (par valsalva brutal avec trompe d’Eustache perméable)ou surpression interne (par le LCR en cas de trompe bloquée /effort à glotte fermée) Les vertiges apparaissent pendant la plongée ou à la remontée, parfois à distance de la plongée

33 Vertiges et plongée Barotraumatisme Fistules périlymphatiques
Fenêtre ronde

34 Vertiges et plongée Barotraumatismes Fistules périlymphatiques
Seules l’exploration chirurgicale et exceptionnellement l’imagerie permettent de confirmer le diagnostic Pneumolabyrinthe radiologique

35 Vertiges et plongée Vertige alternobarique de Lundgreen
Il est du à une asymétrie pressionnelle entre les deux oreilles moyennes, secondaire à une dysperméabilité tubaire Le plus souvent à la montée Le vertige dure de quelques secondes à plusieurs minutes, accompagné d’un syndrome vestibulaire unilatéral complètement régressif à la sortie de l’eau Pas de Valsalva à la montée !!

36 Vertiges et plongée Vertige calorique
Il est du à une asymétrie de stimulation calorique entre les deux oreilles Favorisé par un bouchon de cérumen, des exostoses Parfois après rupture de la membrane tympanique secondaire à un barotraumatisme Le vertige dure de quelques secondes à plusieurs minutes, accompagné d’un syndrome vestibulaire unilatéral complètement régressif à la sortie de l’eau

37 Vertiges et plongée Cinétoses et autres conflits sensoriels
Mal de mer en surface Mal de mer sous-marin Houle et grandes algues (laminaires) Effet de la houle différent sur les algues et sur le plongeur Gain du VOR multiplié par deux Obscurité Apesanteur Eblouissement à la remontée en regardant la surface de l’eau, tête en extension

38 Vertiges et plongée Aéroembolisme ou accidents de décompression
Lors de la montée Gazéification de l’azote dissoute Plongée en scaphandre++ Parfois aussi en apnée

39 Vertiges et plongée Aéroembolisme ou accidents de décompression
Vertiges présents pour 20 à 30% des accidents de décompression Vertige aigu accompagné de nausées, vomissements, et nystagmus Signes neurologiques associés,signes cutanés Les vertiges surviennent pendant les 30 à 60 minutes qui suivent la sortie de l’eau (50% des cas), dans les 6 premières heures (90% des cas) Traitement: O2 à 100%, remplissage et aspirine, caisson de recompression

40 OTITE CHRONIQUE ET VERTIGES
RETENTISSEMENT SUR LE LABYRINTHE PAR DYSFONCTIONNEMENT TUBAIRE PAR PROPAGATION DE L’ INFLAMMATION DE L’OREILLE MOYENNE VERS l’OREILLE INTERNE( labyrinthite ) PAR LA REGION DES FENÊTRES( FR OU LIGAMENT ANNULAIRE DE LA FO) PAR ANOMALIE OSSEUSE CONGENITALE OU TRAUMATIQUE PAR EROSION OSSEUSE(CHOLESTEATOME)

41 Maladies de l’oreille moyenne
Otites moyennes chroniques (cholestéatome) Cholestéatome avec fistule du canal semi-circulaire latéral

42 OTITE CHRONIQUE ET VERTIGES
EXAMEN OTOSCOPIQUE+++ RECHERCHE SIGNE DE LA FISTULE TDM OREILLE MOYENNE ET INTERNE

43 Contexte évocateur Maladies de l’oreille interne Otospongiose
Malformations de l’oreille interne Ototoxicité Zona otitique Surdités brusques Maladies auto-immunes

44 Contexte évocateur Maladies de l’oreille interne Otospongiose

45 Otospongiose Surdité de transmission à tympan normal
Otospongiose : héréditaire mode autosomique dominant

46 Vertiges et otospongiose
Surdité au 1er plan Déséquilibre le +souvent Vertiges paroxystiques meniériformes +rares APRES STAPEDECTOMIE Dans les quelques jours suivants sont fréquents Si persistance au delà des 10j post-opératoire craindre fistule ou piston trop long =>REPRISE CHIRURGICALE

