Critères de qualité de la chirurgie colorectale

Présentation au sujet: "Critères de qualité de la chirurgie colorectale"— Transcription de la présentation:

1 Critères de qualité de la chirurgie colorectale
FFCD D. Pezet CHU Clermont Ferrand ALGER 18/12/2008

2 Critères de qualité de la chirurgie colorectale:
Le chirurgien acteur majeur de la stratégie thérapeutique Contrôle qualité par l’anatomopathologiste Une technique standardisée  transmissible La chirurgie mini-invasive doit s’imposer la comparaison aux techniques conventionnelles Synthèse thésaurus + Recommandations SFCD-ACHBT

3 La préparation: Régime sans résidu  aucune donnée
Préparation PEG  délétère Grade A Préparation Autre (Phosphate de Sodium): Pas d’étude randomisée concluante Attitude « raisonnable » Colon D pas de préparation, colon G préparation minimale Rectum  préparation ou participation à des essais.

4 La technique Inspection : Installation:
Protection pariétale Grade C CFE Fort Inspection : Biopsie systématique des sites métastatiques Rechercher la carcinose même limitée Explorer systématiquement les ovaires Ne sont pas validés: cytologie péritonéale, échographie per-opératoire systématique

5 La technique Exclusion colique bipolaire et Povidone iodée sur berges  non validée CFE Fort Ligature vasculaire: No touch technique  pas de validation Grade B CFE Fort Origine des pédicules  curage correspondant GradeA CFE Fort Drainages ganglionnaires mixte  guident les ligatures Ex Colon transverse  ligature pédicules droit et gauche CFE Relatif

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7 Rectum: Ligature Artère Mésentérique Inférieure à distance aorte ou tronc des sigmoïdiennes

8 La technique: Colon Curage ganglionnaire:
Celui qui correspond à la ligature vasculaire Contrôle anatpath  au moins 12 ADP Nb d’ADP = Facteur pronostique Si ADP macroscopiquement envahie sur drainage aberrant  prélèvement + clips

9 La technique: Rectum Curage ganglionnaire:
Mésentérique inf selon niveau de la ligature Pas de curage lombo-aortique ni iliaque systématique + Mésorectum

10 La Technique: Colon Les marges circonférentielles
Les Marges longitudinales Faux problème réglé par le niveau de la ligature vasculaire Au moins 5 cm de part et d’autre Grade B Si tumeur infiltrante  10 cm CFE Relatif Les marges circonférentielles Résection monobloc des organes envahis Grade C CFE Fort

11 Rectum: Marge longitudinale  Intérêt +++
1/3 Sup  5 cm + mésorectum 1/3 Moy et Inf  TME Très bas rectum  TME + RIS + marge de 1 cm ou AAP

12 Bas rectum  marge longitudinale > 1 cm
Résection Intersphinctérienne

13 Bas rectum  marge longitudinale > 1 cm
Résection Intersphinctérienne

14 Rectum Marges circonférentielles
Tumeur Antérieure  dissection en avant Aponévrose de Denonvilliers

15 Chirurgie mini-invasive: Coelioscopie
Les conditions: Se former Ne pas manipuler la tumeur Protéger la paroi et fixer les trocards Evaluer les résultats Rectum courbe d’apprentissage ++

16 Anatpath = Juge impartial !!
Renseignements cliniques fiables: rectum  mésorectum intact ? Marges sur pièce fraiche Renseignement sur le T Renseignement sur le N: ratio N envahies/N total Différenciation Emboles veineux, lymphatiques, périneveux Marges longitudinales et circulaires pour le rectum Résection R0, R1, R2 Métastases ?  biopsies faites