Les traitements de la Sclérose en Plaques (SEP)

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1 Les traitements de la Sclérose en Plaques (SEP)
Cours IFSI 3ème année 17/03/08 Module de Neurologie Anne Rouault, interne en pharmacie

2 SEP : maladie dysimmunitaire du SNC
Arguments biologiques, histologiques… Effets bénéfiques des ttt immunomodulateurs

3 Les traitements de la poussée De la maladie de fond Symptomatiques

4 Traitements de la poussée

5 Traitement de la poussée: corticoïdes (1)
Efficacité :  durée de la poussée +++  des séquelles + Mode d’action : anti-inflammatoire +/- immunosuppresseur Réalité de la poussée?

6 Traitement de la poussée: corticoïdes (2)
Le traitement : bolus de méthylprednisolone principe : 2.5 à 3 g sur 5 jours (perfusions dans 250 mL de G5) Protocoles variables : 500 mg x 5  1000 mg x 3 peu de contre-indications (cœur, dépression, diabète) alternatives : per os 4-6 semaines, ACTH en IM

7 Les traitements de fond

8 Traitements de fond : généralités
Nombreux essais infructueux (azathioprine, cyclophosphamide…) 3 TTT validés: Interféron bêta recombinant +++ : cytokine immunomodulatrice 1b : BETAFERON® 1a : REBIF ®, AVONEX ® Copolymer (COPAXONE ®) Natalizumab (TYSABRI ®)

9 INTERFERON BETA - INF ß (1) BETAFERON® - AVONEX® - REBIF®
Différences entre les 3 produits : Efficacité? Tolérance? Voies et fréquences d’administration  !!! SC : REBIF® - BETAFERON®, 3/semaine IM : AVONEX® 1/ semaine et doses augmentées progressivement (REBIF® et BETAFERON®) Efficacité diminution des lésions à l’IRM (50%) diminution du nb de poussées (30%) et de leur sévérité diminution du handicap fonctionnel

10 INTERFERON BETA (2) BETAFERON® - AVONEX® - REBIF®
Modalités de prescription: AMM stricte patient ambulatoire forme rémittente (+ rémittente/progressive pour le 1ß) désormais dès 1ères poussées (AVONEX®, BETAFERON®) A ce jour, la durée totale du traitement n'est pas connue. Réévaluation du traitement après 2 ans (examen clinique) Prolongation du traitement : au cas par cas. Arrêt du traitement chez les patients développant une forme chronique progressive de SEP. règles strictes: prescription restreinte (neurologue)

11 INTERFERON BETA (3) BETAFERON® - AVONEX® - REBIF®
Tolérance Syndrome pseudo grippal (fièvre, frissons, sueur, myalgies, malaise, asthénie) au décours de l’injection : 60% des patients au début du ttt et 8 % après 1 an de ttt paracétamol (antalgique antipyrétique) avant l’administration de INFß et pendant les 24 heures suivant chaque injection (ttt préventif et curatif) injection INF ß le soir Majoration des syndromes dépressifs: signaler tout symptômes de dépression et/ou d’idées suicidaires. Concernant les patients qui présentent une dépression : surveillance particulière durant le traitement ttt antidépresseur approprié. Envisager l’arrêt du traitement ?

12 INTERFERON BETA (4) BETAFERON® - AVONEX® - REBIF®
Réactions d’hypersensibilité; rares mais sévères : bronchospasmes, urticaires, réactions anaphylactiques Leucopénie, Thrombopénie, hépatopathie : bilan biologique préalable puis régulier avec NFS, transaminases et créatininémie Réactions inflammatoires locales pouvant aller jusqu’à la nécrose cutanée au point d’injection (10 -15% avec INFβ-1a mais 60% avec INFβ-1b)  varier les points +++  utiliser une technique d'injection stérile Apparitions d’Ac neutralisant (6-30% après 1 à 2 ans) corrélée à une moindre efficacité clinique (recherche Ac pour prévoir épuisement de l’effet thérapeutique?) Si mauvaise tolérance  COPAXONE

13 INTERFERON BETA (5) BETAFERON® - AVONEX® - REBIF®
Précautions : +++ compréhension des objectifs du ttt observance au long cours surveillance +++ à l’administration régulière pendant toute la durée du ttt état psychique contraception efficace (possibilités de troubles menstruels chez la femme en période d’activité génitale)

14 INTERFERON BETA (7) BETAFERON® - AVONEX® - REBIF®
Modalités de conservation de AVONEX® - REBIF® - BETAFERON® : pour tous : A conserver à +2° +8° mais, une fois délivré au patient et en l'absence temporaire de moyen de réfrigération : BETAFERON ® : peut être conservé 3 mois à moins de 25° avant reconstitution REBIF ® peut être conservé à une température < à 25 °C pendant 30 jours maximum. Il doit ensuite être remis au réfrigérateur et utilisé avant la date de péremption.

