Introduction à la Génétique Médicale : Tests génétiques

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1 Introduction à la Génétique Médicale : Tests génétiques
Introduction à la Génétique Médicale : Tests génétiques. Interprétation, règles de bonne pratique et législation L S Manouvrier

2 En cent ans, nous avons connu plus de changements qu'en 10 000 ans
En cent ans, nous avons connu plus de changements qu'en ans. Quelle accélération ! Tout va si vite : le présent n'est qu'un morceau d'avenir qui se mue aussitôt en passé. [ Jean d' Ormesson ]

3 Tout être humain est unique, et ne se résume pas à ses gènes L’avenir n’est pas écrit dans les gènes

4 Aucun individu n’est « génétiquement parfait »
Tous porteurs d’anomalies géniques Certaines d’entre elles confèrent même des avantages Drépanocytose et Paludisme

5 Génétique Environnement Maladies « mono-géniques » rares
3 à 5 % de la population Maladies « mono-géniques » rares Maladies « communes » « multifactorielles», fréquentes ? Environnement Génétique

6 Prise en charge d’une maladie génétique
Comme pour toute maladie L’identifier  diagnostic L’annoncer La prendre en charge Souvent difficile (maladies rares) Contexte génétique Réseaux spécialistes Dimension familiale

7 Le Diagnostic Reste le plus souvent clinique
Examens paracliniques (radio, biologie …) Analyses génétiques ± ciblées selon orientation diagnostique Confirment le diagnostic / aide au conseil génétique Parfois inutiles

8 Quelle analyse génétique ?

9 Analyses génétiques En général longues, et coûteuses
Pas toujours de résultat Difficultés d’interprétation Caractère délétère ou non de la particularité identifiée Données familiales Découverte fortuite d’anomalies non recherchées

10 A qui, Dans quel contexte, Dans quel but ?
Un malade Enfant Fœtus Embryon Adulte Diagnostic Prise en charge DPN/DPI ? Grossesse Souvent intriqués « Éviter » les récurrences Information génétique Pour lui même Pour sa famille Un apparenté « Prévention » de la maladie Un sujet asymptomatique Test « Prédictif » « Information » levée du doute

11 Génétique Médecine très particulière
Serment Hippocrate : « … Admis à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qu'il s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés … » Génétique Médecine très particulière de l’individu Colloque singulier, confidentialité Droit au secret, respect vie privée Choix de savoir / ne pas savoir de la famille Information de la famille Mesures préventives / apparentés Éviter les récurrences DPN / DPI  Source éventuelle de conflit de valeur Article L du CSP ( ) : « Toute personne …. a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant » Article du CSP ( ) : « Toute personne a le droit d’être informée de son état de santé …. Cette information porte sur … les actions de prévention… »

12 Un test génétique ne doit pas être prescrit à la légère
Est-elle justifiée ? Apporte-t-elle un plus pour le patient ? Est-elle nécessaire à l’information génétique pour la famille ? Le patient est-il d’accord pour la réaliser ? A-t-il compris les implications de ce test pour lui-même et sa famille ? Dispose-t-il de toute l’autonomie de décision ? A-t-il eu un temps de réflexion suffisant ? L’analyse prescrite est-elle fiable / validée scientifiquement ? Risque-t-elle d’apporter des informations non recherchées ?

13 Règles de prescription des analyses génétiques encadrée par la loi relative à la bioéthique
Lors d’une consultation individuelle colloque singulier, Respect de la confidentialité (droit au secret et au respect de la vie privée) liberté de chacun de pouvoir choisir s’il souhaite « savoir » ou « ne pas savoir » Explications claires et adaptées Les caractéristiques de la maladie recherchée Les moyens de la détecter Les possibilités de prévention et de traitement les modalités de transmission génétique et leurs possibles conséquences chez d'autres membres de la famille » (CSP L1110.4) (CSP R1131-4)

14 Signature d’un consentement écrit du patient (de ses parents s’il est mineur ou de son tuteur s’il est sous tutelle) le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle est systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. doit être réalisée par un médecin agréé dans un laboratoire autorisé par le ministère CSP R1131-4

