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Cancer de l’œsophage : Prise en charge nutritionnelle
Jean-Louis Legoux Service d’Hépato-Gastroentérologie et Oncologie Digestive Centre Hospitalier Régional d’Orléans Pierre Senesse Service d’Oncologie Digestive Centre Val d’Aurelle, Montpellier
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Prévalence de la dénutrition
Indication des supports nutritionnels Place des prothèses endoscopiques Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif
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Critères de dénutrition validés
Patients de moins de 70 ans, SFNEP 2006 Age du patient : 18 à 70 ans Critères IMC Perte de poids en 1 mois Perte de poids en 6 mois NRI Modérée 16-18,5 5-10 % 10-15 % 83,5-97,5 Sévère < 16 ≥ 10 % ≥ 15 % <83,5 IMC Indice de Masse Corporelle = poids actuel (kg) / taille² (m) Perte de poids/temps = (poids antérieur – poids actuel) / poids antérieur x 100 NRI Nutritional Risk Index (Buzby et al. Am J Clin Nutr 1988) = 1,519 x albuminémie (g/l) + 41,7 x (poids actuel/poids habituel)
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Critères de dénutrition validés
Patients de 70 ans et plus, HAS 2007 Perte de poids > 5% en 1 mois > 10% en 6 mois IMC < 21 Albuminémie < 35 g/L MNA global < 17 Perte de poids > 10% en 1 mois > 15% en 6 mois IMC < 18 Albuminémie < 30 g/L Dénutrition Dénutrition sévère
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Fréquence de la dénutrition en oncologie digestive ?
Avril à août 2008 810 patients évalués au CRLC Montpellier 211 avec cancer digestif : 153 âge < 70 ans, 58 âge > 70 ans Dénutrition 63,8% ,6%
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Fréquence de la dénutrition en chirurgie oncologique ?
Avril à août 2008 : 174 avec chirurgie digestive ou pelvienne. Dénutrition 62%
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Complications postopératoires
Mortalité postopératoire Infections nosocomiales Hospitalisation Coût
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Prévalence de la dénutrition
Indication des supports nutritionnels Place des prothèses endoscopiques Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif
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Chirurgie Patient modérément ou non dénutri
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Nutrition périopératoire en l’absence de dénutrition Gianotti et al, Gastroenterology, 2002;122: Objectif : Evaluer l’immunonutrition (IN) préopératoire vs IN périopératoire vs la prise en charge conventionnelle Méthode : Cancers gastro-intestinaux, perte de poids < 10% Randomisation (305 patients) P=0.006 P=0.02
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Prescription pour une chirurgie digestive lourde Patient non dénutri
Oral Impact® 3 briquettes par jour pendant les 7 jours qui précèdent le geste chirurgical 1 cal / ml + arginine, ac ribonucléiques, omégas 3
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Chirurgie Patient sévèrement dénutri
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Guo-Hao Wu et al., World J Gastroenterology, 2006, 2&;12:2441-2444
Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients Guo-Hao Wu et al., World J Gastroenterology, 2006, 2&;12: Cancers gastriques ou colo-rectaux (468 patients) Randomisation : N. périop (8-10 j avant et 7 j après) vs pas de nutrition Nutrition artificielle au choix du clinicien (entérale et parentérale) Apports dans les 2 groupes « nutrition » : 25 kcal/kg/j non protidique et 0,25 g N/kg/j Tous les patients s’alimentaient en plus par voie orale Groupe contrôle : 600 kcal non protidique et 60 g d’AA en postopératoire
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Résultats % P = 0,012 P = 0,003
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Chirurgie (morbidité > 25%) et Dénutrition
Nutrition pré-opératoire : Débuter au minimum 10 j avant l ’intervention Poursuivre 7 jours après l’intervention Par voie entérale (si possible) et/ou parentérale Nutrition post-opératoire : si nutrition préopératoire si dénutrition et pas de nutrition préopératoire si patient moyennement dénutri avec une reprise alimentaire attendue ne couvrant pas 60% des besoins dans les 7 jours postopératoire
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Quels produits ? Apports: 25 kcal/kg/j et 0,25g N/kg
Entéral : Mélanges standards Parentéral : Apports complets + vitamines (Cernevit®) + oligo-éléments (Nonan®/Décan®) Pompe et alarme
