Pathologie des ménisques

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1 Pathologie des ménisques

2 RAPPELS ANATOMIQUES

3 ménisques

4 Plateaux tibiaux et ménisques : vue supérieure
1/ Ménisque interne 2/ LLI 3/ corne antérieure 4/ ligament entre les ménisques 5/ LCA 6/ Ménisque externe corne antérieure 7/ LLE 8/ Poplité 9/ménisque externe corne post 10/ Ligament de Wrisberg 11/ LCP Ménisque externe en forme de O Ménisque interne en forme de C

5 côté interne côté externe
Asymétrie des condyles et des plateaux côté interne côté externe LCA Ménisques Les ménisques contribuent à rendre concaves les glènes tibiales (surface à peine concave pour le côté interne et convexe pour le côté externe)

6 Structure interne des ménisques
Fibres de collagène concentriques. Forme triangulaire à la coupe

7 Vascularisation uniquement périphérique par la capsule ligamentaire : ZONE ROUGE ZONE ROUGE/BLANCHE ZONE BLANCHE

8 Physiopathologie

9 Répartisseur des fluides
Rôle des ménisques Rôle amortisseur Rôle stabilisateur Répartisseur des fluides Rôle proprioceptif

10 Rôle amortisseur Transmission de 40 à 90 % de la charge
Après méniscectomie : - augmentation de 235 % des zones de contrainte - diminution de 75 % de l’aire de contact

11 Rôle mécanique de stabilisateur des condyles sur le tibia
Forme triangulaire à la coupe Rôle de cale stabilisatrice qu’A. Trillat illustrait avec ce schéma (à la différence près que les ménisques sont mobiles) Augmentation de 30 % de la laxité antérieure en cas de méniscectomie, quand le LCA est rompu (vs LCA seul)

12 Mobilité des ménisques
C’est l’enveloppe ligamentaire qui limite l’avancée et le recul des ménisques Le ménisque interne est moins mobile Le ménisque externe avance en extension et recule en flexion Le compartiment interne est le compartiment de la stabilité l’externe celui de la mobilité

13 Différents types de lésions méniscales INTERNE > EXTERNE
Fissures verticales Languettes/anse de seau Fissures horizontales Lésions radiaires Lésions dégénératives Kystes (rares au ménisque interne)

14 Mécanismes des déchirures verticales
Le mécanisme le plus classique est l’écrasement de la corne méniscale postérieure lors de l’accroupissement Fissure périphérique oblique Verticale

15 Autres mécanismes des fissures verticales Torsion brutales ou micro-traumatismes répétés
MI : RE (corne postérieure) ME : RE ( corne antérieure) RI (corne postérieure)

16 Classification des lésions méniscales verticales de TRILLAT
Stade I : déchirure postérieure limitée Stade II déchirure élargie vers l’avant : anse de seau Stade des languettes : par déchirure transversale d’une anse de seau Stade III : anse de seau complète luxée en permanence dans l’échancrure inter condylienne

17 Ménisque interne présentant plusieurs languettes postérieures
Les languettes elles provoquent une instabilité, une hydarthrose, une impression de dérangement interne Languette à pédicule antérieur pouvant se mobiliser de chaque côté du condyle Ménisque interne présentant plusieurs languettes postérieures

18 Les lésions horizontales Vision arthroscopique de fentes horizontales
Clivage horizontal Vision arthroscopique de fentes horizontales Documents B Moyen

19 Lésions radiaires (transversales)
Documents B Moyen

20 Les lésions méniscales dégénératives
Usure surtout du ménisque interne Favorisée par le genu varum Usure du cartilage et du ménisque Documents B Moyen

21 Les lésions méniscales dégénératives
Documents B Moyen

22 Rq : Lésions du ménisque externe
On peut voir les mêmes lésions que du coté interne Fissures transversales plus fréquentes Lésion malformative : ménisque discoide kystes

23 Ménisque externe anomalies congénitales
Mégacornes Ménisques discoïdes

24 Kyste du ménisque externe
Kyste développé dans le mur méniscal et rempli de liquide muccoïde (souvent associé à une fissuration du ménisque)