15 Cas particuliers Le diagnostic prénatal
Loi sur l’interruption de grossesse pour raisons médicales La médecine « prédictive » chez une personne asymptomatique mais présentant des antécédents familiaux Dans le cadre d'une consultation médicale individuelle Par un médecin œuvrant au sein d'une équipe pluridisciplinaire rassemblant des compétences cliniques et génétiques …dotée d'un protocole type de prise en charge et déclarée auprès de l'Agence de la biomédecine... Les examens ne peuvent être prescrits chez un mineur ou chez un majeur sous tutelle que si celui-ci ou sa famille peuvent personnellement bénéficier de mesures préventives ou curatives immédiates.  (CSP R1131-4)

16 Chez les mineurs les tests suivants sont légalement proscrits :
Les tests prédictifs pour les maladies à révélation tardive La recherche de prédisposition pour les maladies communes multifactorielles Les analyses qui n’auront d’intérêt que pour leur descendance (recherche d’état de « porteur  sain » d’une maladie récessive, ou de « conductrice » d’une maladie liée à l’X)      

17 Les auto-tests sur Internet
Accès sur Internet à l’auto prescription de tests génétiques sans contrôle/accompagnement Aucune garantie de sérieux et de validité Concernent en général des affections multifactorielles sans prise en compte des facteurs d’environnement. Principes qui doivent régir la prescription des « tests génétiques » : Pas de test génétique sans utilité clinique Sans suivi médical individuel

18 Résultat Article L1131-1 CSP
« Seul le médecin prescripteur est habilité à communiquer les résultats à la personne concernée, ou le cas échéant à la personne de confiance »

19 Le résultat Par le médecin prescripteur Empathie / psychologue
Proposition de suivi médical individualisé aux personnes ayant bénéficié d’un test génétique Que faire des informations génétiques découvertes fortuitement ? Se méfier des informations trouvées sur Internet

20 Exemple : Klinefelter Hommes normaux / grande taille / problèmes fécondité XXY nombreux sites ( sites de rencontre transsexuels) Film de Lucia Puenzo Alex, hermaphrodite et Alvaro homosexuel. Wikipédia : L'utilisation comme titre de film du code XXY, caractéristique du syndrome de Klinefelter, pour un sujet sur l'intersexuation est tout à fait erronée, voire malveillante pour les porteurs du syndrome : en effet, ce sont sans aucune contestation possible des sujets de sexe mâle, dont le seul réel problème est une stérilité quasi totale.

21 Conséquences des résultats sur la prise en charge du patient
Diagnostic le plus souvent clinique Prise en charge Adaptée à chaque pathologie (« maladies rares ou « orphelines ») Centres de références « maladies rares » Prise en charge médicale, chirurgicale, psychologique, ergothérapie…, prévention des complications Espoirs de thérapie « ciblée » sur la mutation, ses conséquences ?

22 Prévenir les complications:

23 Eviter l’apparition des signes de la maladie:

24 Résultats et « médecine prédictive
Mise en place de mesures de prévention Prédisposition aux cancers Pathologies cardiaques (Troubles du rythme / cardiomyopathie) Sans mesures de prévention Maladies neuro-dégénératives

25 Respect de la vie privée Justice, Équité, Solidarité Qualité
L’exercice de la « médecine prédictive » doit veiller à préserver pour chaque individu les principes fondamentaux Respect droit choisir de savoir ou ne pas savoir Participation volontaire Consentement Autonomie Respect de la vie privée Justice, Équité, Solidarité Qualité Confidentialité / secret Pas info aux assureurs / employeurs Protection des sujets vulnérables (enfants) Absence de discrimination liée au capital génétique Agrément des laboratoires Agrément des biologistes réalisant les analyses

26 Loi 2002-303 droits des malades
Complète le chapitre III du titre Ier du livre Ier du code civil par un article « Nul ne peut faire l’objet de discrimination en raison de ses caractéristiques génétiques » Modifie l’article L du code du travail « aucune personne ne peut être écartée d’une procédure de recrutement, aucun salarié ne peut être sanctionné ou licencié en raison de son origine, de son sexe, de ses mœurs ….de ses caractéristiques génétiques … »

27 Des différences majeures selon les pathologies en cause / l’existence ou non de mesures de prévention / traitement Des problèmes éthiques et psychologiques importants

