Objectifs enseignement

Présentation au sujet: "Objectifs enseignement"— Transcription de la présentation:

1 Objectifs enseignement
Grippe Diagnostiquer une grippe Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Infections bronchopulmonaires de l’adulte Diagnostiquer une pneumopathie, une bronchopneumopathie de l’adulte Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

2 Bronchites aigues Incidence 35 pour 100 000 hab
Facteurs environnementaux: CSE précaires Tabagisme passif, pollution Etiologies: virus, germes atypiques, autres ? Clinique; gêne ORL puis toux sèche puis productive +/- fièvre Auscultation: ronchi Pas de bilan Pas de tt (hrb post infection)

3 Pneumopathies virales
Virus à tropisme respiratoire essentiel Influenzae A Adénovirus Virus respiratoire syncitial Para-influenzae Virus à tropisme respiratoire occasionnel Enterovirus Myxovirus HSV CMV EBV

4 Pneumopathies virales
Forme clinique Contexte grippal (fièvre > 39 °C, frissons, toux sèche) SP modérés Rx: opcités bilatérales floues NFS pas d’hyperleucocytose Diagnostic non nécessaire aspiration nasopharyngée Sérologies Evolution favorable Surinfection bactérienne-HRB Patients à risque Immunodéprimés, sujets âgés, insuffisants respiratoires et cardiaques, femme enceinte Vaccin pour influenzae A trivalent constitué de souches adaptées au contexte épidémiologique

5 Virus émergents Métapneumovirus Variants influenzae A Coronavirus
10 % infections chez l’enfant Chez l’adulte ? Pas de vaccin Variants influenzae A H5N1 Depuis 1997 Mais depuis 2004 virulence accrue chez les oiseaux et infection d’autres animaux et … d’hommes Inhibiteur de la neuraminidase et vaccin ? Coronavirus SARS-CoV 11/02-07/03 Mortalité 9% (774 décès) Transmission interhumaine-incubation 1-14 jours Clinique aspécifique: fièvre-sd grippal-dyspnée-diarrhée Signes radio constants Diagnostic sérologie, PCR sur l’aspiration Traitement: isolement, ribavirine + corticoides ? Résurgence mais où est le réservoir animal ??? Autres HCoV-NL et HKU1

6 Caractéristiques des pneumopathies

7 PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES
EVALUATION AU DOMICILE Critères d’hospitalisation

8 PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES
Appréciation de la gravité immédiate de l’infection

9 PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES
Critères de Fine, NEJM 1997

10 Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent Consensus mars 2006

11 Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent Consensus mars 2006

12 Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent Consensus mars 2006

13 Examens complémentaires à l ’hôpital
ATBthérapie répétées ,terrain Signes de gravité Echec de l ’ATB Routine Epanchement Rx thorax F+P NFS, Iono S urée, créat SpO2, GDS +/- ECBC Hémocultures GDS artériels BHC Prélévements sous fibro Agénurie légionnelle Sérologies germes atypiques Ponction pleurale

14 Prescription des examens « étiologiques » lors des PAC
Radiographie de thorax systématique Malades ambulatoires (classe I, II et III de Fine) ECBC 2 hemoc Malades hospitalisés Ponction pleurale Sérologies Malades graves ou immunodéprimés Fibroscopie bronchique

15 Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent Consensus mars 2006

16 Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent Consensus mars 2006

17 Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent Consensus mars 2006

18 Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent Consensus mars 2006

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38 Mme R., 35 ans consulte en urgence pour gène respiratoire d’apparition rapide.
ATCD : - Insuffisance rénale chronique sur néphropathie interstitielle secondaire à un reflux ureteral. transplantation rénale en 1999 deuxième transplantation en 2001 suivie d’un rejet chronique créatinine habituelle à 180 µmol/L traitement par ciclosporine + cortancyl 30 mg sinusite à répétitions. HdM : AEG depuis le 09/03 avec fièvre et dégradation de la fonction rénale (créatinine 700 µmol/l). La patiente est transférée en réanimation à 18 H00 pour désaturation franche. Examen clinique à l’arrivée : T°C 39 °C FC 118/min TA 174/70 OMI bilatéraux Auscultation r. crépitants des 2 bases Examens complémentaires GDS sous 15 l O2 au MHC PaO2 80 PaCO2 24 SaO2 91 % Iono S : Urée 36,2 mmol/L, Créatinine 754 µmol/L, Na 134 mmol/L, K 3,7 mmol/L, Prot 58 g/L. Numération:Hb 8,7 g/dL, GB , Pl BHC: ASAT 126, ALAT 48, Phosphatase alcalines 99, CPK 920, LDH 1093 ECG Nl

39

40 Question n°1 : Interprétez la radiographie thoracique 8 pts

41 Question n°1 : Interprétez la radiographie thoracique 8 pts
Opacités (foyer) alvéolaires (2) bilatérales (2) systématisées (2) Pas de cardiomégalie (1), pas d’épanchement pleural (1)

42 Question n°2 : Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques, justifiez ? 15 pts

43 Question n°2 : Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques, justifiez ? 15 pts
Opacités alvéolaires bilatérales dans un contexte infectieux (1) chez un patient immunodéprimé (2) Pneumopathies infectieuses (5) Communautaire sévère (3) A germes opportunistes (3) Insuffisance cardiaque (1)

44 Question n°3 : Rédigez les prescriptions dans les 24 premières heures
et la surveillance pts

45 Question n°3 : Rédigez les prescriptions dans les 24 premières heures
et la surveillance pts Oxygénothérapie 10 L/min (3) Perfusion 500 ml x 3 (1) Antibiothérapie Rocephine (Claforan) + Macrolides (ou quinolones) (2+2) Prévention de la MTE (2) Surveillance : SpO2 (1), FC (1), TA (1), FR/4 heures T°c /8 heures (2)

46 Question n°4 : Quels sont les examens que vous prescrivez pour le lendemain
dans quel but ? pts

47 Question n°4 : Quels sont les examens que vous prescrivez pour le lendemain
dans quel but ? pts NFS + iono S (1) surveillance tt (1/2) ECBU (1) infection urinaire (1/2) BK tubages (1) tuberculose (1/2) Antigénurie légionelle (2) légionellose (1/2) Antigénémie CMV (1), antigénémie aspergillaire (1) infections opportunistes (1) Discuter : la fibroscopie bronchique + LBA (2) infections opportunistes (1) echo cardiaque (1) IVG (2)

48 Question n°5 : La patiente vous demande des renseignements concernant son état
de santé. Que lui répondez vous ? pts

49 Question n°5 : La patiente vous demande des renseignements concernant son état
de santé. Que lui répondez vous ? 6 pts Atteinte infectieuse sévère (1). Institution d’un traitement empirique du fait de la gravité initiale (2). Les symptômes doivent régresser progressivement mais une surveillance en réanimation est obligatoire au début (1). Si pas de régression, discuter les prélévements plus agressifs (fibroscopie) (2)