HÉPATITE B QUI NE PAS TRAITER

Présentation au sujet: "HÉPATITE B QUI NE PAS TRAITER"— Transcription de la présentation:

1 HÉPATITE B QUI NE PAS TRAITER
Patrick Marcellin

2 MULTIPLICATION VIRALE/RÉPONSE IMMUNITAIRE
HEPATITE CHRONIQUE B = MULTIPLICATION VIRALE/RÉPONSE IMMUNITAIRE MULTIPLICATION VIRALE RÉPONSE IMMUNITAIRE

3 HÉPATITE CHRONIQUE B EVOLUTION EN 5 PHASES
- Phase de tolérance immunitaire - Phase de réaction immunitaire Phase d’élimination du virus « sauvage » Phase de portage inactif Phase non réplicative

4 HCB: PHASE DE TOLÉRANCE IMMUNITAIRE
Réplication (ADN VHB) Activité (ALT, histologie) Ag HBe Anti-HBe Ag HBs + - +

5 PHASE DE TOLÉRANCE IMMUNITAIRE
HEPATITE CHRONIQUE B PHASE DE TOLÉRANCE IMMUNITAIRE ADN VHB > 7 log ALAT < N AgHBe + / Anti-HBe - PBH = A1F1 RÉPONSE IMMUNITAIRE MULTIPLICATION VIRALE

6 HCB: PHASE DE RÉACTION IMMUNITAIRE
HCA AgHBe-POSITIF Réplication (ADN VHB) Séroconversion HBe Activité (ALT, histologie) + + + - Ag HBe Anti-HBe Ag HBs - - - + + + + +

7 PHASE DE RÉACTION IMMUNITAIRE
HEPATITE CHRONIQUE B PHASE DE RÉACTION IMMUNITAIRE ADN VHB < 7 log ALAT > N AgHBe + / Anti-HBe - PBH > A1F1 MULTIPLICATION VIRALE RÉPONSE IMMUNITAIRE

8 Elimination du VHB « sauvage » HCB: HCA AgHBe-Négatif
Réplication (ADN VHB) Réactivations Activité (ALT, histologie) HC minime HC active + + + - - - Ag HBe Anti-HBe Ag HBs - - - + + + + + + + + + +

9 Prévalence de l’HCB AgHBe-Négatif
80%? 100% 65% AgHBe + AgHBe - 50% 35% 1993 2003 2013 Zarski, Marcellin et al. J Hepatol Zarski, Marcellin et al. J Hepatol 2006

10 HCB: PHASE DE PORTAGE INACTIF
« porteur sain » Réplication (ADN VHB) Activité (ALT, histologie) + + + - - - - - Ag HBe Anti-HBe Ag HBs - - - + + + + + + + + + + + + + +

11 ADN VHB: THE « GREY ZONE »
1010 Hépatite chronique AgHBe + 109 108 107 Hépatite chronique AgHBe - 106 105 104 Porteur inactif 103 102 10 Martinot et al. J Hepatol 2002

12 ADN VHB: THE « GREY ZONES »
1010 109 108 Hépatite chronique AgHBe - 107 106 105 104 103 102 Porteur inactif 10 1 2 3 4 5 Années Asselah et al. J Viral Hepatitis 2005

13 CHARGE VIRALE ET CIRRHOSE
ADN VHB à l’inclusion .4 n=3774 37% 1.0 x 106 n=627 x105 n=344 x104 n=649 x103 n=1210 <300 n=944 P <0.001 .3 23% Incidence cumulative de cirrhose .2 Cumulative Incidence of Liver Cirrhosis Cumulative incidence of liver cirrhosis was 5.2%, 6.3%, 10.0%, 23.0% and 37.1% for patients with HBV DNA serum levels <300, x103, x104, X105, and ≥106 copies/mL, respectively. Reference Iloeje U, et al. DDW Poster #M925. .1 10% 6% 5% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Années de suivi R.E.V.E.A.L. – HBV Study Iloeje et al. Gastroenterology 2006