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Prévalence de la dénutrition
Indication des supports nutritionnels Place des prothèses endoscopiques Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif
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Radio-chimiothérapie
Patient modérément ou non dénutri
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pour toxicités et QdV à 3 mois
Effets sur la toxicité du conseil diététique pour les patients non dénutris ORL RECTUM Impact of nutrition on outcome : a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy Ravasco P, Head and Neck 2005 Dietary counselling improves patient outcomes : a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy Ravasco P, JCO 2005 Conseil diététique G1 > compléments oraux G2 > nutrition orale G3 pour toxicités et QdV à 3 mois
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Le conseil diététique Aujourd’hui, un patient cancéreux moyennement dénutri doit bénéficier d’une consultation diététique Un patient cancéreux sévèrement dénutri doit bénéficier d’un avis médical « spécialisé »
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Radio-chimiothérapie
Patient sévèrement dénutri
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Radio-chimiothérapie et nutrition parentérale Koretz RL. et al
Radio-chimiothérapie et nutrition parentérale Koretz RL. et al. Gastroenterology 2001; 121(4): Revue de la littérature Risque absolu Essai (n=) Patients (n=) P IC 95 % Mortalité 0 % - 5 % + 5 % 19 1050 NS Complications : Toutes Infectieuses + 40 % + 16 % + 14 % + 8 % + 66 % + 23 % 8 18 333 823 - - 7 % - 12 % - 1 % 15 910 Réponse Tumorale NS Toxicité Médullaire + 22 % - 10 % + 54 % 3 134 NS Toxicité Gastrointest. + 1 % - 9 % + 54 % 6 310 NS
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Radio-chimiothérapie
Conseil diététique En cas de nutrition artificielle : Nutrition entérale > Nutrition parentérale (cf VADS) Sonde naso-gastrique si nutrition < 3 semaines Pose per-endoscopique éventuelle GPE si nutrition > 3 semaines Nutrition parentérale si pas d’autre choix Précautions sur l’hygiène (protocoles de soins) Prescriptions complètes Prothèses : éviter avant radio-chimiothérapie Efficacité RT en 6 semaines : inutile et/ou migration Risque de perforation Risque d’abcès médiastinal ?
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Prévalence de la dénutrition
Indication des supports nutritionnels Place des prothèses endoscopiques Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif
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Prothèses endoscopiques
Intérêt Nutritionnel alimentation finement mâchée, variée, équilibrée Plaisir alimentaire Déglutition de la salive Complications fréquente : impaction alimentaire Lavage de la prothèse après chaque prise alimentaire Astreinte d’endoscopie Plus rarement : extension tumorale d’amont ou d’aval : seconde prothèse
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Indication de prothèse endoscopique
Réunion de Concertation Pluri-disciplinaire Contre-indication à la radio-chimiothérapie et à la chirurgie pathologie associée altération de l’état général, extension métastatique Fistule bronchique prothèse totalement couverte + souvent prothèse trachéo-bronchique Récidive loco-régionale après radio-chimiothérapie ou chirurgie prudence après RT car risque accru de perforation Dans tous les cas, discuter une chimiothérapie ultérieure en RCP
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Prévalence de la dénutrition
Indication des supports nutritionnels Place des prothèses endoscopiques Chirurgie Radio/chimiothérapie Palliatif
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Palliatif « avancé » Indice de Karnofski < 50 (ou OMS > 2)
et pronostic < 3 mois : la nutrition artificielle n’apporte aucun bénéfice Dans ce contexte : Pas de faim ressentie : 63 % Pas de soif ressentie : 62 % Si ces symptômes sont présents : soulagés par apport léger d’aliments liquides per os ou application de glace sur les lèvres
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Conclusions Chirurgie Patient sévèrement dénutri
Non Oui Radiothérapie ou radio-chimiothérapie Chirurgie : œsophage, estomac, pancréas, côlon, rectum, carcinose Non Oui Patient sévèrement dénutri Au cas par cas : prothèse Non Oui Conseil diététique Nutrition artificielle Immuno-nutrition
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