FMC DERMATO-PEDIATRIE 8/09/08

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1 FMC DERMATO-PEDIATRIE 8/09/08
V.Viseux, Service de Dermatologie, Amiens

2 Eczéma (Dermatite) Atopique
Physiopathologie : -Rôle possible de mutations du gène de la filaggrine (=protéïne permettant l'agrégation des tonofilaments de kératine; sa protéolyse =>régulation de l'hydratation de la couche cornée+action immunitaire) =>altération de la barrière épidermique+augmentation de la pénétration des atopènes -Atopie = tendance personnelle et/ou familiale à produire des anticorps (Ig E) lors de l’exposition à des allergènes protéiques (acariens, poils ou salive des animaux, pollens, aliments…)

3 Dermatite Atopique Physiopathologie (2) :
-Les cytokines des lymphocytes T contribuent à la réponse inflammatoire dans la DA => Dysrégulation lymphocytaire T : -en phase aigüe : cytokines des TH2 > TH1 -dans la DA chronique : TH1 > TH2

4 Dermatite Atopique : Prévalence
Europe du Nord : prévalence importante, de 12 à 25 % des enfants Prévalence élevée avant l ’âge de 3 ans puis diminue ensuite 2/3 des patients avec DA ont un parent avec DA atteint de DA, d'asthme ou rhinite allergique Un des 2 parents atteint de DA : 50 % de ses enfants avec DA Les 2 parents avec DA : 80 % des enfants avec DA Risque d'asthme à 6 ans : 30 % si antécédents de dermatite atopique (van der Hulst AE et coll. J All Clin Immunol 2007; 120 : 565-9)

5 Dermatite Atopique Défaut de film hydro-lipidique protecteur = sécheresse cutanée Plaques d ’ECZEMA, rouges, prurigineuses, +/- épaisses, +/- suintement Prurit +++/ troubles du sommeil Notion de chronicité / rechutes Examen clinique complet : recherche de maladies rares parfois associées à une DA

6 Dermatite Atopique de 3 mois à 6 mois : -lésions symétriques
-eczéma des convexités du visage et des membres -respect de la zone médio-faciale -respect de la zone protégée par les couches-culottes -cuir chevelu : peut simuler une dermite séborrhéique De 6 mois à 2 ans : - localisations multiples ; aspect d ’eczéma aigu ou chronique; +/- nummulaire -prurit lésions de grattage

7 Eczéma atopique

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10 Dermatite Atopique Enfant > 2 ans :
-atteinte des plis (cou, coudes, genoux), des zones bastion (mains, poignets, chevilles, mamelons) -évolution par poussées, surtout automne et hiver -lichénification des lésions / sécheresse cutanée majeure/ lésions de prurigo -autres signes mineurs parfois présents (23 critères mineurs de la classification d ’Hanifin et Rajka) -possible asthme allergique dès l ’âge de 3/4 ans et rhinite allergique dès 8/10 ans

11 Dermatite Atopique Adolescence et âge adulte :
-peut être évolutif depuis l’enfance -ou recrudescence après une période variable sans poussées -atteinte des plis, des mamelons, du VISAGE -lichénification /xérose /prurit à la sueur /intolérance à la laine et solvants lipides -facteurs psychologiques  poussées de DA

12 Dermatite Atopique -score SCORAD = méthode d'évaluation de l'intensité de la DA (importance du prurit, pb sommeil...), utilisé surtout dans les protocoles et les études -une nouvelle classification de la DA, séparant les formes intrinsèques des formes extrinsèques, allergiques (taux élevé des IgE totales et spécifiques)...

