Journées européennes de la SFC : les points marquants

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1 Journées européennes de la SFC : les points marquants
Pr Ph Gabriel Steg Faculté de Médecine Xavier Bichat, Université de Paris, Paris, France Dr Jean-Luc Monin Cardiologue, CHU Henri Mondor, Créteil, France Dr François Schiele Cardiologue, CHU de Besançon, France Dr Serge Kownator Cardiologue, Thionville, France

2 Maladies vasculaires I. Série d’endofibrose* des sportifs (Dr Patrick Feugier, Lyon) la plus grosse série mondiale publiée ( 350 patients) 90 % des lésions atteignaient l’iliaque externe Cyclistes (75 % d’amateurs) Endofibrose découverte en moyenne après km de pratique sportive ( km entre la symptomatologie et le diagnostic) *Endofibrose : lésion intimale fibreuse paucicellulaire, localisée essentiellement en iliaque externe Dr Serge Kownator

3 Maladies vasculaires Diagnostic
Ce n’est pas un diagnostic auquel on pense très fréquemment (claudication de la cuisse /quadricipitale) Facteur de risque : 60 % d’hyperhomocystéinémie Chute des pressions d’aval dès les 1ères minutes de l’effort (80 % des cas) Écho en mode B peu informative Affirmé par artériographie (90 % des cas) : engainement de l’artère iliaque par la structure endofibreuse, plutôt concentrique « Il est étonnant qu’ils n’aient pas fait de Doppler couleur ou ou de mode énergique. » Dr Serge Kownator

4 Maladies vasculaires Traitement
Angioplastie : mauvais résultats (dissection, resténose, excès de longueur non corrigé) Traitement de choix : endofibrosectomie (80 % des cas), avec remise en tension si excès de longueur + patch d’élargissement Pontage veineux calibré pour les sujets restants Résultats d’intervention satisfaisants La plupart des sujets reprennent leur activité après 3 mois Dr Serge Kownator

5 Maladies vasculaires Originalité de l’étude
Possibles perturbations du métabolisme des AA soufrés Supplément vitaminique (acide folique) Diagnostic et traitement agressifs pour des non- patients Terrain psychologique particulier (seul traitement possible à moins de prescrire un arrêt d’activité sportive) « C’est le traitement de la toxicomanie cycliste ! » « C’est une très belle série. . . On voit rarement des séries aussi grosses. » Dr Serge Kownator, Pr Gabriel Steg

6 Maladies vasculaires II. Résultats de l’étude PARC -- Paroi Artérielle et Risque Cardiovasculaire (Dr Pierre-Jean Touboul, Paris) Étude de la relation entre l’épaisseur intima-média et le score de risque calculé par la méthode de Framingham 253 centres de cardiologie libérale en France, sujets Méthodologie de validation rigoureuse « Il y a une concordance entre les mesures faites par les investigateurs et la lecture centralisée qui est excellente et au-delà de tout ce qu’on a vu publié dans ce domaine. » Dr Serge Kownator

7 Maladies vasculaires La relation est :
significative entre le score de risque et l’épaisseur intima-média de la carotide commune (hommes et ++femmes) indépendante des antécédents de cardiopathie marquée par l’âge non linéaire (surtout chez le sujet âgé) « Cette étude est intéressante car elle contribue à montrer que le fait d’ajouter des ‘surrogates’ permettra d’explorer différemment le risque qu’avec les facteurs traditionnels. » Dr Serge Kownator

8 Échocardiographie I. Insuffisance mitrale dynamique des cardiomyopathies (Drs Luc Piérard & Patrizio Lancellotti, Liège) « Ces résultats sont parmi les plus importants qui aient été publiés ces dernières années. » La présence d’une insuffisance mitrale minime à modérée a un poids pronostique important chez les patients avec cardiomyopathie dilatée (Grigioni et al.) Apport de l’étude liégeoise Importance de mesurer l’insuffisance mitrale à l’effort Dr Jean-Luc Monin

9 Échocardiographie Méthode validée
Écho pendant l’effort sur table ergométrique Monitoring de la PISA Mesure de variation d’orifices régurgitants minimes - au repos : 20 mm2 -  significatif : 13 mm2 Dr Jean-Luc Monin

10 IM dynamique : valeur pronostique
SOR (mm²) au repos  SOR (mm²) à l’effort 100 100 SOR < 20  SOR < 13 25 50 75 6 12 18 24 30 36  SOR ≥ 13 SOR ≥ 20 75 survie (%) 50 25 6 12 18 24 30 36 mois Prédicteurs multivariés de mortalité 2 p Différence SOR ≥ 13 mm2 8,1 0,0045 SOR ≥ 20 mm2 6,0 0,01 Temps de décélération mitrale 3,9 0,044 Lancellotti et al. Circulation. 2003;108(14):

11 Échocardiographie Hypothèse supplémentaire sur la physiopathologie de l’œdème pulmonaire (N Engl J Med 2004;351: ) Cardiomyopathie avec FE basse – oedème pulmonaire sans facteur déclenchant évident Une insuffisance mitrale dynamique pourrait avoir un rôle dans la genèse de l’œdème pulmonaire Étude prospective en USI (3 ans,  300 patients) Élimination des patients avec FE normale ou cause évidente d’œdème pulmonaire  30 patients restants Appariés avec patients aux caractéristiques de repos identiques ; Écho d’effort Résultats : apparition d’une insuffisance mitrale dynamique avec corrélation parfaite entre l’ des pressions pulmonaires à l’effort et l’insuffisance mitrale Dr Jean-Luc Monin

