DU TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE L’OSTEOPOROSE POSTMENOPAUSIQUE

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1 DU TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE L’OSTEOPOROSE POSTMENOPAUSIQUE
RECOMMANDATIONS 2012 DU TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE L’OSTEOPOROSE POSTMENOPAUSIQUE Thierry Thomas, CHU St Etienne

2 CONFLITS d’INTERET Honoraires comme expert ou orateur de Amgen, Genévrier, GSK, Lilly, Merck, Novartis, Servier Subventions de recherche ou honoraires comme investigateur de Amgen, Chugaï, Merck, Novartis, Pfizer, Roche, Servier, UCB, Warner-Chilcott

3 Mme S 69 ans Chute de sa hauteur en marchant sur le trottoir
Antécédents: - HTA - Hypercholestérolémie - Hypothyroïdie

4 Le statut osseux Pas d’antécédent personnel de fracture
Pas d’antécédent familial de fracture Prend parfois des comprimés de calcium Ménopause à 52 ans A une bonne activité physique et cette chute est la première depuis au moins 10 ans

5 Les questions de Mme S (Q1)
Q1: Mme V vous demande si il est nécessaire qu’elle prenne un traitement contre l’ostéoporose? Oui - Fracture dite « sévère » - Indication à traiter - si non traumatique - bilan d’ostéopathie fragilisante normal

6 Les questions de Mme S (Q2)
Mme V vous montre l’ostéodensitométrie qu’elle vient de faire sur les conseils de sa gynécologue T score L2-L4: -1,8 T score fémur total -1,2 col fémoral -1,4

7 Les questions de Mme S (Q2)
Q2: Ces résultats modifient ils votre attitude? Non - Fracture dite « sévère » - Indication à traiter - si non traumatique - bilan d’ostéopathie fragilisante normal

8 IDENTIFIER LES SUJETS LES PLUS A RISQUE
La notion de fracture « sévère » < 75 ans  75 ans Bliuc D et al, JAMA 2009 8

9 LES FRACTURES SEVERES Extrémité supérieure du fémur (FESF)
Extrémité supérieure de l’humérus (FESH), Vertèbre, Pelvis, Fémur distal, 3 côtes simultanées Tibia proximal Bliuc D et al, JAMA 2009 9

10 EN CAS DE FRACTURE SEVERE
Compte tenu de leurs conséquences en termes de morbidité et surtout de mortalité, un traitement est recommandé après fracture sévère quel soit le T score si fracture par fragilité osseuse (Accord professionnel) S’il existe un doute sur les conditions de survenue de la fracture (traumatique ou non), il est nécessaire de vérifier que T < - 1 Briot et al. Rev Rhum 2012 10

11 TRAITEMENT D’après Briot et al. Rev Rhum 2012 FRACTURE SEVERE Fémur
Vertébre Fémur Humérus Bassin … TRAITEMENT D’après Briot et al. Rev Rhum 2012

12 Les questions de Mme S (Q3)
Q3: Quel traitement anti-ostéoporotique choisissez vous et sur quels critères?

13 COMMENT CHOISIR ENTRE LES TRAITEMENTS?
Pas d’études comparatives portant sur l’efficacité anti-fracturaire Prise en compte des effets extra-osseux bénéfiques ou indésirables, des contre-indications et des contraintes des traitements Administration en fonction de l’âge, du risque de fracture vertébrale et/ou périphérique, de la sévérité de la fracture (Accord professionnel) 13

14 USAGE LIE AUX CONDITIONS DE REMBOURSEMENT
Ibandronate Limitation de l’usage compte tenu du déremboursement Ranélate de strontium Remboursement en 2ème intention en l’absence de contre-indication liée au risque thromboembolique veineux (notamment âge ≥80 ans) en cas d’intolérance aux bisphosphonates Tériparatide Remboursement pour 18 mois si ≥2 FV Denosumab Remboursement chez les patientes à risque élevé de fracture en relais des BPs 14