13 Eczéma nummulaire

14 Dermatite Atopique Complications :
- surinfections cutanées bactériennes (staphylocoque ++), virales (herpes ++ syndrome de Kaposi-Juliusberg; molluscum contagiosum), fongiques (rares) -ophtalmologiques : kératoconjonctivite, kératocône, cataracte…=RARE -dermites de contact aux produits locaux -sensibilisation aux allergènes de l ’environnement professionnel

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17 Dermatite Atopique : traitement
Lutte contre l ’ inflammation cutanée : Dermocorticoïdes -niveau 3 : Tridésonit ®/ Locapred®, sur le visage ou des lésions étendues peu sévères -niveau 2 : Diprosone®/Nérisone® en cas de résistance aux corticoïdes précédents ou d ’atteinte épaisse et lichénifiée -pommades/crèmes épaisses pour les lésions sèches, fissuraires ou hyperkératosiques

18 Dermatite Atopique : traitement
Lutte contre l ’ inflammation cutanée (2): -crèmes pour tous types de lésions -solutions alcooliques (diprosone lotion) : cuir chevelu -appliquer 1 fois/jour, après le bain du soir -éviter la zone sous les couches -éviter les applications sur le visage après la puberté -éviter les paupières ( cataracte/glaucome) -ne jamais mettre sur la peau saine

19 Dermatite Atopique : traitement
Lutte contre l ’ inflammation cutanée (3): -Nourissons : ne pas dépasser 30 g/mois d ’un corticoïde de niveau 2 et 50g/mois d ’un corticoïde de niveau 3 (effets systémiques des corticoïdes +++) -Unité phalangette : quantité de crème sortie d’un tube de 5 mm sur dernière phalange d’un adulte = surface des deux mains

20 Dermatite Atopique : traitement
Lutte contre l ’ inflammation cutanée (4): Tacrolimus -immunosuppresseur=>complications locales d'une immunosup. -en seconde intention, après échec de la corticothérapie locale bien conduite ou non possible (paupières, siège, zones de peau fine...) -tacrolimus 0,1% = aussi efficace qu'un dermocorticoïde puissant -tacrolimus 0,03% = moins efficace mais mieux toléré -effets à long terme de leur utilisation : risque potentiel carcinogène (cas de lymphomes et cancers cutanés), soulevé par la FDA en 2005, non confirmé sur pls études depuis =>respect des indications

21 Dermatite Atopique Aux USA : 7,4 M de consultations pour DA entre 1997 et 2004 : -faible prescription de la corticothérapie locale (25% chez les moins de 2 ans) -inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus : 10 % ; pimecrolimus : 13 %) -corticoïdes oraux (17 %) Or, la corticothérapie locale reste le TTT de première ligne de la DA, selon les dernières conférences de consensus américaines (Horii KA et coll. Pediatrics 2007; 120:527-34) Au cours de la DA, adhésion faible aux TTT locaux : -37 enfants, DA faible à modérée; triamcinolone, 2x/jr; non prévenus de l'étude; 3 méthodes d'évaluation, capsules électroniques, pesage des produits utilisés, questionnaire d'adhésion en fin d'étude; adhésion globale : 30 % qui est < à l'adhésion observée au cours des essais cliniques (50 %) J Am Acad Dermatol 2007; 56 : 211-6

22 Dermatite Atopique : traitement
Traitements locaux : Lutte contre la sécheresse : application 2x par jour de crème/pommade/émulsion hydratante; à répéter dans la journée sur les zones exposées, surtout en hiver Lutte contre la surinfection cutanée : --bactérienne : car peut entretenir les poussées d ’eczéma; savons antiseptiques / crèmes antibiotiques (Acide fucidique, mupirocine) --virale : primo-infection herpétique / récurrences ZOVIRAX

23 Dermatite Atopique : traitement
Traitements généraux : -antibiothérapie per os 8 à 10 jours dans les formes très étendues et surinfectées -antihistaminiques sédatifs le soir -probiotiques : intérêt toujours non confirmé

24 Dermatite Atopique : traitement
Vaccinations : à réaliser normalement sauf la vaccine (pustulose varioliforme +++) et sauf BCG en cas de DA évolutive autres traitements généraux (après la puberté) : PUVA ou UVB tlo, adulte : ciclosporine A, interferon gamma, mycophénolate mofétil

