Mme P.B. 62 ans, suivie en pneumologie (emphysème, vascularite), est adressée en consultation en raison de la découverte fortuite d’une masse rénale gauche.

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1 Mme P.B. 62 ans, suivie en pneumologie (emphysème, vascularite), est adressée en consultation en raison de la découverte fortuite d’une masse rénale gauche de 4cm typique d’un adénocarcinome à cellules claires au scanner (figure 1). Après réalisation d’un bilan d’extension et discussion avec la patiente, vous décidez de faire une néphrectomie élargie. Mme P.B. a entendu parler de la chirurgie par laparoscopie rétro péritonéale (lomboscopie) et vous demande si cela est réalisable dans son cas. Vous lui répondez que c’est possible. Cependant, étant donné votre manque d’expérience en la matière, vous décidez de regarder le film d’une intervention laparoscopique pratiquée par un chirurgien expérimenté (figure 6) et de vous entraîner sur cadavre avant de pratiquer l’intervention. Au cours de cette dissection, vous cherchez à reproduire l’image observée au cours de l’intervention pratiquée par votre collègue expérimenté: après ouverture de l’abdomen vous décollez le mésocolon gauche et détachez la loge rénale de la paroi abdominale postérieure et vous la déplacez en position ventrale de manière à reproduire l’effet d’une insufflation de gaz dans le rétro péritoine, puis vous observez le pédicule vasculaire en vous mettant dans l’axe dans lequel se trouve habituellement le trocart supportant la caméra au cours de cette intervention (=figure 3).. Vous vous apercevez que le premier élément du pédicule rénal que vous rencontrez est le tronc reno-azygo-lombaire qui vous barre l’accès de l’artère rénale et qui peut être confondu avec la veine rénale. Vous essayez alors de vous représenter dans l’espace la loge rénale et le pédicule rénal en fonction de la position du trocart supportant la camera. QUESTIONS Quels sont les temps opératoires principaux d’une néphrectomie élargie pour cancer? Sur le scanner, localisez quand c’est possible: les reins, la rate, les éléments du système porte, la veine cave inf, les piliers du diaphragme, l’estomac et la tumeur rénale. La figure 2 représente une coupe schématique passant par la loge rénale lors d’une lomboscopie avec insufflation dans le rétropéritoine et la direction du trocart qui supporte l’optique. La figure 3 représente l’installation opératoire du patient (vue supérieure). Reconnaître tous les éléments fléchés sur la figure 2. Les figures 4 et 5 sont des photographies prises au cours des dissections sur cadavre en se plaçant dans le même axe que celui de la caméra au cours d’une lombosopie. Sur la figure 4, le rein est en position normale (pas encore décollé de la paroi postérieure) et sur la figure 5, il est déplacé ventralement comme au cours d’une lomboscopie avec insufflation du rétro péritoine. Reconnaître sur ces images de dissection les éléments anatomiques de la figure 2. La figure 6 est une image prise en cours d’intervention. Décrivez cette image et comparez la avec la figure 5. Décrire l’anatomie de la veine rénale gauche et du système azygo-lombaire (rapport, branches, variations) et expliquer pourquoi le tronc reno-azygo-lombaire peut gêner une néphrectomie par laparoscopie rétro péritonéale. Définir les limites de la néphrectomie élargie et de la néphrectomie simple sur les images de dissection présentées. Expliquer la vision du pédicule rénal gauche en laparoscopie rétro péritonéale.

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