PRINCIPES GENERAUX DE L’ANESTHESIE

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1 PRINCIPES GENERAUX DE L’ANESTHESIE

2 Différents types d’Anesthésie (1)
Anesthésie générale Anesthésie loco-régionale Intra-veineuse Inhalatoire Péri-médullaire Tronculaire Plexique Balancée

3 Différents types d’anesthésie (2)
Anesthésie Combinée Anesthésie générale Anesthésie loco-régionale

4 Hypnose Antinociception Myorelaxation Anesthésie balancée
Réponses somatique et du SNA Conscience Mémorisation Hypnose Antinociception Anesthésie balancée Myorelaxation Force musculaire Monitorage multimodal de l ’anesthésie

5 3 but de l’anesthésie -Perte de conscience, amnésie -abolition des reflexes et relâchement -blocage des réactions nociceptives

6 Agents utilisés en anesthésie
Anesthésiques généraux: perte de conscience ou hypnose Morphiniques: antinociception Curares: myorelaxation, relâchement musculaire

7 Anesthésiques généraux
Anesthésiques IV: thiopental, propofol, étomidate, midazolam, kétamine Anesthésiques par inhalation: - halogénés: isoflurane, desflurane, sévoflurane,halotane - protoxyde d’azote (N2O)

8 Morphiniques Morphinomimétiques: fentanyl, alfentanil, sufentanil, rémifentanil Morphiniques très puissants, agissant très vite (pic d’effet en 1 à 5 min) et de plus en plus courts (rémifentanil: disparition de l’organisme en 10 min) Morphine: uniquement pour l’analgésie postopératoire

9 Curares Indications: IOT, relâchement musculaire pour la chirurgie
Différents curares: succinyl choline (court et très bref), pancuronium (trop long), vécuronium, rocuronium, atracurium, cisatracurium, mivacurium Mécanisme d’action: bocage de la transmission synaptique neuromusculaire par action sur la plaque motrice

10 Mécanisme d’action des curares
Curares non dépolarisants: blocage compétitif des récepteurs nicotiniques Curare dépolarisant: dépolarisation de la membrane postsynaptique de la jonction neuromusculaire)

11 Produits antagonistes
Antagonisation des curares: prostigmine (+ atropine) Antagonisation des morphiniques: naloxone Antagonisation des BZD: flumazénil

12 Consultation d’anesthésie
Décret 5 décembre 1994 A distance de la chirurgie (chir programmée): au moins 48 h avant (pb médical + délai de réflexion pour le malade). Interrogatoire: ATCD chir personnels et familiaux, médicaux (maladies, TT)… Ex physique (denture, critères d’IOT diff.) Ex complémentaires (cf. RMO) Information (anesthésie, analgésie, risques, TS…) Classification ASA Décision pour le type d’anesthésie et d’analgésie postopératoire

13 Terrain: classification ASA
ASA 1: patient sain ASA 2: patient présentant une affection systémique modérée (diabète équilibré, hypertension contrôlée, anémie, bronchite chronique, obésité morbide) ASA 3: patient présentant une affection systémique sévère qui limite l’activité (angor, BPCO, ATCD d’IDM) ASA 4: patient présentant une pathologie avec risque vital permanant (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale anurique) ASA 5 patient dont l’espérance de vie n’excède pas 24h

14 Objectifs de la consultation TT et anesthésie
Gestions des traitements AVK relais héparine Antiagrégants plaquettaires Aspirine poursuivi ou relayé Plavix, Ticlid Arrêt impératif Insuline maintenue malgré le jeûne Traitements à arrêter IEC, Diurétiques, IMAO, Metformine

15 Avant la chirurgie Visite préanesthésique, la veille au soir pour les malades hospitalisés ou le matin pour les patients ambulatoires - nouvelle information - vérification - anxiolyse Prémédication: préprémédication plutôt que prémédication le matin de l’intervention.

16 Agents de la prémédication
Benzodiazépines Sédatifs, anticonvulsivants, amnésiants, myorelaxants Dépresseurs respiratoires Pic d’action retardé et durée d’action longue (diazepam, lorazepam) Pic d’action rapide et durée d’action courte (midazolam) Hydroxyzine Anxiolytique, sédatif, anti histaminique, pas de dépression respiratoire Action rapide (15min) pdt 6 à 8 h.

17 Règles du jeune préopératoire
Aucun solide, jus d’orange, café au lait 6h avant l’induction Liquides clairs (thé, café non sucrés) autorisés jusqu’à 3h avant l’intervention

18 Risques de l’anesthésie
Pas sans risque Mais risque très faible: mortalité 

19 Conséquences de l’anesthésie sur les grandes fonctions vitales
Ventilation Circulation Conscience Autres: Thermorégulation Plaque motrice

20 Ventilation HYPOXEMIE +++ Dépression ventilatoire (anesthésiques)
Atélectasies Troubles de déglutition Dépression du réflexe de la toux (morphiniques) Complications: OAP, laryngospasme, inhalation… HYPOXEMIE +++

21 Circulation Sympathoplégie pharmacologique (AG ou ALR) Dépression du baroréflexe Hémorragie, hypovolémie HYPOTENSION +++ Remplissage, vasoconstricteurs, reprise chirurgicale…

22 Conscience La récupération d’un état de conscience parfait est un critère indispensable de sortie de SSPI. Troubles: Retards de réveil Agitation, confusion

23 Autres problèmes en SSPI
Hypothermie: réchauffement systématique NVPO: Ondansetron, droperidol Douleur: analgésie balancée, titration de morphine iv, mesure de l’EVA

24 Anesthésie générale Induction Entretien Réveil

25 Induction Le plus souvent intraveineuse Intubation oro-trachéale
Sauf en pédiatrie (VVP) Séquence adaptée aux cinétiques des produits Intubation oro-trachéale Après curarisation Protection des VAS Puis, ventilation mécanique

26 Entretien Anesthésie Balancée Hypnotiques par voie pulmonaire ou IV
Morphinique par voie IV Éventuellement curarisation

27 Surveillance peropératoire
Monitorage de la jonction neuromusculaire FC et PA Paramètres respiratoires: FiO2, FECO2, FE des des gaz, pression d’insufflation, spirométrie, SaO2 et ceci avec alarmes…

28 Paramètres cliniques de surveillance de la profondeur d’anesthésie
Pression artérielle, fréquence cardiaque, sueurs, larmes Mouvement, diamètre pupillaire

29 Surveillance clinique de la profondeur d ’anesthésie: limites
Pas de prédiction: événement à posteriori Hémodynamique Faible sensibilité et faible spécificité Hypovolémie, HTA, bloqueurs pharmacologiques, sujets âgés Coelioscopie, phéochromocytome Fortes doses de morphiniques Mouvements, ventilation alvéolaire Curares

30 Monitorage de la profondeur d’anesthésie (2)
Monitorage des concentrations Alvéolaires Sanguines prédites

31 Monitorage de la profondeur d’anesthésie (2)
Electrophysiologie - EEG Spontanée Index bispectral (BIS) Entropie Provoquée Potentiels évoqués auditifs - PEA

32 SSPI Obligatoire décret 5 avril 1994 Surveillance fonctions vitales
Respiratoire (atélectasie, déglutition, réflexe de toux) Hémodynamique Conscience Confort Douleur NVPO frissons Dépistage des complications chirurgicales