Contrôle du patient alcoolo-dépendant atteint d’une maladie du foie

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1 Contrôle du patient alcoolo-dépendant atteint d’une maladie du foie
Journée d’hépatologie Beaujon, 9 janvier 2010 Contrôle du patient alcoolo-dépendant atteint d’une maladie du foie Georges-Philippe Pageaux Pôle digestif, CHU Saint Eloi, Montpellier

2 Comment boit-on en France?
Non consommateurs : faible minorité Consommateurs coutumiers : forte majorité consommation culturelle, conviviale usage nocif : santé publique 6 millions buveurs excessifs 2 millions alcoolo-dépendants sevrage thérapeutique abstinence durable Haute Autorité de Santé

3 Dépendance à l’alcool DSM IV Désordres mentaux Addictions
au moins 3 des 7 critères suivants tolérance ou accoutumance syndrome de sevrage incapacité à gérer consommation efforts infructueux pour contrôler consommation temps croissant consacré à recherche du produit abandon autres activités poursuite consommation malgré conscience des problèmes Polymorphisme génétique

4 Alcool et maladies du foie
Maladie alcoolique du foie alcoolo-dépendance et transplantation Hépatite C Hépatite B Hémochromatose Carcinome hépatocellulaire

5 Alcool et hépatite C Charge virale Score de fibrose
233 patients VHC, consommation OH auto-évaluée Charge virale Score de fibrose Pessione F, Hepatology 1998

6 Alcool et hépatite C Poynard T, J Hepatol 2001

7 Alcool et hépatite C 150 patients VHC, interféron α
Tabone M, J Viral Hepat 2002

8 Alcool et CHC 464 CHC, 824 contrôles hommes femmes
Donato F, Am J Epidemiol 2002

9 Alcool et CHC Donato F, Am J Epidemiol 2002

10 Stratégie de prise en charge
Patient atteint maladie du foie Sevrage d’alcool Maintien de l’abstinence Evaluer fonction hépatique : Child-Pugh, MELD

11 Sevrage d’alcool OBJECTIFS éviter le syndrome de sevrage
éviter delirium tremens éviter crises comitiales MOYENS benzodiazepines à demi-vie courte ou métabolisme non modifié Oxazepam (Seresta®), Lorazepam (Temesta®) hydratation thiamine magnesium si hypokaliémie bénéfice/risque encéphalopathie

12 Maintien abstinence Modèle bio-psycho-social
Thérapies cognitives et comportementales +++ Psychanalyse et psychothérapies inspiration analytique Groupes de parole et autres thérapies de groupe Mouvements d’entraide +++ Thérapies conjugales et familiales Traitements pharmacologiques : EN COMPLEMENT

13 Maintien abstinence Critères de jugement rechute : oui / non
nombre de jours avec / sans alcool reprise d’alcool moment de la première reprise d’alcool quantité consommée par unité de temps « craving » (désir compulsif) Durée de traitement < 1 an

14 Maintien abstinence Médicaments Antagonistes récepteur opioïdes
naltrexone (Revia®) Antagonistes récepteur glutamate acamprosate (Aotal®) Effet antabuse disulfiram (Esperal®) Pistes futures

15 Naltrexone Johnson BA, Biochem Pharmacol 2008

16 Naltrexone Efficace chez patient abstinent récent Rechute
Déconseillée chez cirrhotique Efficace chez patient abstinent récent Rechute N > placebo pendant période de traitement N = placebo après arrêt traitement Moins de « craving » Diminution quantités lors de la reprise alcool Plus efficace chez patients porteurs variant Asp gène OPMR1 Importance de l’observance +++ Oslin DW, Neuropsychopharmacology 2003 Johnson BA, Biochem Pharmacol 2008 Swift R, Am J Health-Syst Pharm 2007

17 Naltrexone Swift R, Am J Health-Syst Pharm 2007

18 Acamprosate Johnson BA, Biochem Pharmacol 2008

19 Acamprosate Meta-analyse : 17 études, 4087 patients
Mann K, Alcohol Clin Exp Res 2004 Abstinence continue à 6 mois 36.1% A / 23.4% P (HR 1.47 [95% CI : ]; p< 0.001) COMBINE study : 1383 patients, abstinence récente durée traitement 16 semaines Placebo Placebo + TCC TCC Acamprosate Acamprosate + TCC Naltrexone Naltrexone + TCC Aca + Nal Aca + Nal + TCC Anton RF, JAMA 2006

20 The COMBINE study Anton RF, JAMA 2006

21 The COMBINE study Anton RF, JAMA 2006

22 Disulfiram Effet antabuse par inhibtion acetaldehyde deshydrogenase
Contre-indications transaminases élevées insuffisance hépatique « The reports of disulfiram treatment for alcohol dependence have shown inconsistent findings, partially because of low treatment adherence, poor research methodology, and confounding variables » Suh JJ, J Clin Psycopharmacol 2006 Traitement d’appoint chez patients sélectionnés

23 Les pistes pour l’avenir
Topiramate (Epitomax®) anti-épileptique facilitateur fonction GABA Baclofene (Lioresal®) traitement des troubles spastiques agoniste récepteur GABA

24 Time to First Day of 28 or More Days of Continuous Abstinence
Topiramate Time to First Day of 28 or More Days of Continuous Abstinence Johnson BA, JAMA 2007

25 Baclofène Addolorato G, Lancet 2007

26 Conclusion Pas de contre-indications particulières, en dehors
insuffisance hépatique sévère, et pourtant ….. Pas d’études spécifiques, probablement parce que résultats peu convaincants Molécules prometteuses à évaluer HEPATOLOGIE ADDICTOLOGIE