La compétence clinique Multidimensionnelle Apprentissages différents Instruments de mesure différents.

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1 La compétence clinique Multidimensionnelle Apprentissages différents Instruments de mesure différents

2 Les composantes de la compétence clinique Collecte de données Génération dhypothèses Interprétation des données Décision diagnostique Choix dinvestigation Gestes techniques Relation médecin / patient …

3 Le raisonnement médical Multiples micro décisions Valeurs acceptables / inacceptables Hypothèses: compatibles ou non

4 Faible performance Bonne performance Elaboré Compilé Réduit Dispersé G. Bordage, 1994 Elaborated knowledge

5 Examen national classant Comment construire une question transversale ? –Sans donner la réponse de la 1ère question dans lintitulé de la dernière ? –En tenant compte quil ny a pas de décision tout ou rien –En évaluant plus le raisonnement que les connaissances? Comment construire un instrument juste ? –Qui apprécie vraiment la valeur du candidat –Qui ne discrimine pas au 1:100ème de point –Qui mesure ce que lon veut mesurer

6 Construction dun TCS Une situation clinique : problème, incertitudes Hypothèses pertinentes Éléments clés que cherchent les experts dans la situation

7 ÉVALUER LES CONNAISSANCES Si vous pensez à Et vous trouvez L'effet sur votre hypothèse est (une hypothèse diagnostique) (une nouvelle information clinique) -2 -1 0 +1 +2 -2L'hypothèse est absolument ou pratiquement absolument éliminée L'hypothèse est moins probable 0 Il n'y a aucun effet sur l'hypothèse +1 L'hypothèse est plus probable +2L'hypothèse est absolument ou pratiquement absolument certaine DIAGNOSTIQUES

8 ÉVALUER LES CONNAISSANCES Si vous considériez demander Et vous trouvez Ce test devient (une nouvelle information clinique) -2 -1 0 +1 +2 -2Absolument contre indiqué Plutôt néfaste 0Non pertinent +1 Utile +2Absolument nécessaire (un test diagnostique) DINVESTIGATION

9 ÉVALUER LES CONNAISSANCES Si vous considériez traiter avec Et vous trouvezL'effet sur votre option thérapeutique est (une nouvelle information clinique) -2 -1 0 +1 +2 -2L'option est totalement contre indiquée L'option est plutôt contre indiquée 0L'option est neutre +1Loption est assez appropriée +2L'option est très appropriée (une option thérapeutique) THÉRAPEUTIQUES

10 Un patient de 40 ans, fumeur et hypertendu est hospitalisé en urgence pour détresse respiratoire aiguë et douleur thoracique de survenue brutale. Sa température est à 38°C. N°N° Si vous pensez à : Et qu'alors vous trouvez : Lhypothèse diagnostique est : 1 Embolie pulmonaire Radiographie thoracique normale -2 -1 0 +1 +2 2 3 4 Dissection aortique Tous les pouls périphériques sont présents -2 -1 0 +1 +2 Pleuro- pneumopathie Frottement pleural -2 -1 0 +1 +2 Péricardite aiguë Douleur basi- thoracique gauche -2 -1 0 +1 +2

11 Vous prenez en charge le bilan étiologique de ce patient présentant une détresse respiratoire avec douleur thoracique N°N° Si vous pensez faire Et qu'alors vous trouvez : Le test est : 5 AngioTDM thoracique Élargissement du médiastin sur la radiographie thoracique -2 -1 0 +1 +2 6 7 8 Echographie cardiaque ECG normal -2 -1 0 +1 +2 Aortographie Présence de tous les pouls périphériques -2 -1 0 +1 +2 Radiographie thoracique Une radio thoracique 10 jours avant est normale -2 -1 0 +1 +2 9 Gaz du sang Cyanose -2 -1 0 +1 +2

12 Vous organisez la prise en charge thérapeutique de ce patient présentant une détresse respiratoire avec douleur thoracique N°N° Si vous pensez faire Et qu'alors vous trouvez : Le test est : 10 10 Anticoagulation par héparine Épanchement péricardique -2 -1 0 +1 +2 11 111 12 12 13 13 Vasodilatateur veineux État de choc -2 -1 0 +1 +2 Drainage thoracique TCA allongé à 4 fois le témoin -2 -1 0 +1 +2 Traitement fibrinolytique Signes de cœur pulmonaire aigu à lécho cardiaque -2 -1 0 +1 +2 1414 Traitement antalgique Pneumothorax -2 -1 0 +1 +2

13 Établissement de la grille de score Groupe d'experts passent le test Toutes les réponses ont une valeur Points fonction du nombre de réponse des experts –Exemple: 10 experts +2 : 7+1 : 3 +2: 0.7 points; +1: 0,3 points

14 Avantages psychométriques Questions posées réellement en pratique Pas de « bonne réponse! » Scores reflètent le degré d'expertise Reproductibilité, validité

15 Résidents Med. exper. Étudiants Résidents Med. Exper. Étudiants

16 Scores selon le niveau GynécologieEnseignants Résidents Externes 78,1 75,9 67,1 RadiologieEnseignants Résidents Externes 86,7 69,3 62,6 ChirurgieEnseignants Externes 80,5 62,1

17 TCS : Points clés Pré-doctorales, post- doctorales, FMC Bien accepté / tâches de la réalité clinique Relativement facile à construire

18 La réponse dun étudiant à un processus dévaluation est la meilleure quil soit capable de donner

19 Script Connaissances en réseau Organisées / tâches particulières Mobilisées en bloc Interprétation de la situation Action adaptée diagnostic / investigation / traitement

20 Exemple de TCS validé Si vous pensiez àEt vous trouvez L'effet sur votre hypothèse est Situation clinique: Julie, 20 ans, consulte à votre bureau pour un écoulement vaginal présent depuis une semaine. Elle a un nouveau partenaire sexuel depuis 3 mois et est préoccupée par la possibilité d'une maladie sexuellement transmissible. 1. Mycose Elle a eu une MST quelques années auparavant -2 - 1 0 +1 +2 2. ChlamydiaElle est sous pilule anticonceptionnelle -2 - 1 0 +1 +2 3. HerpesElle a un prurit vulvaire-2 - 1 0 +1 +2

21 SCORES DES EXPERTS L'effet sur votre hypothèse est Si vous pensiez à Et vous trouvez 3. 1. Mycose 2. Chlamydia Herpes Elle a eu une MST quelques années auparavant Elle est sous pilule anticonceptionnelle Elle a un prurit vulvaire 0 0.1 0.8 0.1 0 0 0.1 0.8 0 0.1 0 0.5 0.1 0.4 0 Groupe dexperts composés de médecins de médecine générale et de spécialité, chargés de lévaluation de la compétence professionnelle