14 CHARGE VIRALE ET CHC Chen et al. JAMA 2006

15 Risque de Complications
ALAT ET COMPLICATIONS 3 233 patients 10 20 30 60 90 120 150 180 ALAT >1 - 2 X ULN Risque de Complications (cirrhose et CHC) (%) ALAT >2 - 6 X ULN ALAT X ULN ALAT >6 X ULN ALAT <0.5 X ULN Mois de suivi Yuen et al. Gut 2005

16 - - - - - - - - QUI NE PAS TRAITER? + + + ± + + ± + + + + + + + + + +
Réplication (ADN VHB) Activité (ALT, histologie) + + + - - - - - Ag HBe Anti-HBe Ag HBs - - - + + + + + + + + + + + + + +

17 ETUDES « TRANSVERSALES »
Réplication (ADN VHB) Evaluation initiale Evaluation finale Activité (ALT, histologie) ? + - Ag HBe Anti-HBe Ag HBs - + + +

18 ETUDES LONGITUDINALES: mauvais scénario
Réplication (ADN VHB) Cirrhose CHC Activité (ALT, histologie) + + + - - - - - Ag HBe Anti-HBe Ag HBs - - - + + + + + + + + + + + + + +

19 ETUDES LONGITUDINALES: bon scénario
Réplication (ADN VHB) Lésions minimes Activité (ALT, histologie) + + + - - - - - - Ag HBe Anti-HBe Ag HBs - - - + + + + + + + + + + + + + + +

20 QUI NE PAS TRAITER= COMMENT EVALUER LE PRONOSTIC?

21 Comme vous le savez, chez les patients atteints d’hépatite chronique B, nous disposons actuellement de trois outils pour identifier quels sont les patients qui ont un risque élevé de développement de lésions évolutives du foie vers la cirrhose et ses complications : La mesure des transaminases ; La quantification de l’ADN viral ; et La ponction biopsie hépatique. Donc, les recommandations de traitement proposées par plusieurs groupes d'experts sont basées sur ces trois paramètres. Par exemple ... ALAT ADN VHB PBH

22 Indications Thérapeutiques HBV DNA > 2.000 UI/mL and/or
EASL 2009 Liver Biopsy (LB) + AASLD 2009 HBV DNA > UI/mL and ALT > 2xN Hepatology 2009;50:1-36. HBV DNA > UI/mL and/or ALT > N + Selon les recommandations de l’EASL guidelines, le traitement est recommandé chez les patients ayant une charge virale supérieur a > UI/mL et/ou un taux d’ALAT supérieur a la normale, en présence d’un score METAVIR d’activité d’au moins A2 et/ou d’un score de fibrose d’au moins F2. Par contre, selon les guidelines américaines, il est recommandé de traiter des patients ayant une charge virale supérieur a > UI/mL et un taux d’ALAT supérieur a 2 fois la normale. Dans ce cas, la PBH est opptionelle. Néanmoins, dans l’hépatite chronique B, une mauvaise corrélation entre l’activité sérique des transaminases, la charge virale et le degré des lésions hépatiques a été suggéré par quelques études... A≥2 and/or F≥2 (METAVIR) J Hepatol 2009;134:

23 ALAT et ADN VHB vs. Histologie (n=350)
ALAT (N) ADN VHB (IU/mL) P < 0.001 (76) (62) (216) n = – ...les analyses des nos résultats ont mis en evidence une correlation entre l’augmentation des taux des ALATs et la severité des lésions hépatiques. De même pour l’ADN du VHB, même si cette correlation était moins lineaire, on voit aussi une correlation entre la séverité de la maladie et l’augmentation de la charge virale. En revanche, et de façon intéressante, nous avons observé que 30% des nos patients avaient des ALATs normales ou des charges virales faibles, associés à des scores d’activité et/ou de fibrose importantes. n = (95) (141) (118) P < 0.001 23

24 ALAT et ADN VHB vs. Histologie
<A1F1 >A2/F2 78% DNA > UI/mL and ALT > 2N (n = 109) 22% DNA > UI/mL and ALT < 2N (n = 107) 54% 46% ...s’il existe une charge virale significatif ou une ALAT superieur a la normale, on peut trouver des discordances entre ces paramètres et l’histologie. Et pour conclure... DNA < UI/mL and ALT < 2N (n = 72) 71% 29% 24