25 Dermatite Atopique : traitement
Bains pas trop chauds < 35° (effet dégraissant de l ’eau chaude) huile de bain / extraits d ’avoine dans le bain pains de toilette doux chambre pas trop chauffée ni trop sèche vêtements en cotons au contact direct de la peau prévention de l ’infection herpétique effet bénéfique du soleil : mais attention à la chaleur et l ’hypersudation

26 Dermatite Atopique : prévention
Eviction d'un aliment : -Réalisée dans des cas particuliers, après tests cutanés et concordance avec l' histoire de la maladie (RAST, PRICK tests, atopy patch, test de provocation orale) -Pas d'éviction systématique du lait de vache chez le nourrisson atopique, sauf si échec du traitement bien conduit de l'éczéma => enquête allergologique pour recherche d'allergie vraie aux protéines du lait de vache (4 % des enfants) Diversification alimentaire : - div.alim. retardée souvent conseillée (œufs, poisson, huile d ’arachide, moutarde...), mais pls études récentes montrent que l'introduction retardée après le sixième mois ne prévient pas l'apparition d'une DA -thermalisme

27 Dermatite Atopique : prévention
-Influence de l'exposition aux aéroallergènes (Harris JM et coll. Br J Dermatol 2007; 156 : ) : pas de relation entre l'exposition aux poussières de maison ou aux allergènes de chat et l'apparition de l'eczéma -Pas d'influence de l'utilisation d'antibiotiques dans la première année sur le risque de survenue d'un eczéma.

28 Dermatite Atopique Sévère : traitement
UVB / PUVAthérapie Cyclosporine Azathioprine Mycophenolate mofetil Leflunomide Interferon-gamma Immunoglobulines intraveineuses Anticorps monoclonal anti-IgE (omalizumab) Infliximab, etanercept, efalizumab = traitements du psoriasis sévère, efficaces dans qq cas de DA ; études nécessaires...

29 Gale Lésions spécifiques : sillons scabieux, vésicules
Nodules scabieux = réaction cutanée à l'antigène du sarcopte, svt absence du sarcopte Lésions non spécifiques = eczématisation, lichénification, papules urticariennes Plus on prélève les lésions, plus la sensibilité des prélèvements augmente

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35 Gale Contamination de la peau par un acarien Sarcoptes scabei, variété hominis Prurit à recrudescence nocturne, à caractère familial Topographie évocatrice : espaces interdigitaux, coudes, ombilic, fesses, face interne des cuisses, OGE, mamelon et aréole mammaire

36 Gale : traitement Simultané pour sujets atteints et sujets contacts
Linge et literie à désinfecter par lavage 60°C ou aérosol scabécide (A-par) pendant 48 heures Benzoate de benzyl (Ascabiol) : 2 applications de 24H à 24H d’intervalle Ivermectine (Stromectol) : 200 microg/kg, une prise unique, renouveler à 15 jours

37 Gale Ascabiol : sentations de brûlure, dermite irritative, eczématisation; enfant : en mettre sur le visage Pyréthrinoïdes : Sprégal lotion (esdépallétrine+butoxyde de piperonyle); perméthrine à 5%(résistances++) Ivermectine : très bonne tolérance clinique (ne passe normalement pas la Barrière Hémato-Encéphalique); effets = lyse massive des micro-filaires, dans l'onchocercose Ivermectine : efficacité vraissembbt retardée de 48 heures Ivermectine : CI chez l'enfant de moins de 15 kg, chez la femme enceinte ou alaitante et en cas d'affections du SNC (intégrité de la BHE non garantie, doses élevées)

38 GALE Gale commune : l'ivermectine est une alternative aux topiques
Gale épidémique en institution : distribution large, simultanée, aux sujets contacts et au personnel d'une prise unique d'ivermectine Gale hyperkératosique ou de l'immuno-déprimé : pls applications de scabicide topique+doses multiples d'ivermectine+kératolytique Qq cas d'apparition de vraies résistances à l'ivermectine Prévention de l'apparition de résistances : association systématique d'un TTT topique+systémique?

