G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble

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1 G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble
Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de l’enfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin 2007

2 Objectifs

3 Objectifs : Rationnel physiopathologique

4 Bronchospasme Mucus des VA Inflammation des VA Hypercapnie

5 Bronchospasme Mucus des VA Inflammation des VA Résist VA Trappage Hypercapnie

6 Bronchospasme Mucus des VA Inflammation des VA Résist VA Trappage Force élastique Diaphragme étiré PEEPi Travail Resp Hypercapnie

7 Bronchospasme Mucus des VA Inflammation des VA Résist VA Trappage Force élastique Diaphragme étiré PEEPi Travail Resp Fatigue musculaire Vt Hypercapnie

8 Bronchospasme Mucus des VA Inflammation des VA CPAP Résist VA Trappage Force élastique Diaphragme étiré PEEPi CPAP Travail Resp P inspi Fatigue musculaire Vt Hypercapnie

9 Anomalies du surfactant Liquide dans VA et alvéoles
Compliance Obésité Condensation, dérecrutement Rétrécissement VA Hypoventil Alv Shunt Va/Q Hypoxémie

10 Anomalies du surfactant Liquide dans VA et alvéoles
Compliance Obésité Condensation, dérecrutement Rétrécissement VA Hypoventil Alv CPAP P Inspi CPAP P Inspi Shunt Va/Q Postcharge VG Retour veineux O2 Hypoxémie

11 Objectifs : Éviter la ventilation invasive
Diminuer les complications : Infections secondaires Lésions pulmonaires de ventilation Durée de ventilation Durée de séjour Mortalité Coût

12 Indications « classiques »
Recommandations Grades 2+: intérêt non établi de manière certaine … « il faut probablement faire » Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006 Décompensation de pathologies chroniques : Maladies Neuro-musculaires Ventilation contrôlée en pression ou volume Mucoviscidose Aide inspiratoire, VPC, +/- PEP

13 Indications « classiques »
Recommandations Grades 2+: intérêt non établi de manière certaine … « il faut probablement faire » Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006 Obstruction des VAS Sd Apnées Obstructives du Sommeil Laryngo- ou trachéomalacie CPAP (4-6 cmH20…12)

14 Autres indications dans les Détresses Respi Aiguës ?

15 1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé

16 1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé
Rationnel : Gravité extrême Pronostic sombre après intubation : Mortalité 67 – 99 % … Complications +++ : infections, baro-traumatisme, saignement

17 1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé
Expérience Adulte : Plusieurs études favorables Conti G, Intensive Care Med 1998;24(12): Antonelli M, JAMA 2000;283(2):235-41 Hilbert G. N Engl J Med. 2001;344(7):481-7 52 patients – Étude randomisée contrôlée Infiltrat pulmonaire + fièvre + dyspnée sévère + FR>30 + GDS altérés + PaO2/FiO2 < 200 Diminue : intubations, complications, mortalité (réa et hôpital)

18 1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé
Chez adulte : Recommandation Grade 2+ Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006 Spécificités chez l’enfant ?

19 1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé
Chez l’enfant ? Pas d’étude contrôlée Plusieurs séries de cas : N=4, 1 intubation (DCD), 3 améliorations (1 DC secondaire). Piastra M, Intensive Care Med 2004;30:472 N=12, 1 intubation, 1 décès. Durée moy 5 j (2-10) Essouri S, Ped CCM 2006;7:329

20 1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé
Donc : Pas de preuve… Mais recommandé en 1ère intention Précoce Ne pas retarder l’intubation en cas d’aggravation Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006

21 2- Bronchiolite aiguë

22 Bronchiolites 1_Soong Pediatr. Pulmonol 1993
Étude rétrospective non contrôlée 11 NRS - Bronchiolite sévère - Age moy : 6.7 m CPAP - Durée moy : 3.6 j Diminution de la FC, FR, PaCO2, amélioration du pH et de l’oxygénation à H2 Échec : 1/11

23 Bronchiolites 2_Kristensen K. Pediatr Infect Dis J. 1998
Étude rétrospective 459 NRS < 6 mois - Age médian : 80 jrs Bronchiolite à VRS Mode CPAP 136 / 459  assistance ventilatoire : 130 VNI 6 VI

24 Bronchiolites 3_ Larrar S. Arch Pédiatr 2006 (Bicêtre)
Étude ouverte, non contrôlée, recueil prospectif 2 périodes : P1( )  F° du personnel à VNI P2 ( )  Sensibilisa° personnel + SAMU 145 NRS avec bronchiolite H° en réa ped Age moyen : 1,9 mois Mode CPAP

25 Bronchiolites 3_ Larrar S. Arch Pédiatr 2006 (Bicêtre)
121/145  assistance ventilatoire 53 VNI ( (dont 13 SAMU)) 68 VI ( ) 2 pop° identiques sauf age < pour VNI (p = 0.003) Diminution de FR et de la PaCO2 à H2 Durée de ventilation en VNI < VI ( 2.7 vs 6.5 j) Durée de séjour en VNI < VI (6.2 vs 9.4 j) Échec de VNI ≈ 25% sur les 2 périodes Facteurs prédictifs : PRISM à H24 + élevé – Baisse de PCO2

