DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 1 JIQHS, Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé Lindicateur de mortalité : indicateur hyper sensible...

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1 DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 1 JIQHS, Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé Lindicateur de mortalité : indicateur hyper sensible... Eléments de discussion Pr Gilles Chatellier AP-HP Faculté de médecine Paris-Descartes

2 DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 2 «Juillet 1846. La semaine prochaine, je prendrai mon service en tant que «Herr Doktor» à la Première Salle de la maternité de lHôpital général de Vienne. Jai été effrayé quand jai appris le pourcentage de patientes qui meurent dans cette clinique. Pas moins de 36 mères sur 208 y sont mortes ce mois-ci, toutes de fièvre puerpérale. Donner naissance à un enfant est aussi dangereux qu'une pneumonie de type 1 ». Journal de Semmelweiss La thèse de médecine de LF Céline, récemment re-publiée, décrit remarquablement le travail de Semmelweiss, et le rejet de ses résultats par la communauté médicale de lépoque.

3 DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 3 Les indicateurs de mortalité : des indicateurs très discutés « Les différences de mortalité observées entre 2 hôpitaux ou 2 médecins: peuvent certes refléter une différence de qualité des soins mais également des différences dans la prise en compte des facteurs de risque liés aux malades, dans les choix thérapeutiques des médecins ou dans les pratiques de codage. » « L'ajustement d'un indicateur de mortalité sur les facteurs de risque du malade est difficile à réaliser. » « Toute modification dans cet ajustement peut avoir des conséquences majeures sur la validité des comparaisons faites. » Ravaud P, Giraudeau B, Roux PM, Durieux P. Nouv Presse Med, 1999

4 DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 4 Mortalité hospitalière. Taux bruts Données AP-HP 2007. Hôpitaux MCO.

5 DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 5 Ajustement: Indispensable, mais… « Claims that variations in hospital standardised mortality ratios from Dr Foster Unit reflect differences in quality of care are less than credible (BMJ, 2009). »

6 DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 6 Mortalité hospitalière. Taux bruts Données AP-HP 2007. Hôpitaux MCO.

7 DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 7 Mortalité hospitalière. Effectifs de décès. Données AP-HP: 2004 à 2008. Nb décès

8 DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 8 Rate-adjusted cumulative sum failure (CUSM) method of early mortality after ruptured abdominal aortic aneurysm repair, 1999-2003. J Vasc Surg 2005;42:387-91 Patient 45

9 DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 9 Performance Measures are those process, structure, efficiency, or outcome measures that have been developed using ACC/AHA methodology, including the process of public comment and peer review, and have been specifically designated as performance measures by the ACC/AHA Task Force on Performance Measures. These measures are intended not only for clinical quality improvement but also may be considered for purposes of public reporting or other forms of accountability. Quality Metrics are those measures that have been developed to support self-assessment and quality improvement at the provider, hospital, and/or healthcare system level. JACC 2008

10 DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 10 «The desire to avoid mislabelling hospitals cannot always trump the pursuit of useful measures of healthcare quality » John Wright (UK), Kaveh G Shojania (Canada) BMJ 2009

11 DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 11 Conclusions et perspectives La mortalité comme indicateur (1) A. Indicateur mortalité Ne pas classer les hôpitaux Dépister les extrêmes Communiquer (ajustement) B.Connexion des bases de données hospitalières avec les bases de données de mortalité Données de mortalité CepiDC/INSEE Encourager la certification électronique des décès

12 DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 12 Conclusions et perspectives La mortalité comme indicateur (2) 1.Mettre en place dautres indicateurs rapidement 1.Réadmissions (3M, modèle suisse…) 2.Mortalité spécifique (Sociétés savantes) 3.… 2.Politique de valorisation plutôt que de sanction

13 DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 13

14 DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 14 « A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population » Entre Octobre 2007 and Septembre 2008, 8 hôpitaux dans 8 villes (8 pays)… … ont participé à une étude avant (3766 patients) /après (3955 patients) dans le cadre du « World Health Organizations Safe Surgery Saves Lives program » N Engl J Med 2009;360:491-9 Résultats Le taux de décès était de 1.5% AVANT et 0.8% APRES la mise en place de la checklist (P = 0.003).

15 DIM Siège, AP-HP – Nov 2009 15 Premiers choix méthodologiques (cf. travaux IRDES et groupe dappui) Utilisation de taux standardisés sur le sexe et lâge sur le sexe, lâge et la structure de lactivité (= GHM, v10 et v11) calcul dune référence et présentation du ratio entre taux standardisé de létablissement et la référence ratio pour le taux global et ratios spécifiques pour des groupes de pathologies ou dactes Taux global toute activité confondue Taux par grands segments dactivité (M/C/O/K) Taux spécifiques pour certaines pathologies ou interventions (cf. IRDES) Médecine : AVC, IdM, Chirurgie : Cancer du colon avec colectomie, orthopédie référence distincte entre les secteurs exOQN et exDGF (activité et organisation différentes, taux brut très différents)