MATERIELS ET METHODES Lensemble des données des cahiers a été répertorié en types derreurs, étapes du circuit concernées, voies dadministrations, médicaments.

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1 MATERIELS ET METHODES Lensemble des données des cahiers a été répertorié en types derreurs, étapes du circuit concernées, voies dadministrations, médicaments incriminés, et classes pharmacologiques. Le référentiel MERVEIL présente une échelle de cotation de gravité allant de la lettre A (circonstance ou événement susceptible de provoquer une erreur) à la lettre I (une erreur sest produite et a provoqué le décès du malade). Notre étude porte sur les erreurs ayant entrainés un dommage au patient : catégorie E (préjudice temporaire) à I. Erreurs médicamenteuses évitables : 80% franchissent le rempart de lacte dadministration dont 30% entraînent un dommage pour le patient. Analyse à partir de 166 cahiers REMED de létude MERVEIL INTRODUCTION La Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC) propose lutilisation du référentiel REMED (Revue des Erreurs Médicamenteuses) pour la description et lanalyse factuelles des erreurs médicamenteuses. Afin dévaluer cet outil, létude MERVEIL(Etude Multicentrique pour lEvaluation de la ReVue des Erreurs et de leur Iatrogénie Liées aux médicaments) a été menée en 2009-2010 dans 45 centres hospitaliers francophones. Les résultats de cette étude sont en attente de publication. A partir de cette base de données, nous avons analysé les causes, les étapes du circuit ainsi que les médicaments les plus concernés dans la survenue derreurs médicamenteuses et leurs conséquences. Notre étude est un travail rétrospectif danalyse intermédiaire regroupant 166 cahiers informatisés REMED. RESULTATS Les résultats des166 cahiers informatisés de létude, comprenant 133 erreurs avérées au stade dadministration (80%), dont 41 (31%) réparties dans une catégorie entraînant un préjudice-patient (lettre E à I), sont présentés ci-dessous: Boivin P. 1, Cros C. 1, Fronteau C. 1, Le Duff M. 2 1 Internes en pharmacie hospitalière, 2 Pharmacien Praticien - Pharmacie à usage intérieur, CHU RENNES, France DISCUSSION, CONCLUSION 80% des erreurs médicamenteuses franchissent létape dadministration dont environ 1/3 entraîne un dommage. Lanalyse détaillée de chaque évènement montre en moyenne 10 causes derreurs par cas [1 à 34]. Cette étude reste dépendante de la qualité de remplissage des cahiers. Les propositions damélioration apportées par les cahiers restent vagues : élargissement de lutilisation des protocoles, informatisation du circuit du médicament. Elles abordent peu les comportements individuels qui demeurent la cause majeure de survenue des erreurs et sur lesquelles il est primordial dagir pour améliorer la qualité des soins. Figure 1 : Répartition des causes derreurs par branche et domaine Figure 2 : Répartition suivant les types derreur Figure 3 : Répartition suivant létape du circuit Figure 5 : Répartition par classes Références: Référentiel REMED http://adiph.org/sfpc/erreurmedicamenteuse.htmlhttp://adiph.org/sfpc/erreurmedicamenteuse.html Protocole de létude MERVEIL http://www.adiph.asso.fr/sfpc/Protocole_de_recherche_MERVEILhttp://www.adiph.asso.fr/sfpc/Protocole_de_recherche_MERVEIL Remerciements: Mme Dufay (coordinatrice de létude MERVEIL), Pr Ballereau et Dr Navas (dans le cadre de lUE internat en pharmacie hospitalière) – Inter région Ouest JUIN 2011 Figure 4 : Répartition par gravité Poster n° 106