26 Bronchiolites 4_ Campion A. Arch Pédiatr 2006 (Lille)
Étude prospective 101 NRS avec bronchiolite H° en réa ped Age médian : 49 jours Protocole de PEC : VNI 1ère intention CPAP +/- AI

27 Bronchiolites 4_ Campion A. Arch Pédiatr 2006 (Lille)
84/101 assistance ventilatoire 69 VNI (dont 27 transports SAMU) 15 VI Évolution sous VNI : Amélioration des GDS à H2 Durée de séjour médiane : 5 j Échec de VNI : 12 / 69 Facteurs prédictifs : apnées, PCO2 à l’admission et PRISM à H24 + élevé

28 Bronchiolites Recommandations : Mais : Des études sont souhaitables
Formes apnéisantes : probablement recommandée (G2+) Formes non-apnéisantes : pas de cotation possible Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006 Mais : 2 dernières études « postérieures » Les experts pédiatriques ne recommandaient pas cette distinction.

29 3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent

30 3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent
Données adultes Nombreuses études Hétérogènéité ++ 1 méta-analyse : Peter J, Crit Care Med 2002;30:555

31 Effets sur taux d’intubation

32 Effets sur mortalité

33 3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent
Recommandations adultes : BPCO et OAP cardiogéniques: Gr 1+ : intérêt certain - « il faut le faire » Pneumopathies hypoxémiantes et SDRA Gr 2- : aucun avantage démontré – « il ne faut probablement pas le faire » Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006

34 3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent
Chez l’enfant : Pas d’étude contrôlée… Études hétérogènes : âge, terrain, pathologie Échecs :de 8 à 43 %

35 Essouri S Ped CCM 2006;7:329 N=114, mois

36 Essouri S Ped CCM 2006;7:329

37 Bernet V. Ped CCM 2005;6:660 N=42, 0,01 – 18 ans
Facteurs prédictifs d’échec : - FiO2 > 0,8 à 1 h - tendance : amélioration de FR à H1

38 3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent
Donc : Gr 2- : aucun avantage démontré Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006 La VNI peut être tentée en 1ère intention, MAIS Après évaluation rigoureuse, en réanimation pédiatrique Évaluer rapidement l’efficacité et les facteurs d’échec Ne pas retarder une intubation nécessaire SDRA : Non ?

39 4 - Quelques situations particulières

40 4- Cas particuliers- Asthme aigu grave
VNI utilisée chez < 5% des enfants hospitalisés en réanimation pour AAG Bratton SL. J Pediatr 2005 Étude prospective randomisée en cross-over BiPAP vs traitement standard N=20 ; 2 mois à 14 ans Améliore le score clinique et la SatO2 Thill PJ. Pediatr Crit Care Med. 2004 Recommandation : Pas de cotation possible Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006

41 4 - Cas particuliers Syndrome thoracique aigu : OAP Cardiogénique :
2 études non contrôlées (Essouri 2006, Padman 04) 7 + 9 patients - 1 seul intubé OAP Cardiogénique : Démontré chez l’adulte (G1+) Aucune étude pédiatrique. Intérêt potentiel… mais prudence !

42 4 - Cas particuliers Fin de vie Pas d’étude pédiatrique
Peut améliorer le confort du patient (diminution de la charge respiratoires…)

43 Modalités

44 Interfaces Canules nasales Masques faciaux Masques nasaux Casques

45 Modes ventilatoires CPAP (continuous positive airway pressure)
Aide inspiratoire (+PEP), Ventilation contrôlée en Pression, Volume

46 L’envers du décor

47 L’envers du décor Difficultés :
Problèmes matériels : interface, respirateur, connections… Coopération du patient (sédation) Surveillance rapprochée Consommateur de temps et d’énergie !

48 L’envers du décor Effets indésirables Érosions cutanées (jusqu’à 20 %)
Agitation, inconfort (pas de recommandation pour la sédation) Pneumothorax ? (similaire à V invasive) Distension abdominale ? (= à V invasive) Bernet V. Ped CCM 2005

49 L’envers du décor Respect des contre-indications :
Troubles de conscience Instabilité hémodynamique Nécessité d’intubation immédiate Encombrement majeur Pneumothorax non drainé

50 L’envers du décor Impératifs : Équipe formée Surveillance +++
Évaluation rapide (<H2) des critères de succès/échecs

51 Le Futur…

52 Le futur… Interfaces + adaptées à l’enfant, + confortables

53 Le futur… Des nouveaux modes PAV : proportional assist ventilation
NAVA : neurally adjusted ventilation … Sinderby. Nature Med 1999

54 Le futur… Des études pédiatriques contrôlées ???

55 Merci de votre attention … et de vos questions !