Sce d’Orthopédie et Traumatologie

Présentation au sujet: "Sce d’Orthopédie et Traumatologie"— Transcription de la présentation:

1 Sce d’Orthopédie et Traumatologie
Fracture de l’enfant Dr Eric CASTEL Sce d’Orthopédie et Traumatologie CH de Salon de Provence

2 Particularité Un Organisme en croissance
Un squelette ostéocartilagineux qui va s’ossifier progressivement Un tissu osseux plus « mou » -> des types de fractures particulières Des zones fertiles : le cartilage de croissance Des conséquences particulières des fractures sur la croissance

3 Coupes du fémur d’un fœtus montrant que les épiphyses sont totalement cartilagineuses

4 Cartilage de croissance

5 Types de fractures chez l’enfant
Fracture complète Fr en bois vert Fr en motte de beurre Fr. en bois vert Rupture du périoste

6 Fracture en motte de Beurre
Cartilage de croissance , radiotransparent

7 Fractures en bois vert Fractures stables en raison de la persistance d’une charnière périostée dans la concavité

8 Fractures en bois vert Cal osseux réduction Orthopédique sous AG

9 Il existe chez l’enfant des fractures complètes et déplacées (identiques à celles de l’adulte)

10 Fractures diaphysaires
Le traitement orthopédique est la règle pour les fractures diaphysaires Le traitement chirurgical est indiqué quand la réduction orthopédique est impossible On ne peut pas faire d’enclouage comme chez l’adulte, en raison de la présence des cartilages de croissance qu ’il ne faut pas léser L’enclouage dit élastique, avec de petits clous passant à distance des zones fertiles, doit être préféré aux plaques vissées

11 Enclouage élastique (Métaizeau)
Préservation des cartilages de croissance Propriétés mécaniques favorisant la consolidation Ablation après 2 ou 3 mois

12 Fractures métaphysaires
Bon pronostic Traitement orthopédique Remodelage Surveillance de la croissance ultérieure Croissance stimulée parfois Inégalité de longueur (tt exceptionnel par épiphysiodèse en fin de croissance) Asynchronisme croissance tibia-péroné : valgus varus

13 Exemple d’asynchronisme entre la croissance du tibia et du péroné
4 ans Fracture isolée du tibia Réduction, consolidation, valgus développé en mois par croissance augmentée au tibia

14 Après 3 ostéotomies successives corrigeant le valgus, épiphysiodèse réalisée à 13 ans
On peut freiner la croissance du côté interne par agrafage : correction progressive de la déformation en valgus

15 A L'angulation dans le plan frontal B Le raccourcissement
Parmi les éléments suivants concernant la déformation au niveau d'un cal vicieux diaphysaire chez un enfant, indiquez celui qui est le moins susceptible de se corriger avec la croissance : A L'angulation dans le plan frontal B Le raccourcissement C Le décalage ou rotation D L'angulation dans le plan sagittal E La déformation en baïonnette

16 A L'angulation dans le plan frontal B Le raccourcissement
Parmi les éléments suivants concernant la déformation au niveau d'un cal vicieux diaphysaire chez un enfant, indiquez celui qui est le moins susceptible de se corriger avec la croissance : A L'angulation dans le plan frontal B Le raccourcissement C Le décalage ou rotation D L'angulation dans le plan sagittal E La déformation en baïonnette

17 Fr. ouverte de stade III 4 ans Parage - lavage
Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux Fr. ouverte de stade III Parage - lavage Stabilisation par fixateur d’Hoffmann Pansements sous AG tous les 2 jours L’amputation est évitée 4 ans Photo F. Chotel

18 Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux
Ablation du fixateur : plâtre, déplacement Cal vicieux en varus Photo F. Chotel

19 Correction spontanée presque complète du 8ème au 30ème mois
Exemple des possibilités de correction spontanée des cals vicieux Correction spontanée presque complète du 8ème au 30ème mois 25° 12° Photo F. Chotel

20 après 30 mois vie normale Varus résiduel discret Photo F. Chotel

21 Croissance asymétrique
Remodelage fracturaire par le remodelage in situ et par la réorientation de la physe Croissance asymétrique au niveau de la physe

