Traitement d’une réaction allergique de type immédiat avec les produits de contraste Olivier Clément (Paris), Pascale Dewachter (Paris), Anika Fichelle.

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1 Traitement d’une réaction allergique de type immédiat avec les produits de contraste
Olivier Clément (Paris), Pascale Dewachter (Paris), Anika Fichelle (Paris) Jean-Yves Gauvrit (Rennes), Didier Journois (Paris) Dominique Laroche (Caen), Claudie Mouton-Faivre (Paris) Elisabeth Schouman-Claeys (Paris)

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3 Principes de précaution élémentaire
cathéter veineux court laissé en place salle équipée: O2 et trousse d’urgence formation du personnel médical et paramédical monitorage pression artérielle si possible monitorage PA et SpO2

4 Classification de Ring et Messmer
Grades Symptômes I Signes cutanéo-muqueux érythème, urticaire, avec ou sans angioedème II Atteinte multiviscérale modérée signes cutanéo-muqueux  hypotension artérielle  tachycardie  toux, dyspnée  signes digestifs III Atteinte mono- ou multiviscérale grave collapsus cardio-vasculaire, tachycardie ou bradycardie  troubles du rythme cardiaque  bronchospasme  signes digestifs Les signes cutanéo-muqueux peuvent être absents ou n’apparaître qu’au moment de la restauration hémodynamique. IV Arrêt cardiaque

5 Buts du traitement - grades III et IV: rétablir rapidement
diagnostics différentiels - grades III et IV: rétablir rapidement - pression de perfusion cérébrale et coronaire - relation contenant/contenu retard thérapeutique: facteur de risque de mauvais pronostic

6 Choc anaphylactique Grade III et a fortiori Grade IV

7 Choc anaphylactique avec pour conséquence en l’absence de traitement:
incapacité du système cardio-vasculaire à assurer débit sanguin et transport d’oxygène adéquats avec pour conséquence en l’absence de traitement: hypoperfusion tissulaire avec dysfonctionnement cellulaire puis d’organe

8 Médicament de référence: Adrénaline
il n'y a aucune contre-indication à l'adrénaline au cours du choc anaphylactique quand collapsus cardio-vasculaire ou inefficacité circulatoire → adrénaline quand collapsus cardio-vasculaire + bronchospasme → adrénaline

9 Expansion volémique correction de l’hypovolémie doit être rapide (grades III et IV) cristalloïdes: Ringer Lactate® NaCl 0.9 % colloïdes de type hydroxyéthylamidon (HEA) 30-50 ml.kg-1

10 Pour chacun des 4 grades: Application de mesures générales
arrêt administration du produit de contraste ou arrêt administration autre médicament oxygène

11 Grade I: Signes cutanéo-muqueux
- prurit - érythème généralisé - urticaire localisée ou généralisée - angioedème pas de menace vitale

12 Erythème Erythème

13 Urticaire Urticaire

14 Angioedème Angioedème

15 Traitement du grade I ± anti-H1 per os si prurit
± corticoïdes si angioedème JAMAIS d’adrénaline rassurer le patient pas de menace vitale

16 Grade II: Atteinte multiviscérale modérée
manifestations cutanéo-muqueuses signes cardio-vasculaires - hypotension artérielle (PA < 30%) - tachycardie sinusale (Fc > 30%) signes respiratoires: toux, tachypnée, dyspnée… pas de menace vitale

17 Traitement du grade II appel aide surélévation des membres inférieurs expansion volémique crise asthme isolée: Ventoline®, corticoïdes rassurer le patient ± adrénaline [0.01 à 0.02 mg i.v] toutes les 1à 2 min

18 Grade III: Atteinte mono- ou multiviscérale grave
collapsus cardio-vasculaire ± tachycardie sinusale ± signes cutanéo-muqueux ± bronchospasme