15 EN CAS DE FRACTURE SEVERE
Les possibilités thérapeutiques (par ordre alphabétique) sont : - ALN 70 mg hebdomadaire ou 10 mg/j - DEN 60 mg 1 injection SC semestrielle - RIS 35 mg hebdomadaire, 75mgx2 mensuel ou 5 mg/j - RS 2g/j - TPD 20 g SC /j - ZOL 5mg 1 perfusion annuelle Le seul traitement étudié chez les patients ayant souffert d’une fracture de l’ESF est ZOL à considérer en première intention dans ce cas (Grade A) (Lyles 2007) Briot et al. Rev Rhum 2012 15

16 Mme M 64 ans Chute de sa hauteur sur une plaque de verglas
Antécédents: - Hypercholestérolémie

17 Le statut osseux Antécédent familial de fracture Ménopause à 52 ans
Facteurs de risque Tabagisme actif uniquement

18 Q1: Sur quels éléments reposent votre décision de traiter?
1. L’antécédent de fracture du poignet suffit 2. L'âge de Mme M, la fracture du poignet et l’antécédent familial de fracture de hanche suffisent 3. La décision dépend du résultat de la DMO et du FRAX®

19 EN CAS DE FRACTURE NON SEVERE
Traitement en fonction du T score et du seuil de FRAX (Accord professionnel) Briot et al. Rev Rhum 2012 19

20 FRACTURE NON SEVERE (poignet, autres sites)
FRACTURE SEVERE FRACTURE NON SEVERE (poignet, autres sites) T-score Vertébre -3 -3 Fémur Humérus Bassin … Calcul du FRAX pour fracture majeure TRAITEMENT D’après Briot et al. Rev Rhum 2012

21 L’ostéodensitométrie de Mme M (Q2)
Mme M vous montre l’ostéodensitométrie qu’elle vient de faire sur les conseils de sa gynécologue T score L2-L4: -2,3 T score fémur total -1,7 col fémoral -2,0

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23 EN CAS DE FRACTURE NON SEVERE
Traitement en fonction du T score et du seuil de FRAX (Accord professionnel) Choisir la valeur de FRAX qui correspond au risque calculé des femmes de même âge ayant déjà fait une fracture (Accord professionnel) Briot et al. Rev Rhum 2012 23

24 SEUIL D’INTERVENTION DU FRAX
10 15 20 5 25 30 35 40 50 55 60 65 70 75 80 90 Risque de fracture majeure à 10 ans (%) Age (années) Seuil d’intervention thérapeutique 85 Risque des femmes de même âge ayant fait une fracture Age % 5 6 6,9 9, 24

25 Il existe donc une indication à traiter

26 COMMENT CHOISIR ENTRE LES TRAITEMENTS?
Pas d’études comparatives portant sur l’efficacité anti-fracturaire Prise en compte des effets extra-osseux bénéfiques ou indésirables, des contre-indications et des contraintes des traitements Administration en fonction de l’âge, du risque de fracture vertébrale et/ou périphérique, de la sévérité de la fracture (Accord professionnel) 26

27 USAGE LIE AUX CONDITIONS DE REMBOURSEMENT
Ibandronate Limitation de l’usage compte tenu du déremboursement Ranélate de strontium Remboursement en 2ème intention en l’absence de contre-indication liée au risque thromboembolique veineux (notamment âge ≥80 ans) en cas d’intolérance aux bisphosphonates Tériparatide Remboursement pour 18 mois si ≥2 FV Denosumab Remboursement chez les patientes à risque élevé de fracture en relais des BPs 27

28 EN CAS DE FRACTURE NON SEVERE
Les possibilités thérapeutiques (par ordre alphabétique) sont : - ALN 70 mg hebdomadaire ou 10 mg/j - DEN 60 mg 1 injection SC semestrielle - IBN 150mg mensuel - RIS 35 mg hebdomadaire, 75mgx2 mensuel ou 5 mg/j - RLX 60mg/j - RS 2g/j - THM entre 50 et 60 ans si troubles du climatère - ZOL 5mg 1 perfusion annuelle RLX et IBN si risque de fracture périphérique faible (Grade A) Briot et al. Rev Rhum 2012 28