12 Échocardiographie « Ces résultats, importants et nouveaux, méritent d’être soulignés et diffusés le plus largement possible. » Implication pratique Se méfier des insuffisances mitrales dynamiques et les rechercher chez les patients avec des causes inexpliquées d’œdème pulmonaire More Than Meets the Eye (Levine R. N Engl J Med 2004;351: ) Quantification de l’insuffisance mitrale au repos (significative à 20 mm2 d’orifice régurgitant, et non pas 40) intérêt pronostique indépendant et supplémentaire à tester les patients à l’effort Dr Jean-Luc Monin

13 Imagerie II. Quantification des calcifications dans la sténose aortique (Dr D Messika-Zeitoun, Paris) Indication du scanner à faisceaux d’électrons Méthode validée en comparant le score quantitatif avec le poids de calcium obtenu sur valves explantées Le score obtenu grâce au scanner est bien corrélé avec : la surface valvulaire aortique le pic de vitesse les événements CV (limite du score : 500) « Cela pourrait être un outil supplémentaire d’évaluation du pronostic et pour guider les indications chirurgicales chez les patients avec sténose aortique. » Dr Jean-Luc Monin

14 Coronaires et angioplastie
« Le terme resténose a complètement disparu de notre vocabulaire Il est remarquable de voir une réunion comme celle [de la SFC] où on ne va pas spécialement aborder ce thème. » Triomphe des prothèses endocoronaires avec délivrance de drogues L’attention interventionnelle se porte désormais sur : l’environnement médicamenteux la stratification des risques la prévention primaire et secondaire Pr François Schiele

15 Coronaires et angioplastie
Les indications initiales des prothèses peuvent être étendues : aux lésions longues ou multiples aux diabétiques peut-être à la resténose sur stent etc. Limites : l’anti-resténose ne fait pas tout (occlusions coronaires, bifurcations, tronc commun, lésion emboligène etc.) Pr François Schiele

16 Environnement médicamenteux dans l’angioplastie
Syndrome coronarien aigu (héparine, antiplaquettaires oraux…) Revue du Dr Gilles Montalescot (Paris) sur la mono-, bi-, tri-, quadrithérapie Faire un score du risque hémorragique « Il n’y a pas eu de grandes nouveautés qui vont affecter notre pratique quotidienne. » Pr François Schiele

17 Coronaires et angioplastie
Stratification de risque Identification des malades à risque en prévention primaire et secondaire Syndrome métabolique (Dr Jean-Pierre Després, Ste-Foy, Canada) Mesure du périmètre abdominal « La recherche en angioplastie, en cardiologie interventionnelle, est victime du succès de celle-ci ! » Pr François Schiele, Pr Gabriel Steg

18 Coronaires et angioplastie
Resténose N’est plus au centre des débats des angioplasticiens Coût des stents actifs (attente des résultats du stent de Medtronic Inc.) « Le problème de la resténose est lié à un problème de capacité des centres à acheter des stents actifs. » Pr François Schiele

19 Coronaires et angioplastie
Prise en charge de l’infarctus avec ou sans sus- décalage ST Délai entre infarctus et prise en charge Disponibilité des salles de cathétérisme Facteurs de risque particuliers Thrombolyse préhospitalière Angioplasties directe, facilitée et de sauvetage Choc cardiogénique Retour de la thrombolyse en phase débutante de l’infarctus (modifications des recommandations locales ?) Pr François Schiele

20 Coronaires : médicaments de prévention secondaire
Renouveau d’intérêt sur les statines Couplage des résultats de PROVE-IT et REVERSAL (Dr Steve Nissen, Cleveland, É.-U.) Il faut « frapper » non seulement tôt mais fort Taux de LDL : seuil (guidelines français) ou cible ? Taux cible de LDL cholestérol à 0,7g/L baisse de la CRP (< 2) bonne évolution du patient (régression de la plaque, peu d’événements…) « [N’est-il] pas maintenant temps, localement, de discuter du renforcement du traitement par statines ? » Pr François Schiele

21 Hypertension artérielle
I. Étude PICXEL sur la régression de la masse VG (Dr Pascal Guéret, Créteil) Multicentrique, internationale (9 pays), 600 patients Résultats Perindopril + indapamide (faibles doses) fait mieux qu’énalapril sur la régression de la masse VG et la diminution des chiffres tensionnels Action peut-être indépendante de la chute du niveau tensionnel « Ce n’est pas une étude qui révolutionne, c’est un pion de plus dans ces études sur la régression de la masse. » Originalité : association avec un diurétique vs un IEC seul Dr Serge Kownator

22 Imagerie et HTA II. Imagerie échocardiographique et prédiction du risque CV – masse prédictive de la masse VG (Dr Gilles Chatellier, Paris) Pas d’influence réelle sur la prise en charge des patients Prochaines recommandations sur l’hypertension artérielle en France Pas d’échocardiographie pour tous les patients Dr Serge Kownator