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MANIFESTATIONS SYSTEMIQUES DES GAMMAPATHIES MONOCLONALES
Pr. B. GROSBOIS Service de Médecine Interne - Hôpital Sud - CHU Rennes
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MANIFESTATIONS SYSTEMIQUES DES GAMMAPATHIES MONOCLONALES
NEUROLOGIQUES CUTANEES RHUMATOLOGIQUES HEMATOLOGIQUES ENDOCRINIENNES RENALES…
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MANIFESTATIONS SYSTEMIQUES DES GAMMAPATHIES MONOCLONALES
PHYSIOPATHOLOGIE Activité Anticorps Propriétés physico chimiques Hyperviscosité Dépôts anormaux Envahissement Sécrétion de cytokines
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MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
NEUROPATHIES PERIPHERIQUES FREQUENCE DES GM AU COURS DES NEUROPATHIES PERIPHERIQUES « ISOLEES » 10 % des cas ; Ig M+++ FREQUENCE NEUROPATHIES PERIPHERIQUES AU COURS DES GM 1 à 36 % (clinique vs Electrique) Ig M > IgG ou Ig A
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NEUROPATHIES PERIPHERIQUES ET GAMMAPATHIES
NOSOLOGIE Amylose Vascularite (Cryoglobulinémie) Infiltration neurologique spécifique NEUROPATHIE DEMYELINISANTE PÉRIPHÉRIQUE (NDP) Ig M Ig G ou Ig A CANOMAD POEMS
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NDP à Ig M Neuropathie à prédominance sensitive
CLINIQUE Neuropathie à prédominance sensitive Lentement progressive, symétrique, distale A taxie Tremblements
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NDP à Ig M VCN Sensitive > motrice
ELECTROPHYSIOLOGIE VCN Sensitive > motrice disproportionnée de latence distale motrice Atteinte sévère des nerfs péroniers Absence de potentiel sural IMMUNOLOGIE 50 % + anti MAG titre élevé Autre anticorps : anti gangliosides GQ1b, GM1, anti sulfatide
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NDP à Ig M Echanges plasmatiques Ig IV Corticoïdes Chimiothérapie :
TRAITEMENT Echanges plasmatiques Ig IV Corticoïdes Chimiothérapie : Alkylants : CHL, CYPM, AZATHIOPRINE Analogues des purines : Fludarabine Interferon α Anticorps anti CD 20
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NDP à Ig M Une étude randomisée (21 Ig M) (Dyck 1991)
ECHANGES PLASMATIQUES Une étude randomisée (21 Ig M) (Dyck 1991) Pas d’efficacité Six études ouvertes Efficacité dans 22 cas / 46 Durée 8 à 36 mois CHL vs CHL + EP (Oksenhendler 1995) Pas de différence
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NDP à Ig M Ig IV 2 études randomisées Ig IV vs PCB 6 études ouvertes
Dalakas (1996) 11 patients Amélioration à 3 mois : 3 Ig IV vs 0 PCB Comi (2002) 22 patients Cross Over Ig IV PCB Amélioration Stabilité Aggravation 6 études ouvertes Amélioration transitoire 22 / 50
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NDP à Ig M IFN Etude randomisée ouverte Ig IV vs IFN (Mariette 1997)
Amélioration sensitive à 6 semaines Ig IV 1 / 10 , IFN 8 / 10 Etude randomisée double aveugle IFN vs PCB (Mariette 2000) Pas de différence
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NDP à Ig M ANTI – CD 20 Revue de 16 études ouvertes (Zivkovic 2006)
Injection hebdomadaire 375 mg/m2 X 4 58 patients dont 36 anti MAG 44 améliorations Etude contrôlée en cours
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NDP à Ig M EN PRATIQUE HÉMOPATHIE MALIGNE
QUAND TRAITER ? Si atteinte sensitive invalidante Si atteinte motrice COMMENT TRAITER ? MGUS 1ère ligne : EP ou Ig IV si efficace : Traitement d’entretien 2ème ligne : ANTI – CD 20 HÉMOPATHIE MALIGNE Eventuellement Association avec chimiothérapie
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NDP à Ig G ou Ig A Atteinte motrice et sensitive Proximale et distale
Plus rapidement progressive que NDP à IgM Pas d’anticorps spécifiques ≠ Polyradiculonévrite demyelinisante chronique associée à MGUS
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NDP à Ig G ou Ig A TRAITEMENT 18 EP vs PCB (Dick 1991)
Amélioration clinique et électrophysiologique 20 Ig IV (Gorson 2002) 8 améliorations Immunothérapie (Nobile-Orazio 2002) 67 Ig G : 54 réponse (81 %) 13 Ig A : 7 réponses (54 %)
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CANOMAD CAN = Neuropathie ataxique chronique O = Ophtamoplegie
M = Gammapathie Monoclonale Ig M A = Agglutinines froides D = Anticorps anti disialoganglioside (anti GD 1b / GQ1b)
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POEMS P O E M S : Polyneuropathie : Organomegalie : Endocrinopathie
: Composant Monoclonal : Signes cutanés
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CRITERES DIAGNOSTIQUES
POEMS CRITERES DIAGNOSTIQUES Majeurs : Neuropathie périphérique Prolifération plasmocytaire monoclonale Mineurs : Lésions osseuses condensantes Maladie de Castleman Organomégalie: Splénomégalie, Hépatomégalie, Adénopathie
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CRITERES DIAGNOSTIQUES
POEMS CRITERES DIAGNOSTIQUES Mineurs : - Œdèmes, Pleurésie, Ascite - Endocrinopathie : Diabète, Hypothyroïdie, Insuffisance gonadique - Signes cutanés : Hyperpigmentation, hypertrichose - Œdème papillaire Dg : 2 critères majeurs + au moins 1 critère mineur
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POEMS AUTRES SYMPTÔMES - Amaigrissement, Fièvre
- Hippocratisme digital, Hyperhidrose - Hyperplaquettose, Polyglobulie - HTAP - Cardiomyopathie - Accidents thrombotiques - Sd restrictif pulmonaire
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POEMS PATHOGENIE Pas de rôle démontré du composant monoclonal HHV 8
λ dans 95 % des cas HHV 8 78 % POEMS + Castleman 22 % POEMS ss Castleman Cytokines TNF, IL1, IL6 VEGF ++ = Organomegalie, Œdème, signes cutanés TIMP
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POEMS 16 AUTOGREFFES (3 MEL 140, 13 MEL 200)
- Age median 51 ans, Traitement préalable : 3 (0-7) - 16 Neuropathies (8 sévères) - 13 Organomégalies - 14 Endocrinopathies - Morbidité : 1 FA, 5 insuffisances respiratoires - Mortalité : 1 décès à 115 j.