47 Contexte évocateur Maladies de l’oreille interne
Malformations de l’oreille interne

48 MALFORMATIONS CONGENITALES
DYSPLASIE DE MONDINI(cochlée de petite taille/anomalie des canaux et nerf immature)Surdité progressive,instabilité révélée au cours d’un traumatisme SYNDROME DE LARGE ACQUEDUC VESTIBULAIRE Surdité progressive,instabilité avec autres malformations de l’oreille interne MALFORMATION DE SCHEIBE(cochlée et saccule) surdité et vertiges dans 10% des cas + troubles de pigmentation + hyperplasie racine du nez SYNDROME DE USHER surdité bilatérale sévère+rétinite pigmentaire+ très souvent ataxie

49 Contexte évocateur Maladies de l’oreille interne
Atteintes toxiques de l’oreille Aminosides par voie générale Troubles de l’équilibre par atteinte des 2 VESTIBULES Oscillopsies déséquilibre permanent Hypovalence ou aréflexie calorique bilatérale Rôle majeur de la rééducation vestibulaire(entrées visuelles et proprioceptives) ATTENTION AUX TRAITEMENTS AURICULAIRES LOCAUX

50 contexte évocateur ZONA OTITIQUE
Otalgies + Paralysie Faciale sont trés évocatrices Quand le tableau est complet(zona otitique de SICARD) il associe: Vertiges d’intensité variable Atteinte auditive (surdité de perception ) Paralysie faciale Éruption phlycténulaire de la zone de Ramsay-Hunt Territoire sensitif du VII(quelques jours après les douleurs)

51 contexte évocateur ZONA OTITIQUE
Éruption phlycténulaire de la zone de Ramsay-Hunt Territoire sensitif du VII(quelques jours après les douleurs)

52 contexte évocateur SURDITE BRUSQUE Traitement : corticothérapie
SURDITE BRUTALE SANS CAUSE EVIDENTE (virale vasculaire ,auto-immune? ) L’ATTEINTE VESTIBULAIRE PEUT S’Y ASSOCIER ELLE EST UN ELEMENT DE MAUVAIS PRONOSTIC DE RECUPERATION PEUT ETRE LA REVELATION BRUTALE D’UNE MALADIE DE MENIERE OU D’UN NEURINOME Traitement : corticothérapie

53 Contexte évocateur PATHOLOGIE AUTO-IMMUNE Syndrome de COGAN
Kératite interstitielle Surdité brusque Instabilité ou vertiges

54 Vertiges sans contexte évocateur
MALADIE DE MENIERE Affection de l’oreille interne regroupant une Triade symptomatique Vertige Acouphène Surdité Mode évolutif paroxystique capricieux imprévisible Substratum anatomique HYDROPS (sac endolymphatique)

55 Vertiges sans contexte évocateur
MALADIE DE MENIERE Origine de l’HYDROPS Les études cliniques et expérimentales orientent vers 3 Hypothèses principales: Dysfonctionnement du sac endolymphatique Perturbations hormonales liées au stress(ADH prolactine) Processus dysimmunitaire

56 Vertiges sans contexte évocateur
Maladie de Menière Epidémiologie 10% des vertiges sans contexte étiologique patent Adultes 30% des cas bilatérale Clinique dépend de la phase de la maladie Examen paraclinique VNG PEA Evolution Formes cliniques: enfant, Tumarkin,Lermoyez dissociées, vertiges itératifs,delayed vertigo

57 Vertiges sans contexte évocateur
Maladie de Menière Diagnostic différentiel Neurinome du VIII (PEA) Fistule périlymphatique(contexte traumatique) Otospongiose (surdité de transmission) Surdité automimmune surtout dans les formes bilatérales

58 Vertiges sans contexte évocateur
Maladie de Menière Traitement Médical De la Crise(repos,acetyl- leucine injectable,glycérol) De Fond(réduction de l’hydrops )betahistine ,diurétiques,trimetazidine Place de la rééducation vestibulaire(pré-crise ou instabilté intercritique) Chirurgie et autres traitements