29 Mme D 59 ans Consulte pour avis sur le traitement de l’ostéoporose
Pas d’antécédent personnel de fracture Antécédents - PR diagnostiquée il y a 8 ans - méthotrexate 15 mg/sem - prednisone 5mg/j depuis 5 ans - HTA, RGO

30 Le statut osseux Pas d’antécédent familial de fracture
Ménopause à 48 ans Poids: 60 kgs; 1m65 Résultats de l’ostéodensitométrie: - T score rachis lombaire: -2,5 - T score fémur total à -1,4 - T score col fémoral à -1,2

31 La question de Mme D Q: Le radiologue lui a dit qu’elle avait de l’ostéoporose; elle vous demande le type de traitement contre l’ostéoporose qu’elle doit prendre

32 TRAITEMENT T-score D’après Briot et al. Rev Rhum 2012 FRACTURE SEVERE
FRACTURE NON SEVERE (poignet, autres sites) T-score FACTEUR(S) DE RISQUE D’OSTEOPOROSE ET/OU CHUTE DE MOINS DE 1 AN Vertébre -3 -3 Fémur Humérus Bassin … Calcul du FRAX pour fracture majeure Traitement selon le seuil du FRAX en fonction de l’âge TRAITEMENT D’après Briot et al. Rev Rhum 2012

33 QUAND FAUT IL UTILISER LE FRAX ?
INUTILE quand l’indication de traiter est évidente (Accord professionnel) : - antécédent de fracture sévère - T -3 à l’un des 2 sites UTILE dans les autres situations (Accord professionnel) : - fractures non sévères - T -3 Briot et al. Rev Rhum 2012 33

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35 SEUIL D’INTERVENTION DU FRAX
10 15 20 5 25 30 35 40 50 55 60 65 70 75 80 90 Risque de fracture majeure à 10 ans (%) Age (années) Seuil d’intervention thérapeutique 85 Risque des femmes de même âge ayant fait une fracture Age % 5 6 6,9 9, 35

36 SUIVI DE Mme B 2 ans plus tard
PR bien équilibrée Pas de chutes Prednisone 3mg/j Poids: 67 kgs, Taille 1m63

37 QUEL EST L’EXAMEN A REALISER?
Perte de taille de 2 cm au cours d’un suivi prospective + contexte de maladie chronique (PR) qui augmente le risque de FV Evaluation morphologique du rachis

38 EVALUATION MORPHOLOGIQUE DU RACHIS
Evaluation radiographique ou VFA (Accord professionnel):  rachialgies ou  1 des critères suivants: - âge 70 ans, - perte de taille historique 4 cm, - perte de taille prospective 2 cm, - antécédent de fracture vertébrale, - maladies chroniques avec risque de FV . ISCD 2006 38

39 Radiographie: Pas de FV

40 LE SUIVI DES PATIENTES

41 Mme S 69 ans Mme M 64 ans Traitement par bisphosphonate oral mis en route Mme S et Mme M ont la même question Quelle est la durée du traitement?

42 DUREE DES TRAITEMENTS Efficacité anti-fracturaire démontrée sur 3 à 5 ans Recul prolongé Bonne tolérance des traitements La décision repose sur : l’efficacité à long terme la permanence d’efficacité à l’arrêt du traitement la tolérance des traitements prolongés 42

43 LA SEQUENCE THERAPEUTIQUE
Réévaluation du traitement après 3 à 5 ans: Clinique DMO ± Evaluation morphologique du rachis (Accord professionnel) Réévaluation ne signifie pas forcément arrêt du traitement La poursuite d’un traitement (le même ou un autre) dépend du risque initial et des résultats de la réévaluation (Accord professionnel) Briot et al. Rev Rhum 2012 43

