Cas clinique Un homme de 22 ans, étudiant en médecine, porteur d’un psoriasis cutané depuis trois ans, se plaint de douleurs du rachis dorsal, des talons.

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1 Cas clinique Un homme de 22 ans, étudiant en médecine, porteur d’un psoriasis cutané depuis trois ans, se plaint de douleurs du rachis dorsal, des talons et de certaines articulations périphériques. Les douleurs réveillent le patient vers trois heures du matin et s’accompagnent d’un dérouillage matinal de deux heures. Il n’a d’autre antécédent que des épisodes sciatalgiques à bascule, tronqués aux genoux, depuis de nombreuses années.

2 Voilà où j’ai mal Docteur …

3 Lésion de psoriasis cutané

4 Lésion de psoriasis cutané

5 Après avoir pris du paracétamol puis du diclofénac en auto-médication, les douleurs persistent et demeurent invalidantes. Le patient consulte son médecin généraliste. Ce dernier retrouve un patient en bon état général. Outre les lésions psoriasiques cutanées on note une atteinte des phanères.

6 Lésion unguéale Pustulose palmaire

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8 Le patient est raide : Distance doigt - sol = 35 cm
Indice de shöbert = cm Ampliation thoracique = 3 cm Occiput - mur = 0 cm

9 La pression et la mobilisation des sacro-iliaques est douloureuse.
L’auscultation cardio-pulmonaire est normale L’examen des aires ganglionnaires et de l’abdomen est normal Il n’y a pas d’anomalie neurologique

10 Le médecin demande : un bilan biologique NFS, VS, CRP Un bilan radiologique Radiographies du rachis et du bassin

11 Résultats : NFS : normale VS : 14 – 28 CRP : < 5
Les radiographies sont normales

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13 diagnostic ?

14 Le diagnostic porté : SPA associée à un psoriasis

15 Prescription ?

16 Le médecin prescrit de la butazolidine :
2 comprimés à 100 mg, matin, midi et soir Les douleurs s’amendent progressivement

17 Six mois plus tard, le patient se présente avec un œil rouge …

18 À quoi pensez-vous ?

19 Coloration rose-Bengale
Kératoconjonctivite Coloration rose-Bengale

20 Collyre à base de corticoïdes et tout s’arrange …

21 Une année plus tard, après deux petites poussées douloureuses à type de rachialgies facilement jugulées par la prise temporaire d’AINS, le patient se plaint d’une douleur du creux inguinal droit qui le réveille la nuit et qui se calme après quelques minutes de marche. Il a tardé pour consulter car c’est une douleur dont il a déjà souffert et qui passait sous AINS. Et puis c’était la période des examens …

22 A l’examen clinique, la mobilisation de l’articulation coxo-fémorale est douloureuse dans toutes les directions. Il n’y a pas de réduction importante de l’amplitude des mouvements La pression du creux inguinal est douloureuse

23 Que faire ?

24 Une radiographie de la hanche !

25 Que voyez-vous ?

26 Une Coxite

27 Le médecin complète le bilan radiologique …

28 Sacro-iliite

29 syndesmophytes

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31 Devant cette atteinte périphérique le médecin traitent introduit un traitement de fond sous la forme de trois grammes de salazopyrine par jour

32 Il n’y a pas d’amélioration …
Que faire ?

33 Biothérapie anti-TNF ?

34 BASDAI Répondre à chaque question en mettant un trait sur chacune des lignes Cette valeur qui va de 0 à 10 reflète votre ressenti sur la semaine dernière A-Comment décririez-vous le niveau global de fatigue/asthénie que vous avez ressenti? Aucun très élevé B-Comment décririez-vous le niveau global de douleur de spondylarthrite ankylosante du cou, du dos ou des hanches que vous avez ressenti? C-Comment décririez-vous le niveau global de douleur ou de gonflement d’articulations autres que le cou, le dos ou les hanches que vous avez ressenti? D-Comment décririez-vous le niveau global d’inconfort dû à des endroits sensibles au toucher ou à la pression que vous avez ressenti? E-Comment décririez-vous le niveau global de raideur matinale que vous avez ressenti? F-Combien de temps dure votre raideur matinale après votre réveil? Pour obtenir le score final, faire la moyenne (E+F)/2 = m, puis faire la moyenne: (A+B+C+D+m)/5 = score de BASDAI. Le score final va donc de 0 à 10 Plus le score est élevé, plus la maladie est invalidante

35 le BASDAI est à 60 et la décision d’engager une biothérapie est prise.
Une IDR est pratiquée : la papule est mesurée à 10 mm La radiographie de thorax est normale

36 Devant la positivité de l’IDR sans image radiologique, une prophylaxie de la tuberculose est obligatoire : Rifinah : 2 comprimés à jeun pendant trois mois Début de la biothérapie après trois semaine de traitement anti-tuberculeux

37 Anti TNF alpha : Rémicade® 5 mg/Kg en perfusion toutes les huit semaines Enbrel® 50 mg toutes les semaines Humira® 40 mg/Kg toutes les deux semaines

38 Rôle du TNF α Activité Activité anti-inflammatoire pro-inflammatoire
sTNFR, IL1ra, sIL1R IL10 TIMP-1, TIMP-2 Activité pro-inflammatoire TNF, IL1, IL6, GM-CSF Chimiokines (IL8, MCP1…) MMP-1, MMP-3 Un grand nombre de cytokines agit comme inhibiteur de l ’inflammation. On retrouve l ’IL10, l ’IL1Ra, les R solubles au TNF, les TIMP ou inhibiteurs naturels des metalloprotéases. Mais la présence en quantité beaucoup plus importante des cytokines pro-inflammatoires entraîne une balance des cytokines qui penche favorablement pour les cytokines pro-inflammatoires responsables des phénomènes inflammatoires intra-articulaires.

39 Rôle du TNFalpha pathogénie
Régulation négative du TNF et de l ’IL1 : TNFR soluble, IL1R soluble, IL1Ra La PR est caractérisée par une inflammation persistante de la membrane synoviale. Au niveau cellulaire, les cellules activées du SI produisent un grand nombre de cytokines qui perpétuent l’inflammation. Les macrophages et les fibroblastes, stimulés par ces cytokines, relarguent les médiateurs et les enzymes responsables de la destruction du cartilage et de l’os. os

40 Biothérapies ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché pour le traitement de la SPA
Anticorps monoclonal chimérique anti-TNF alpha Fragments solubles des récepteurs aux TNF Anticorps monoclonal anti-TNF alpha humain recombinant Infliximab Etanercept Adalimumab Fraction variable d’un anticorps monoclonal anti-TNF de souris couplée à une fraction constante d’une IgG1 humaine Protéine de fusion composée : - du domaine de liaison extracellulaire du récepteur TNFR2/p75 au TNF - associé au fragment Fc d’une IgG1 humaine Séquences peptidiques et structure 100 % humaines IgG1 humaine recombinante

41 infiltration

42 Autres thérapeutiques

43 Traitement - 3 infiltrations

44 Traitements physiques
Objectifs : - protéger l’articulation - maintenir la souplesse Éviter les ankyloses en position vicieuse orthèses de repos et de fonction rééducation ergothérapie aides techniques