La chirurgie du cancer de l’œsophage.

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1 La chirurgie du cancer de l’œsophage.
M. SAIDANI – M. ATTIG A. GRABA Centre Pierre & Marie Curie Chirurgie « A »

2 INTRODUCTION I L’incidence du Kc de l’œsophage en légère baisse.
Principale evol épid est ↗du Kc gland/epid ( ant = 5- 7%- actuel= 20-30% ) et des Kc 1/3 inf. inégalement reparti-variations tx de fréquences interv facteurs environnementaux et du comportement alimentaire dans le processus de la carcinogenese. Etiopathogénie: intoxication alcoolo-tabagique (épidermoide) et Endobrachyoesophage ou œsophage de BARETT ( ADK) = sous populations à risque ( TRT+surveillance étroite).

3 INTRODUCTION II Evol rapide –envahissement précoce – anarchique des gg péri oesophagiens puis des relais à distance ( cervicaux – thoraciques et cœliaques): la lymphadéctomie thoracique et coeliaque = impératif carcinologique Pronostic sombre ( survie 05 ans= 20% ). 04 facteurs: Retard Dg Plurifocalité du Kc Précocité – anarchie de la diffusion N+ Fragilité du terrain.

4 INTRODUCTION III TRT actuel multi disciplinaire: Rx chimiothérapie adjuvante pré ou post op en complément de la chirurgie Radio chimiothérapie: place de + en +importante mais chirurgie reste encore la seule thérapeutique à visée curative ( petits Kc T1 – T2 + N+ de proximité) Chirurgie: difficiles problèmes techniques * association à un autre Kc des VADS (18%) *état fonctionnel respiratoire contre indique l’ouverture du thorax.

5 RAPPEL ANATOMIQUE Conduit musculo-muqeux de 25 cm de long .
Etendu du défilé rétro cricoidien (bouche de KILLIAN) au cardia- anatomique. Classiquement: 3 segments : cervical – thoracique et abdomino-médistinal. Sa paroi est composée d’une musculeuse à 02 couches (longitudinale et circulaire) + muqueuse à épithélium malpighien non kératinisé + sous muqueuse épaisse et élastique. ++ : La muqueuse est la couche la plus solide = plan d’ appui fondamental pour les anastomoses. ++ : Capacité à l’allongement faible: sa résection + suture directe est aléatoire: Impose la réalisation de plasties gastriques ou coliques.

6 Vascularisation Artérielle
C’est une vascularisation « d’empreint » étagée : - Artères thyroidiennes inf – sous clavière Ghe – bronchiques - artères diaphragmatiques inf; coronaire stromachique et splénique ( Fines collatérales issues des cardio tubérositaires) + qq artères oesophagiennes propres ( issues de l’Aorte descendante) = petite et grande artère oesophagienne. -+++ Richesse des anastomoses intra-pariétales mais 2 zones à risque V* : - Le segment sous carènaire. - Le segment sus diaphragmatique

7 Drainage Lymphatique Grande complexité du drainage lymphatique ( SARRAZIN)

8 Drainage lymphatique L’anatomie lymphatique de l’œsophage explique :
Grande possibilité de « JUMPING » = (SKIP Métastases) ( AKIYAMA – RIBET) Précocité et l’étendue du N+ indépendant du volume et du siège tumoral ( m –s/m)  Nécessité d’un curage Gglionnaire médiastinal sous aortique et abdominal coeliaque au minimum = « curage à 02 étages »

9 HISTORIQUE – Évolution des idées
1ere oesophagoplastie totale: 24 Mai 1894 par le suisse BRICHER ( plastie cutanée- non raccordée). ALEXIS CAREL et CARL BECK proposent pour la 1ere fois en 1905 l’idée de construire un tube avec l’estomac. Utilisation du colon en 1911 par KELLING ( colon transverse-iso péristatique-pédicule Ghe)suivi de VULLIET(colon T antipéristaltique – pédicule Dt) En 1913 FINK transpose l’estomac retourné en position antipéristaltiques sous la peau. En 1923 ROITH réalise 1 plastie colique en transposant le colon Dt et l’iléon-terminal sans raccord cutané suivi par ORSINI - TOUPET- et surtout BELSEY qui développe la technique en 1965

10 HISTORIQUE – Évolution des idées
En 1950 GAVRILIU et HEIMLICH développent l’utilisation d’1 tube gastrique anti péristaltique aux depens de la GC, vascularisé par la GEGhe.pour le TRT des sténoses cicatricielles sans résection . NAKAYAMA monte l’estomac en rétro-sternal avec résection de la PC et d’une partie de la GT (exérèse lymphatique) A partir des années 1950 , les plasties pré-thoraciques disgracieuses vont disparaître progressivement remplacées par les transpositions rétro-sternales et médiastinales post.

11 HISTORIQUE – Évolution des idées
GOSSET 1903 réalise la 1ere anastomose oeso-gastrique VOLCKER 1907 réalise la 1ere résection du cardia par voie abdominale . TOREK réalise en 1913 la 1ere amputation de l’œsophage . 1915 DENK réalise une tunellisation par voie combinée abdomino-cervicale pour amputer l’oesophage à l’aveugle suivi par TURNER – KIRK et surtout ORRINGER . SWEET réalise la 1 ere oesophagectomie par voie transpleurale Ghe.

12 LES TECHNIQUES CHIRURGICALES
La chirurgie = seule méthode TRT pour éradiquer le Kc de l’œsophage et assurer un TRT curatif - Standardisation des techniques chirur : progrés de la Radiochimio 03 Types d’intervention sont courantes: 1 Intervention de LEWIS-SANTY= Oesophagectomie par double voie ( thoracique dte et abdominale) 2 Intervention type AKIYAMA = Oesophagectomie par triple voie (abdominale – thoracique – cervicale) 3 Intervention type ORRINGER = Oesophagectomie sans thoracotomie ( Incision abdominale et cervicale ghe) - Les autres interventions st + rares: - Intervention de SWEET - Oesogastrectomie pol sup par voie abdominale - Oesopharyngo-laryngectomie

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32 Les coloplasties

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