39 Gale TTT local ou général ? : le ttt par ivermectine est plus facile à réaliser, ce d'autant plus que le nombre de personnes infectées est important... Voeux des experts de l'AFSSAPS : faire passer les anti- parasitaires locaux au statut de médicament=>en cours (directives européennes)

40 Pédiculose

41 Pédiculose Pédiculose de la tête : transmission interhumaine directe
Pédiculose corporelle : transmission interhumaine, poux dans les vêtements Phtiriase (poux du pubis, morpion)

42 Pédiculose : traitement
Pédiculose cuir chevelu : --Lotions à base de malathion (Prioderm) : raie par raie pendant 12 heures puis shampoing non traitant. Rinçage à l’eau vinaigrée et peignage A refaire à 8 jours --Décontamination des vêtements et literie : lavage 50°C ou aérosol (A-par) --Traitement de l’entourage non indispensable --Pas d’intérêt pour traitement préventif

43 Pédiculose : traitement
Pédiculose corporelle : Décontamination linge et literie suffisante le plus souvent Phtyriase inguinale : Idem cuir chevelu Penser aux autres infections sexuellement transmissibles

44 Poux Morbidité : prurit, impétigo, contagiosité
Lotions : les plus efficaces (renouveler à 8 jours) Attention aux aérosols : bronchospasme chez les asthmatiques =>CI AFSAPPS Shampoings : peu efficaces Malathion>>permethrine Résistance croissante aux insecticides (=présence de poux vivants, 24hrs après l'application) : à la perméthrine; qq cas, au malathion Lindane : efficace mais + sur le marché (Scabecid) Dernière option : cheveux très courts!

45 Poux Fièvre des tranchées « urbaine » : endocadite à Bartonella quintana, véhiculée par les poux Idem : typhus épidémique et infections à Borrelia récurrentis

46 Dermatophytie

47 Dermatophytie

48 Dermatophytie

49 Teigne

50 Dermatophyties Espèces anthropophiles (transmission interhumaine) pour T. rubrum, T. interdigital Espèces zoophiles : Microsporum canis Espèces géophiles = telluriques Affinité pour la kératine de la couche cornée de la peau, des poils, des cheveux, et des ongles

51 Dermatophyties Dues à des champignons filamenteux : les dermatophytes
3 genres : Épidermophyton Microsporum Trichophyton

52 Dermatophyties : traitement
Atteinte de la peau glabre : Antifongique local : dérivés imidazolés (Kétoderm, Pévaryl,…), cyclopiroxolamine (Mycoster), terbinafine (Lamisil) Si atteinte étendue, atteinte palmo-plantaire, atteinte ungéale ou pilaire : mettre traitement général (griséofulvine, terbinafine, kétoconazole) Durée : 2 semaines à plusieurs mois

53 Dermatophytie : traitement
Teigne : Traitement local et systémique pendant 6 semaines au moins (jusqu’à guérison complète clinique et mycologique) Eviction scolaire jusqu’à examen microscopique négatif Examen de toute la famille si forme antropophile; traitement de l’animal si agent zoophile

54 Impétigo Infection cutanée superficielle à streptocoques béta-hémolytiques du groupe A et/ou à staphylocoques dorés Bulle superficielle évoluant rapidement vers une érosion recouverte de croûtes jaunâtres mélicériques. Début souvent péri-orificiel Surtout les enfants Contagieux => éviction scolaire

55 Impétigo Traitement local Lavage eau et savon
Antiseptique (chlorhexidine) ou ATB local (acide fusidique) Traitement général si lésions étendues (10j) Pénicilline M (oxacilline…) Synergistine Acide fusidique

56 Impétigo Mesures complémentaires : Éviction scolaire
Traitement de la fratrie Prélèvement et traitement des gîtes pour l’enfant et toute la famille si récidive Port de sous-vêtements propres Ongles coupés courts

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59 Herpès

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