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POEMS REPONSE AU TRAITEMENT
Neuropathie 87 % subjective, 36 % EMG, 25 % Autonomie Hématologique 56 % Organomégalie 82 % Oedèmes 79 % Cutanée 54 % Endocrinopathie 23 %
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POEMS NOUVELLE MOLECULES Thalidomide Bortezomib(Velcade)
Toxicité neurologique Augmentation oedèmes Bortezomib(Velcade) Lenalidomide(Revlimid) Bevacizumab(Avastin) Anti-VEGF Badros,Jaccard
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SPECTRE DES MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES DES GAMMAPATHIES
PURPURA VASCULAIRE DERMATOSES NEUTROPHILIQUES DERMATOSES DE SURCHARGE URTICAIRE OEDEMES
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DERMATOSES NEUTROPHILIQUE
PYODERMA GANGRENOSUM Lymphome Malin ?
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Abcés Aseptiques de la rate
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DERMATOSES NEUTROPHILIQUES
ERYTHEMA ELEVATUM DIUTINUM +++ SYNDROME DE SWEET + PUSTULOSE SOUS CORNEE +
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DERMATOSES DE SURCHARGE
Mucinose papuleuse Lichen Myxoedemateux Scleromyxoedème GM Ig G λ 90 %
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DERMATOSES DE SURCHARGE
XANTHOMATOSES XANTHOMATOSES PLANES NORMOLIPEMIQUES GM Ig G Activité antilipoprotéine
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DERMATOSES DE SURCHARGE
XANTHOMATOSES XANTHOGRANULOMATOSE NECROBIOTIQUE GM Ig G 70 %
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URTICAIRE CHRONIQUE GAMMAPATHIE IgM SYNDROME DE SCHNITZLER
Lésions os condensation Fiévre Hépato-splénomégalie Arthralgies… SYNDROME DE SCHNITZLER
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OEDEMES OEDEME ANGIO-NEUROTIQUE ACQUIS
- Oedèmes récidivants sous-cutanés et muqueux - Accès 1 à 3 jours - Inhibiteur C1 Estérase - Type 2 GM IgG, A, M - Auto Anticorps anti C1 INH mêmes isotypes de la chaîne légère que GM
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OEDEMES SYNDROME D’HYPERPERMEABILITE CAPILLAIRE PAROXYSTIQUE
Oedèmes diffus, prise de poids, chute tensionnelle Ht, Albumine Risque vital GM # 100 %, Ig G Kappa +++
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AESOP A: Adenopathy and E: Extensive S: Skin patch O: Overlying
P: Plasmocytoma Lésion erythématoviolacée située au-dessus d’un plasmocytome solitaire osseux avec adénopathies régionales +/- POEMS Lien avec sécrétion VEGF ou HIF-1 Lipsker,Medicine,2003
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TRAITEMENT SPECIFIQUE
SYNDROME DE SCHNITZLER Alkylants inefficaces Thalidomide,IFN à confirmer OANA ET LYMPHOMES Splénectomie Chimiothérapie AUTRES CAS Décevants
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TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
IG IV HAUTES DOSES Scleromyxoedeme Fuite capillaire:Prévention des rechutes ECHANGES PLASMATIQUES Globalement peu efficaces
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TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
XANTHOMATOSES Hypolipémiants inefficaces Xgie contre-indiquée SYNDROME DE SCHNITZLER AINS,Colchicine,Disulone OANA Danatrol
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CONCLUSION Lien physiopathologique certain entre
gammapathies et manifestations systémiques Parfois révélatrices Surveillance prolongée en cas de MGUS 176 NP+MGUS: transformation maligne(2,7 %/an) Traitement souvent difficile
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