28

29 L’information génétique (conseil génétique
Suppose un diagnostic de certitude Nécessite une bonne connaissance des modes de transmission Peut imposer la diffusion de l’information aux apparentés

30 L’information génétique aux apparentés
la maladie peut ne concerner que le patient lui-même (maladie dominante survenue par neo mutation) ou le couple de parents (maladie autosomique récessive rare ou très rare)    1/2  <1%   Risque très faible. Étude génétique en population souvent impossible Doit le plus souvent être diffusée dans la famille

31 Pourquoi diffuser l’informations aux apparentés ?
Ils peuvent être à risque de développer la maladie Et bénéficier de mesures de prévention Ou avoir le droit de choisir d’être informés de leur statut génétique vis-à-vis de cette maladie Et/ou ils peuvent être à risque d’avoir des enfants atteints D’une maladie qui nécessite une prise en charge pré- ou post-natale Ou pouvoir choisir un DPN ou un DPI, en cas d’affection d’une particulière gravité non curable

32 Dans quelles situations diffuser l’information ?
Une maladie autosomique dominante Prévenir toute la branche familiale

33       ? ? Une maladie autosomique récessive fréquente
Générations antérieures  ?  1/2   ? 1/2  

34        Une maladie récessive liée à l’X Générations antérieures
1/4  1/2 Cousines  1/2    

35 Le patient lui-même (droit au secret / confidentialité)
Qui doit diffuser l’information ? Le patient lui-même (droit au secret / confidentialité)

36 Etat de « porteur » « conductrice »
Résultat Caractère génétique Etat de « porteur » « conductrice »

37 Personnes / patients fragilisés Liens familiaux ± solides
Information dans la famille, pourtant essentielle est diversement transmise Information complexe Personnes / patients fragilisés Liens familiaux ± solides Mot « Génétique » « fait peur », reste « tabou » Certains apparentés ne veulent pas entendre Loi Bioéthique 2011 CSP L Le patient peut aussi autoriser le médecin à transmettre l’information aux proches dont il lui aura donné les coordonnées.

38 Article L du CSP 6/8/04 «  En cas de diagnostic d'une anomalie génétique grave posé lors de l'examen des caractéristiques génétiques d'une personne, le médecin informe la personne ou son représentant légal des risques que son silence ferait courir aux membres de sa famille potentiellement concernés dès lors que des mesures de prévention ou de soins peuvent être proposées à ceux-ci. L'information communiquée est résumée dans un document signé et remis par le médecin à la personne concernée, qui atteste de cette remise…. Le fait pour le patient de ne pas transmettre l'information relative à son anomalie génétique dans les conditions prévues au troisième alinéa ne peut servir de fondement à une action en responsabilité à son encontre…. seul le médecin prescripteur de l'examen des caractéristiques génétiques est habilité à communiquer les résultats de cet examen à la personne concernée ou, le cas échéant, à la personne de confiance »

39 Diagnostic Prénatal (DPN)
Les grossesses « à risque » Les grossesses « Normales »

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41 Loi sur l’interruption de grossesse pour raison médicale (IMG)
Article L du Autorisée si il existe une forte probabilité que l’enfant attendu soit atteint d’une affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic

42 Le Centre Régional de Diagnostic Prénatal
Généticien Obstétricien Echographiste Médecin de Famille Psychologue Pédiatre, chirurgien Parmi ses missions : être garant du respect de la loi : avis sur les demandes d’interruption de grossesse pour raison médicale

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45 Diagnostic pré-implantatoire (DPI) :
Fécondation in vitro Deux cellules embryonnaires examinées « Sélection des embryons »

46 DPI et « enfant du double espoir »
DPI après DPN DPI pour éviter le DPN DPI et « enfant du double espoir » N’est autorisé qu’en cas de DPI indiqué pour une affection génétique, qui peut par ailleurs bénéficier d’un traitement par utilisation du sang de cordon- 1ère naissance française début 2011 dans le cadre du DPI de b thalassémie.

47 La génétique Une discipline très transversale
Evolution très rapide des connaissances / des mentalités Connaître les pathologies et leurs conséquences Connaître les modes de transmission Connaître les analyses génétiques, leurs avantages et leurs limites Règles de bonne pratique