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Sécuriser le circuit du médicament
Table Ronde 2 Partage d’expériences Sécuriser le circuit du médicament Corinne CAHARD Pharmacienne CHR de Metz-Thionville
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Introduction Le circuit du médicament:
Processus complexe : professionnels différents, nécessité d’échanges et de supports multiples, compétences professionnelles spécifiques interfaces à risque +++ L’erreur médicamenteuse : Succession de défaillances dues à une organisation insuffisamment sécurisée (Reason), 1 erreur grave pour 600 événements précurseurs.
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Situation au CHR Le CHR Metz-Thionville : 1794 lits (1182 MCO)
2 sites distants de 30 km et 5 PUI (organisation complexe) L’informatisation du circuit du médicament (CBU ) : un plan de marche ambitieux mais laborieux dans le cadre d’un CREF Mise sous assurance qualité du circuit du médicament : travail sur un référentiel Pharmacie Sensibiliser les acteurs du circuit à l’erreur médicamenteuse : ENEIS : 1,4 EIG lié au médicament pour 1000 journées d’hospitalisation pour le CHR 630 EIG dont la moitié serait évitable Actuellement : quelques déclarations ! Comment favoriser la déclaration ?
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Mise en place des CREX Opportunité du chantier MeaH
Choix des 2 services pilotes : réanimation polyvalente TH / Hépato-gastro MTZ Communication au sein des 2 services : l’erreur médicamenteuse, le CREX Fiche de déclaration Charte d’incitation à la déclaration des erreurs
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Bilan à fin juillet 2009 - début des CREX : mars 2009
Nombre de CREX réunis : 9 Nombre d’erreurs déclarées : 36 dont 9 analysées Mise en place de 25 actions correctives effectives : certaines sont simples à mettre en place : codification des prescriptions sur un support papier, prescrire du Lovenox à 14h00 au lieu de 22h00 quand injection unique … d’autres sont plus complexes : revoir les modalités d’administrations des injectables et reparamétrage du logiciel, revoir le rangement des médicaments dans l’unité, la gestion du traitement personnel des patients … peu à peu organisation plus robuste
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Conclusion 1 Démarche pédagogique : Démarche dynamique :
pluridisciplinaire : décloisonnement, lisse les niveaux hiérarchiques, donner la parole à tous («on est enfin entendus») chaque personne est rendue actrice : propositions, prise en charge d’actions Démarche pédagogique : peur de déclarer mais aussi rassurant car actions visibles, pas de jugement réflexions collectives mais aussi personnelles sur ses pratiques : on n’attend pas tout d’une décision hiérarchique l’analyse systémique permet une prise de conscience personnelle de l’erreur et de son impact collectif
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Conclusion 2 Intérêt pour la collectivité :
alimente le programme GDR institutionnel, donne du sens à des actions plus théoriques (procédures) Et ensuite ? pérennisation de la démarche dans les 2 services pilotes ? élargissement à d’autres problématiques que l’erreur médicamenteuse ? implanter les CREX dans d’autres services : volonté institutionnelle et du chef de service la Pharmacie ne pourra pas intervenir dans tous les CREX : services représentatifs ou spécifiques : pédiatrie, psychiatrie, oncologie…, personnes aidantes : cadres formés à l’assurance qualité et à la gestion des risques… intégration à l’organisation de la gestion des risques institutionnelle : 2 niveaux de déclarations ? Plan de communication +++