59 Traitement de la maladie de ménière
Meniett

60 Traitement de la maladie Ménière
Chirurgie du sac endolymhatique

61 Traitement de la maladie de Ménière
Labyrinthectomie chimique Instillations de Gentamycine pour induire une destruction vestibulaire par ototoxicité locale

62 Traitement de la maladie de Ménière
Labyrinthectomie chimique

63 Traitement de la maladie de Ménière
Neurectomie ou neurotomie vestibulaire Section intracrânienne du nerf vestibulaire Soit dans le conduit audtif interne (abord suspétreux ou abord translabyrinthique) Soit dans l’angle ponto-cérébelleux ( abord rétrosigmoïde)

64 Chirurgie des vertiges traitements chirurgicaux de la maladie de Menière (tableau)
Technique chirurgicale Conservation de l’audition Conservation de la fonction vestibulaire Labyrinthectomie chimique oui non Labyrinthectomie chirurgicale Cochléo-sacculotomie et sacculotomie non (le plus souvent) ? Platino-décompressive Neurotomie par voie translabyrinthique ou transvestibulaire Neurotomie par voie rétro-sigmoide ou sus-pétreuse oui (pas toujours) Chirurgie du sac endolymphatique

65 Vertiges sans contexte évocateur
NEURONITE VESTIBULAIRE( ou névrite ) Définition Perte soudaine complète et unilatérale de la fonction vestibulaire Epidémiologie virale saisonnière,infection des VAS quelques jours ou semaines auparavant vasculaire 2eme cause de consultation après le VPPB

66 Vertiges sans contexte évocateur
Neuronite vestibulaire Clinique Grand vertige rotatoire isolé de survenue brutale avec Vomissements Nystagmus destructif et deviations segmentaires controlatérales Recherche de signe déficitaire neurologiques Examen paraclinique calorique +++ Evolution progressive vers la compensation À distance restitution ad integrum ou areflexie persistante Formes cliniques(syndrome de Lindsay-Hemenway,zona )

67 Vertiges sans contexte évocateur
Neuronite vestibulaire Diagnostic différentiel Neurinome du VIII Atteintes centrales AVC du tronc ou du cervelet Vigilance dans les 8 1ers jours(céphalées, signes neurologiques) SEP

68 Vertiges sans contexte évocateur
Neuronite vestibulaire Traitement Médical antivertigineux mais pas sédatifs Antinauséeux Place de la rééducation vestibulaire++++

69 Vertiges sans contexte évocateur
Neurinome du VIII Il faut toujours y penser devant des vertiges Spontanément régressifs Avec ou sans signes auditifs

70 Vertiges sans contexte évocateur
Traitement du neurinome du VIII Chirurgie Radiotherapie multifaisceaux

71 Vertiges sans contexte évocateur
VERTIGES RECURRENTS Definition Vertige survenant par crises isolé de plusieurs minutes ou heures Etiologie inconnue Parfois l’évolution permet de mettre une étiquette diagnostique

72 Cas Clinique n°1 Mr André P ans

73 Histoire clinique 1/2 Depuis Janvier 2001, crises de vertiges :
Apparition brutale et spontanée de vertige de type rotatoire, durant 1 heure, imposant la station assise, avec vomissements Crises suivies d’instabilité à la marche pendant 4 heures Rythme des crises : 2 à 3 fois par mois Entre les crises, léger tangage positionnel

74 Histoire clinique 2/2 En 1998, Acouphènes bilatéraux intermittents pendant un an Rémission des acouphènes droits en Juillet 1999 Aggravation des acouphènes gauches depuis Juin 1999 ainsi que lors des crises de vertige En Juillet 1999, apparition progressive d’une surdité gauche fluctuante et majorée lors des crises de vertiges, d’une hyperacousie douloureuse gauche et d’une plénitude auriculaire gauche