25 Examen clinique

26 Interrogatoire Jeune: lésions traumatiques du MI en rotation externe ou relevement brutal + agé: lésions dégénératives du MI sur genou varum ou rupture ancienne du LCA

27 Les signes fonctionnels
Des douleurs Une impression de dérangement Un épanchement récidivant Une boiterie surtout pour les fissures obliques et horizontales Des blocages si anse de seau luxée Amyotrophie Q

28 -Point douloureux méniscal interne
Les signes physiques - morphotype - Choc rotulien -Point douloureux méniscal interne -Grinding test (Appley) (compression du tibia sur les condyles et rotation douleur du côté lésé)

29 - Test de Mc Murray Douleur réveillée sur le ménisque par une manœuvre combinant flexion-extension, rotation

30 -Signe de CABOT Point douloureux sur l’interligne externe en position du chiffre 4 (dite de CABOT )

31 - Rechercher un défaut d’extension ou blocage
Un simple défaut d’extension de quelques degrés peut être lié à une anse de seau : « blocage fin »

32 -Blocage du ménisque impossibilité d’extension du genou
Anse de seau L’anse de seau vient s’interposer en avant du condyle

33 - Kyste du ménisque externe

34 Kyste méniscal interne et arthrose
Prothèse du genou et ablation du kyste Kyste méniscal interne et arthrose

35 Examen paraclinique

36 Radiologie RX standard goniométrie

37 Arthrographie et arthroTDM
L’injection d’air (arthrographie gazeuse) ou de produit de contraste (arthrographie opaque) permet de voir le contour des ménisques Ménisque discoïde complet Ménisque discoïde laminé Fissuration horizontale Fissuration horizontale Arthrographie gazeuse

38 Fissure verticale Languette antérieure

39 Arthrographie des ménisques discoïdes
Ménisque discoïde complet Ménisque enlevé en totalité à l’époque où l’on faisait des méniscectomies totales

40 Arthrographie des ménisques discoïdes
Ménisques discoïdes dilacérés ou fendus

41 Classification de Crues
IRM +++ Classification de Crues Stade 1 : Hypersignal globulaire intra-méniscal n’atteignant pas les surfaces méniscales Stade 2 : Hypersignal linéaire intra-méniscal n’atteignant pas les surfaces méniscales Stade 3 : Hypersignal linéaire intra-méniscal atteignant les surfaces méniscales : fissure Stade 4 : Hypersignal de forme complexe intra-méniscal avec remaniements de la morphologie méniscale = fissure complexe

42 IRM Fissure horizontale Fissure verticale

43 Aspect de double LCP Anse de seau luxée Anse de seau du MI

44 Les fissures horizontales

45 Fissure complexe = anse de seau

46 Fissure traumatique verticale

47 Fissure du MI + kyste Echo de spin

48 Ménisque discoïde externe chez une femme de 55 ans avec arthrose

49 Traitement

50 Conservateur et fonctionnel Perte de poids
Antalgique (AINS), infiltration Ponction de kyste +/- injection Chirurgical: ciel ouvert Resection: ménisectomie totale / partielle (économique) Réinsertion/suture en urgence pour les anses de seau avec blocage de l’extension OTV si lésion sur genou varum

51 Traitement chirurgical des lésions méniscales
Méniscectomie classique enlevant tout le ménisque en préservant toutefois le mur (A Trillat) Faite par arthrotomie Utilisant les instruments de Smillie

52 Languettes Actuellement on fait des résections économiques des lésions méniscales Régularisation d’une languette Régularisation d’une lésion radiaire

53 Traitement par arthroscopie
Vision directe de l’articulation en introduisant un système optique Actuellement l’arthroscopie est vidéo-assistée

54 L’arthroscopie permet de voir tout le ménisque et en particulier des languettes «cachées»
Documents B Moyen

55 Exemple de l’ablation d’une anse de seau du Ménisque externe
Section des attaches antérieure et postérieure en laissant le mur méniscal intact

56 Sutures du ménisque

57 Chirurgie des ménisques discoïdes
Régulariséation de la partie centrale, laissant un mur presque normal Ménisque discoïde Méniscectomie totale Que l’on évite de faire aujourd’hui