44 EXPERIENCE PROLONGEE AVEC LES TRAITEMENTS
Durée des études cliniques contre placebo Durée des études de suivi Alendronate 4 ans 10 ans Risédronate 5 ans 7 ans Ibandronate 3 ans Acide zolédronique 6 ans Raloxifène 8 ans Ranélate de Strontium Tériparatide 18 mois 24 mois Denosumab 44

45 QUAND FAUT IL REFAIRE LA MESURE DE LA DMO AU COURS DU SUIVI?
Répétition non recommandée dans le suivi des traitements de l’ostéoporose (Accord professionnel) D’autres mesures de la DMO peuvent être proposées: en cas d’arrêt précoce d’un traitement pour effet indésirable dans les 2 à 3 ans après le début du traitement et en fin de séquence de traitement  vérifier l’absence de perte osseuse (diminution >0,03g/cm² de DMO) (Accord professionnel) Briot et al. Rev Rhum 2012 45

46 5 ANS PLUS TARD Mme S 74 ans, fracture ESH il y a 5 ans
Traitement bien pris et bien toléré 2 chutes sans fracture Taille à 1m60 vs 1m61 il y a 5 ans DMO stable Poursuite ou non d’un traitement anti-ostéoporotique? Si oui, le même ou un autre?

47 5 ANS PLUS TARD Mme S Pas de nouvelle fracture Pas de perte osseuse
T score fémoral ≥-2,5 en fin de séquence Pas d’indication à la poursuite d’un traitement Ca+vit D

48 4 ANS PLUS TARD Mme M 68 ans, fracture du poignet il y a 4 ans
Traitement mal toléré et oublis fréquents Pas de fracture Taille à 1m62 vs 1m65 il y a 4 ans Perte osseuse de 0,04 g/cm2 aux 2 sites Poursuite ou non d’un traitement anti-ostéoporotique? Si oui, le même ou un autre?

49 EVALUATION MORPHOLOGIQUE DU RACHIS
Evaluation radiographique ou VFA (Accord professionnel):  rachialgies ou  1 des critères suivants: - âge 70 ans, - perte de taille historique 4 cm, - perte de taille prospective 2 cm, - antécédent de fracture vertébrale, - maladies chroniques avec risque de FV . ISCD 2006 49

50 4 ANS PLUS TARD Mme M Pas de fracture vertébrale
Perte osseuse significative Poursuite d’un traitement mais d’un autre traitement Pas de recommandations pour le choix de la 2ème séquence (rotation des traitements)

51 EN PRATIQUE Interruption du traitement dans les conditions suivantes:
pas de fracture sous traitement pas de nouveaux facteurs de risque pas de diminution significative de la DMO et pour les fractures sévères si T score en fin de séquence >-2,5 au site fémoral Réévaluation recommandée 1 à 2 ans après l’interruption du traitement Briot et al. Rev Rhum 2012 51

52 T-score Traitements D’après Briot et al. Rev Rhum 2012
FRACTURE NON SEVERE (poignet, autres sites) T-score FRACTURE SEVERE FACTEUR(S) DE RISQUE D’OSTEOPOROSE ET/OU CHUTE DE MOINS DE 1 AN Vertébre -3 -3 Fémur Humérus Bassin … Calcul du FRAX pour fracture majeure ZOL en 1ère intention en cas de FESF ALN, RIS DEN remboursé en 2e intention RS remboursé en 2e intention TPD remboursé si >2 fractures vertébrales Traitement selon le seuil du FRAX en fonction de l’âge ALN, RIS, ZOL DEN remboursé en 2e intention IBN, RLX sauf chez les sujets à risque de fracture périphérique (âge 70 ans ou 2 des facteurs suivants: T-score fémoral -3, facteurs de risque de chutes, antécédent de fracture non vertébrale) RS remboursé en 2e intention THM si troubles du climatère, ménopause récente et fracture mineure ou T-score bas ou après fracture vertébrale si intolérance ou échec des autres traitements TPD remboursé si présence d’au moins de 2 fractures vertébrales Traitements D’après Briot et al. Rev Rhum 2012