75 Examen vestibulaire clinique
Sous Vidéonystagmoscopie : Absence de nystagmus spontané sans et avec fixation Test de Romberg : normal Test des index : normal Test de piétinement aveugle de Fukuda : normal Test de marche aveugle : normal Examen neurologique : normal par ailleurs

76 Audiométrie tonale 1999 2000 2001

77 Audiométrie vocale Oreille droite Oreille gauche

78 Vidéonystagmographie Epreuves caloriques vestibulaires

79 Potentiels évoqués auditifs

80 Conclusion Diagnostic : maladie de MENIERE Gauche
Traitement : médical séquentiel de l’hydrops labyrinthique entraînant une rémission des vertiges Informer le patient d’une possibilité de traitement chirurgical en cas d’échec du traitement médical

81 Cas clinique n°2 Mr Daniel M...73 ans

82 Histoire clinique En Décembre 2001, grande crise de vertige d’apparition brutale, spontanée, de type rotatoire intense, imposant un alitement pendant 8 jours, avec vomissements Crise suivie de troubles de l’équilibre importants, permanents, pendant 3 mois, entravant ses activités Absence d’acouphènes Absence d’aggravation de la surdité : Traumatisme sonore par tirs pendant 20 ans

83 Examen vestibulaire clinique
SousVidéonystagmographie : Nystagmus spontané horizonto-rotatoire droit degré 1, de faible fréquence et amplitude, aboli par la fixation Test de Romberg dévié à gauche Test des index déviés à gauche de 30° Test de piétinement aveugle de Fukuda dévié à gauche de 45° Test de marche aveugle déviée à gauche de 45° Examen neurologique normal par ailleurs Au total : syndrome vestibulaire complet et harmonieux de type périphérique

84 Audiométrie tonale

85 Audiométrie vocale %

86 Vidéo nystagmographie

87 Potentiels évoqués auditifs
Résultats normaux : absence de signe d’atteinte rétro cochléaire

88 Conclusion Diagnostic : Neuronite vestibulaire Gauche
Traitement : Rééducation vestibulaire et travail du contrôle postural des afférences visuelles et proprioceptives Pas de traitement médical pouvant entraver les mécanismes de compensation centrale Résultats: au 6ème mois, légère instabilité à la marche intermittente peu gênante

89 Cas clinique N°5 Mr Jean F...67 ans

90 Histoire clinique 1ère crise de vertige en Mars 2000, d’apparition brutale, spontanée, de type rotatoire intense, durant 4 jours, imposant un alitement, avec vomissements suivie d’une instabilité à la marche pendant 8 jours 2ème crise de vertige en Mars 2001, de même type, suivie d’une instabilité à la marche pendant 3 semaines Léger tangage dans la foule en Juillet 2001 Acouphènes gauches depuis 1990 à type de bourdonnements permanents, non majorés lors des crises de vertige Absence d’hypoacousie

91 Examen vestibulaire clinique
Sous Vidéonystagmographie : nystagmus horizontal droit de degré 1, aboli par la fixation Test de romberg : déviation gauche Test des index : déviation gauche de 30° Test de piétinement aveugle de Fukuda : déviation gauche de 30 à 40° Test de marche aveugle : instabilité et déviation gauche de 45° Examen neurologique normal par ailleurs

92 Audiométrie tonale

93 Audiométrie vocale %

94 Vidéonystagmographie

95 Potentiels évoqués auditifs
Signes d’atteinte rétro-cochléaire gauche Temps de latence ondes V : 6,96 ms 5,88 ms

96 IRM avec Gadolinium Neurinome du VIII gauche essentiellement extra-canalaire de diamètre de 19 mm sur une longueur de 19 mm avec un discret effet de masse sur le tronc cérébral

97 CONCLUSION Les vertiges périphériques sont d’étiologies variées et imposent des traitements différents mais pour la plupart ont permis à la réhabilitation vestibulaire de gagner ses lettres de noblesse. Certes le VPPB est le plus gratifiant pour les thérapeutes mais gageons que l’évolution des techniques et des protocoles de rééducation permettra d’apporter à nos patients encore davantage.