19 Marqueurs prédictifs de gravité d’une anaphylaxie
précocité symptomatologie clinique absence de signes cutanéo-muqueux et parfois horripilation cutanée, érection mamelonaire bradycardie paradoxale 19

20 Traitement du grade III
appel aide +++ surélévation des membres inférieurs adrénaline i.v [0.1 à 0.2 mg] toutes les 1 à 2 min expansion volémique +++ si bradycardie sinusale: contre-indication de l’atropine mais expansion volémique avec HEA +++

21 Titration de l’adrénaline
fondamentale +++ but: tester la réponse hémodynamique du patient

22 Titration de l’adrénaline
- même en l’absence de pathologie cardio-vasculaire sous-jacente - même quand collapsus cardio-vasculaire - administration de 1 mg d’adrénaline i.v peut déclencher: - poussée hypertensive - crise convulsive - AVC - troubles du rythme ventriculaire (TV ou FV) - ischémie myocardique - syndrome de Tako-Tsubo - effets secondaires de l’adrénaline liés à doses inappropriées d’adrénaline

23 Dilution de l’adrénaline
- 1 ampoule d’adrénaline de 1 mg pour 1 ml à compléter avec du NaCl 0.9% (9 ml) jusque 10 ml (solution à 0.1 mg.ml-1) - jeter 9 ml, garder 1 ml et compléter de nouveau jusque 10 ml avec NaCl 0.9% (solution à 0.01 mg.ml-1) - étiqueter les seringues +++ - formation préalable médecins et manipulateurs en radiologie

24 Grade IV: Arrêt cardiaque

25 Traitement du grade IV - adrénaline (1 mg i.v) toutes les 1 à 2 min
appel aide +++ surélévation des membres inférieurs - adrénaline (1 mg i.v) toutes les 1 à 2 min - 5 mg après 2ème injection expansion volémique +++ 30 MCE/ 2 insufflations

26 Présentations galéniques de l’adrénaline
0.25 mg dans 1 ml 0.5 mg dans 1 ml 1 mg dans 1 ml 5 mg dans 5 ml

27 En résumé Grade I Grade II Grade III Grade IV JAMAIS d’adrénaline
± adrénaline iv: mg Grade III adrénaline iv: mg à renouveler si besoin Grade IV adrénaline iv: 1 mg à renouveler toutes les 1 à 2 min puis 5 mg à partir de la 3ème dose

28 similitude de présentation entre ampoule d’atropine et d’adrénaline
Attention ! similitude de présentation entre ampoule d’atropine et d’adrénaline

29 Anapen adulte (0,3 mg /0,3 ml)
Deux dosages: enfant (0,15 mg / 0,3 ml) adulte (0,3 mg /0,3 ml)

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32 β-bloquants PAS d’ARRÊT des β-bloquants avant l’acte radiologique
NE SONT PAS un facteur de risque de réaction allergique augmenter les doses d’adrénaline si besoin glucagon (Glucagen®): 1 mg iv toutes les 5 à 10 minutes en fait: précocité d’injection de l’adrénaline permet de restaurer rapidement l’hémodynamique même chez le patient β-bloqué

33 Asthme n’est pas un facteur de risque de réaction allergique asthme doit être contrôlé avant injection de produit de contraste

34 Trousse d’urgence masque–ballon type Ambu® canule de Guedel
Ringer Lactate®, NaCl 0.9%, HEA adrénaline atropine salbutamol spray anti-H1, corticoïde i.v seringues, aiguilles

35 Recommandations vérification régulière du chariot d’urgence
numéro téléphone et/ou bip médecin anesthésiste-réanimateur ou SAMU en évidence procédures traitement affichées début réanimation avant arrivée équipe de réanimation procédure concernant le transfert du patient notamment quand absence de réanimation sur site (Grades III et IV) formation personnel médical et paramédical +++ suivi du patient relève de l’obligation de moyens du radiologue Centre Régional de Pharmacovigilance (Décret du 13 Mars 1995)