Les valvuloplasties.

Présentation au sujet: "Les valvuloplasties."— Transcription de la présentation:

1 Les valvuloplasties

2 La valve mitrale : Rapports anatomiques

3 La Chirurgie reconstructrice mitrale
Répondre à 3 questions Quelle est la maladie causale ? Quelles lésions résultent de cette maladie ? Quelles dysfonctions valvulaires résultent de ces lésions ?

4 Etiologies des valvulopathies acquises
Valvulopathies primitives Rhumatisme articulaire aigu Pathologie dégénérative Maladie de Marfan Maladie de Barlow Dégénérescence fibro-élastique Endocardite bactérienne Maladie calcifiante Traumatisme Valvulopathies secondaires Cardiopathie ischémique Cardiomyopathies dilatées CMO et CMNO Fibrose endomyocardique Endocardites végétantes et ulcéro-végétantes

5 Classification fonctionnelle de Carpentier des insuffisances mitrales

6 Mécanismes de l'insuffisance mitrale
Type I - Mouvements valvulaires normaux Dilatation - Déformation de l’anneau Calcification de l’anneau Déchirure ou perforation valvulaire Type II - Prolapsus valvulaire Rupture ou élongation de cordage Rupture ou élongation de pilier Type III - Mouvements valvulaires diminués a - En diastole (lésions valvulaires isolées) Fusion commissurale Epaississement valvulaire b - En systole (lésions sous-valvulaires associées) Fusion et/ou épaississement de cordages

7 Techniques de chirurgie reconstructrice
Annuloplastie prothétique Prolapsus de la petite valve Résection quadrangulaire Plastie de glissement Prolapsus de la grande valve Rupture de cordage Transposition de cordage Marginalisation de cordage secondaire Elongation de cordage Raccourcissement de cordage Glissement ou raccourcissement de pilier Elongation de pilier Raccourcissement de pilier Restriction des mouvements valvulaires Commissurotomie Patch de péricarde Résection et fenestration de cordages

8 Prolapsus valvulaire Plan anneau mitral Plan anneau mitral

9 Annuloplastie prothétique: Remodelage

10 La valve tricuspide : rapports anatomiques

11 Annuloplastie de DE VEGA

12 Annuloplastie reconstructrice de CARPENTIER

13 Commissurotomie

14 Prolapsus de la petite valve:Résection quadrangulaire
2 1 4 3

15 Plastie de glissement de pilier
1 2 3

16 Raccourcissement de cordage
1 2

17 Raccourcissement de pilier
1 2

18 Prolapsus du feuillet antérieur
Transfert de cordage

19 Endocardite aigue.Perforation valvulaire

20 Agrandissement de la petite valve par un patch de péricarde

21 "The Edge-to-Edge technique " d ’Alfieri

22 L'insuffisance mitrale ischémique
Maladie myocardique compliquée par une dysfonction valvulaire Physiopathologie complexe et discutée. 2 grand types d'IM (IIIb) fuite latérale ou centrale Restriction asymétrique Anneau asymétrique Remodelage annulaire Restriction symétrique Annuloplastie + section de cordages + Procédures ventriculaires

23 Mortalité Opératoire RVM > PLASTIE
Plastie RVM Deloche (1990) 1,3 % Horskotte (1993) 4,3% Lessana (1990) 4 % Enriquez (1995) 10,3% (p=0,002) Cohn (1994) 2,3 % Baudet (1995) 5,3% Enriquez (1995) 2,6 % Aagard (1997) ,2% Rennes (2000) 3,1 % Rennes (2003) ,8%* Plastie Meilleure préservation de fonction VG (p= 0,001) Mortalité liée essentiellement atteinte myocardique Comparaisons difficiles Age – RM – IM – Gestes associés… * Taux élevé IM ischémiques et myocardiopathies très évoluées.

24 Avantages à long terme des plasties/RVM
Absence d’anticoagulation au long cours Faible taux d’accidents thromboemboliques Cohn (1994) 94 %  3 % indemnes à 5 ans (1/3 pts ACFA) Deloche (1990) 94 % indemnes à 15 ans Faible taux d’accidents hémorragiques Cohn 98 %  1 % Deloche 96 % Faible risque d’endocardite Cohn 97 %  2 % indemnes à 5 ans Deloche 97 % indemnes à 15 ans

25 Les plasties sont-elles fiables ?
 Réinterventions précoces Deloche 4 % Cohn 3,6 % (8/219 pts) (< 1 semaine) ETO per-op -  expérience -  SAM Durabilité des plasties ? Cohn 83 %  4 indemnes de réintervention à 5 ans (Absence d’anneau 67 %  12 p < 0,003) Deloche 93 % à 15 ans 0,7 % AP Spencer 88 % à 10 ans Enriquez 90 % 2,5 à 5 ans et 75 %  10 (NS vs RVM) Lessana 0,4 %  0,4 AP

26 Peut-on toujours conserver la valve mitrale ?
Indication = Majorité des IM dégénérativves > 90 % IM Galloway (Circulation 1988) Deloche (JTCS 1990) Lessana (JTCS 1990) Cohn (JTCS 1994) Limites = Calcifications - Extension de la fibrose Lésions complexes plurifocales Carpentier (JTCS 1996) Coulées calcaires ventriculaires = CI Calcifications extensives de l’anneau ± CI

27 Annuloplastie tricuspide : Technique de KAY

28 Tricuspide. Rétraction valvulaire et agrandissement

29 Tricuspide – Remplacement partiel

30 Tricuspide – Homogreffe

31 Tricuspide – Commissurotomie