53 LE GROUPE DE TRAVAIL Dr BRIOT Karine, rhumatologue, Paris,
Pr AUDRAN Maurice, rhumatologue, Angers, Pr BLAIN Hubert, gériatre, Montpellier, Pr BREUIL Véronique, rhumatologue, Nice Dr CHAPUIS Laure, rhumatologue, Vitré Pr CHAPURLAT Roland, rhumatologue, Lyon Pr CORTET Bernard, rhumatologue, Lille Pr FARDELLONE Patrice, rhumatologue, Amiens Pr FERON Jean Marc, chirurgien orthopédiste, Paris Dr GAUVAIN Jean Bernard, gériatre, Orléans Pr GUGGENBUHL Pascal, rhumatologue, Rennes Dr KOLTA Sami, rhumatologue, Paris Dr LESPESSAILLES Eric, rhumatologue, Orléans Dr LETOMBE Brigitte, gynécologue, Lille Pr MARCELLI Christian, rhumatologue, Caen Pr ORCEL Philippe, rhumatologue, Paris Pr ROUX Christian, rhumatologue, Paris Dr SERET Patrick, rhumatologue, Angers Pr THOMAS Thierry, rhumatologue, Saint-Etienne Dr TREMOLLIERES Florence, endocrinologue, Toulouse 53

54 LE GROUPE DE LECTURE Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français Groupe d’Etude de la Ménopause et du Vieillissement hormonal Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses Société Française de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie Société Française d’Endocrinologie Société Française de Gériatrie et Gérontologie Société Française de Rhumatologie (Section Os) 54

55 BACKGROUND

56 EVALUER LE RISQUE OSSEUX CHEZ LES SUJETS A RISQUE DE CHUTES
Facteurs de risque de chutes 1. La recherche d’un antécédent de chute dans l’année précédente 2. En l’absence de chute - Rechercher des facteurs de risque - Tests simples lors de la consultation: « Get up and go » test, test de l’appui unipodal, test de la poussée sternale ( HAS 2005 56

57 EN CAS DE FRACTURE VERTEBRALE
Les possibilités thérapeutiques (par ordre alphabétique) sont : - ALN 70 mg hebdomadaire ou 10 mg/j - DEN 60 mg 1 injection SC semestrielle - IBN 150mg mensuel - RIS 35 mg hebdomadaire, 75mgx2 mensuel ou 5 mg/j - RLX 60mg/j - RS 2g/j - TPD 20 g SC /j - ZOL 5mg 1 perfusion annuelle TPD à discuter en première intention si >2 FV (Grade A) RLX et IBN si risque de fracture périphérique faible (Grade A) 57

58 PRE-REQUIS: APPORTS VITAMINO-CALCIQUES
Les apports quotidiens optimaux doivent être de 1200mg chez les femmes ménopausées âgées de plus de 50 ans Il est conseillé de privilégier les apports alimentaires (Accord professionnel) Il est donc indispensable d’évaluer les apports alimentaires par un auto-questionnaire fréquentiel disponible en ligne ( Une supplémentation en vitamine D doit être associée en cas d’insuffisance 58

59 Objectif: taux de 25OHD ≥30 ng/mL (75 nmol/L)
LE DOSAGE DE VITAMINE D RECOMMANDATIONS GRIO 2011 Indications du dosage Dans les situations où l’objectif est d’obtenir un taux optimal Les principales situations à retenir sont : ostéoporose, maladie favorisant l’ostéoporose, mise en route d’un traitement, chutes à répétition Objectif: taux de 25OHD ≥30 ng/mL (75 nmol/L) Benhamou et al, pour le GRIO. Presse médicale 2011 59