15 COPAXONE® acétate de glatimère (1)
AMM 2002 : Formes rémittentes mêmes indications que interféron : SEP évoluant par poussées, type récurrent/rémittent initiation et renouvellement : neurologue bénéfice sur le handicap moins bien démontré que pour interféron. injections quotidiennes en sc

16 COPAXONE® (2) Bonne tolérance (pas d’EI type dépression)
réactions très fréquentes au site d’injection érythème, induration, prurit, œdème, inflammation…  changer de sites à chaque administration réactions immédiates très fréquentes mais transitoires dans les minutes qui suivent l’administration bouffées vasomotrices, oppression thoracique…  surveillance +++ à la 1ère administration bilan préalable + suivi régulier (NFS, créatinémie, transaminases)

17 TYSABRI® natalizumab (1)
Immunosuppresseur sélectif inhibe les molécules d’adhésion indications: SEP (très) actives avec échec à INF ttt bien conduit par INF, au moins une poussée dans l’année, lésions à l’IRM SEP rémittente-récurrente sévère d’évolution rapide au - 2 poussées invalidantes ds l’année + lésions à l’IRM ( nb ou évolutives) chez l’adulte diminue la fréquence des poussées et la progression du handicap réservé à l’usage hospitalier médecins spécialistes centre avec accès rapide à IRM

18 TYSABRI® natalizumab (2)
Monothérapie ++, Vérifier : absence d’immunosuppression (bilan biologique) absence de tuberculose (radio thorax + IDR) 300 mg IVL (1h) x 1/ mois après examen clinique + réévaluation du ttt sous surveillance 1 heure après fin de l’injection Réactions liées à la perfusion ? Réactions allergiques ? cas mortels de LEMP décrits, si association à d’autres immunosuppresseurs. CI : INF, COPAXONE, Immunodépression...

19 Les traitements symptomatiques

20 Les traitements symptomatiques
Spasticité Troubles sphinctériens Douleurs Dépression Tremblements Fatigue

21 TTT symptomatiques: spasticité (1)
Définition : hypertonie musculaire : réflexe myotatique exacerbé avec déficit moteur Usage fonctionnel des membres Inconfort : amplitudes articulaires limitées, douleurs Traitement : Myorelaxants antispastiques Benzodiazepines myorelaxantes Toxine botulique

22 Traitements de la spasticité (2)
LIORESAL® (baclofene) Myorelaxant antispastique Analogue du GABA (neurotransmetteur inhibiteur) diminue la fréquence et l’intensité des spasmes Instauration progressive jusqu’à la dose efficace (Effets indésirables doses-dépendants : somnolences, nausées, vertiges voire hypotonie musculaire: diminuer la poso Si insuffisance rénale : diminuer la posologie

23 Traitements de la spasticité (3)
DANTRIUM® (dantrolène) Myorelaxant antispastique Agit sur le muscle sans modifier la transmission neuromusculaire ou la conduction nerveuse Effets indésirables : somnolence, vertiges, asthénie, confusion mentale  Utiliser à doses très progressives jusqu’à la dose minimale efficace Bilan hépatique à l’instauration puis surveillance mensuelle

24 Traitements de la spasticité (4)
VALIUM ® (diazepam) Antispastique d’efficacité comparable aux précédents Serait cependant plus efficace dans les troubles spastiques d’origine médullaire Mais; posologie efficace allant de 20 à 60 mg/j : risque effets indésirables +++ (somnolence, faiblesse musculaire) MYOLASTAN (tétrazépam) Benzodiazépine utilisée pour ses propriétés myrelaxantes BOTOX® (Toxine botulique) Clostridium botulinum, agent du botulisme Agit au niveau de la plaque motrice: inhibe la libération d’acétylcholine Action curaromimétique Effets « transitoires » car repousse axonale Effets indésirables : paralysie transitoire du muscle injecté (et voisins)

25 Autres traitements symptomatiques
Troubles sphinctériens intérêt +++ du bilan uro-dynamique DITROPAN® (oxybutinine) anticholinergique, diminue la spasticité du détrusor (responsable de mictions impérieuses) effets indésirables de type « atropiniques » pouvant nécessiter l’arrêt du ttt : bouche sèche, mydriase, troubles de l’accomodation, constipation, risque de rétention urinaire…. Douleurs ttt selon l ’origine (contractures? Névralgies?) Névralgies : RIVOTRIL LAROXYL TEGRETOL NEURONTIN Dépression (50% des patients)