25 Marqueurs indirects de fibrose?
Comme vous le savez, chez les patients atteints d’hépatite chronique B, nous disposons actuellement de trois outils pour identifier quels sont les patients qui ont un risque élevé de développement de lésions évolutives du foie vers la cirrhose et ses complications : La mesure des transaminases ; La quantification de l’ADN viral ; et La ponction biopsie hépatique. Donc, les recommandations de traitement proposées par plusieurs groupes d'experts sont basées sur ces trois paramètres. Par exemple ... ALAT ADN VHB PBH

26 FIBROSCAN DANS L’HÉPATITE B
8.1 7.2 11.0 Previous studies showed that te measurements values strongly correlate with liver biopsy results. The studies determine some cut offs for liver fibrosis as f1/f2/f3/f4 stages are 7.1, 9.5 and 12.5 F0-F1 F2 F3 F4 Marcellin et al., Liver International 2009

27 FIBROSCAN DANS L’HÉPATITE B
Em um estudo multicêntrico francês, Marcellin et al. avaliaram prospectivamente 173 pacientes e observaram AUROCs de 0,81 (IC95% 0,73-0,86) para F≥2 e de 0,93 (IC95% 0,82-0,98).55 Maximizando a soma de sensibilidade e especificidade, os pontos de corte da EHT para predizer a presença de fibrose significativa (F≥2) e de cirrose (F4) foram 7,2 kPa e 11,0 kPa, respectivamente. Apenas um outro estudo utilizou a EHT para predizer F≥2, utilizando 8,3 kPa como ponto de corte, valor próximo ao usado por Marcellin et al.52 Nos diversos estudos, os pontos de corte para estimar a presença de F4 variam significativamente (entre 9,0 kPa e 14,0 kPa). Esta divergência pode ser explicada, pelo menos parcialmente, pela interferência na medida da EHT exercida por um padrão macronodular de cirrose e pela flutuação da atividade necroinflamatória hepática (muitas vezes expressa por exacerbações na atividade das amino- transferases), características frequentemente encontradas na hepatite B crônica Marcellin et al. Liver International 2009

28 PERFORMANCE FIBROSCAN (n=600) VHC/VHB F ≥ 2
0.8680.019 0.8670.026 Cardoso et al. GUT Cardoso et al. Liver International 2012

29 COMPARAISON FIBROSCAN VS FIBROTEST ≥ F2
26/03/2017 COMPARAISON FIBROSCAN VS FIBROTEST ≥ F2 FibroScan +FibroTest FibroTest FibroScan PBH 73% 80% PBH 84% PBH Castera et al. Gastroenterology 2005

30 AgHBs? Comme vous le savez, chez les patients atteints d’hépatite chronique B, nous disposons actuellement de trois outils pour identifier quels sont les patients qui ont un risque élevé de développement de lésions évolutives du foie vers la cirrhose et ses complications : La mesure des transaminases ; La quantification de l’ADN viral ; et La ponction biopsie hépatique. Donc, les recommandations de traitement proposées par plusieurs groupes d'experts sont basées sur ces trois paramètres. Par exemple ... ALAT ADN VHB PBH

31 qAgHBs Porteurs Inactifs vs HCA
Un an de suivi: 76 patients « Porteurs Inactifs » 89 patients Hépatite chronique Active Martinot et al. AASLD 2010

32 Titre AgHBs initial Log10 IU/ml p<0,001
3.671 ± 0.702* 3.252 ± 0.958* Log10 IU/ml Porteurs Inactifs Hépatite chronique active n= n=89 *Moyenne ± ET

33 QUI NE PAS TRAITER?

34 NE PAS TRAITER SI 3 CRITÈRES
Transaminases normales ADN VHB < 5 log Marqueur(s) indirect(s) de fibrose: F0-F1 Si discordance d’au moins un de ces 3 critères: PBH

35 Toujours le suivi!

36 Toujours le suivi!