22 Exemple de remodelage d’une fracture proximale de l’humérus
Consolidation vicieuse Remodelage du cal avec disparition du fragment qui n’était pas en continuité avec la tête

23 Fractures -décollements épiphysaires

24 Traumatismes des cartilages de croissance Décollements épiphysaires-fractures de Salter et Harris
Type Type Type 3 Type Type 5

25 Cartilages de conjugaison, plaques de croissance

26 Aspect des cartilages de croissance en radiologie et en IRM

27 Quelles sont les caractéristiques radiologiques d'un décollement épiphysaire de type I de SALTER et HARRIS ? Décollement de toute la largeur du cartilage de conjugaison, sans fracture Déplacement nul parfois, ou modéré ou complet avec perte de contact Interposition possible du périoste, avec bâillement persistant après réduction

28 Type 1: Décollement épiphysaire pur

29 Traitement d’une lésion de type 1 : broches percutanées
Réduction manuelle, contrôle radioscopique Photo F. Chotel

30 12 ans Trauma en hyper-extension du genou
Pas de tr. Vasculaire mais dysesthésies dos du pied Menace cutanée face postéro-externe du genou 12 ans Photo F. Chotel

31 Fractures en hyper-extension déplacées
Traction axiale douce sur genou fléchi tandis que l’opérateur « rechausse » l’épiphyse vers le bas et l’arrière Correction éventuelle de la translation latérale Photo F. Chotel

32 Embrochage percutané ascendant
Photo F. Chotel

33 Photo F. Chotel

34 Après 5 semaines : ablation des broches
Photo F. Chotel

35 Salter 1 du tibia en hyperextension : Manœuvres de réduction
Photo F. Chotel

36 Salter 1 de l’épaule La réduction a nécessité un contrôle chirurgical pour l’embrochage

37 Type 2 (40 %) Décollement épi + fract métaphysaire
Interposition possible du périoste

38 Type 2

39 Ostéosynthèse par broches
Réduction par manipulations Mais instabilité => brochage percutané en croix Photo F. Chotel

40 Salter II avec écaille interne, déplacement secondaire après traitement orthopédique: embrochage
Photo F. Chotel

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42 Type 3 (20 %) Décollement épi + fract épiphysaire (intra articulaire)

43 Malléole interne de type 3 avec malléole externe de type 1

44 Traitement par une vis interne épihysiodèse
Photo F. Chotel

45 Salter III Vissage Photo F. Chotel

46 Exemple d’un type III invisible sur les radiographies simples
Fille de 15 ans Photo F. Chotel

47 Mise en évidence, par les clichés dynamiques pré-opératoires en valgus forcé :
d’une rupture du ligament interne d’une fracture Salter III spino-tubérositaire interne Photo F. Chotel

48

49 Type III : ostéosynthèse respectant la physe
Photo F. Chotel

50 Fracture de Tillaux Lors d’une rotation externe forcée, le ligament péronéo-tibial antéro-inf. provoque l’avulsion osseuse correspondant au CDC encore ouvert

51 Traitement chirurgical d’une fracture de Tillaux
Réduction et ostéosynthèse percutanée Utilisation de vis canulées

52 Type 4 (15 %) Décollement épi +fract épiphyso-métaphysaire

53 Type 4 Photo F. Chotel

54 Tt chirurgical d’une fracture de Mc Farland (Salter IV de la malléole interne)
Nécessité d’une réduction anatomique En cas de petits fragments : broches Sinon vissage direct parallèle au cartilage de croissance Photo F. Chotel

55 Type 1 au péroné et type 4 au tibia
Photo F. Chotel

56 Cas particulier de la fracture triplane oblique à la cheville
Association des types 2, 3 et 4

57 Fracture Triplane Fréquence : 6 %
Gernersmidt : Tillaux /Triplane : stades différents d’un même trauma. Survient en RE sur un pied en supination Classiquement : aspect de Salter III sur le cliché de face et de Salter II sur l’incidence de profil +/- fracture spiroïde péroné Fractures à 2, 3, voire 4 fragts Intérêt du Scanner ou IRM pré-op

58 Différents types de fractures triplanes
2 fragments fragments fragments

59 13 ans, fracture triplane

60 Exemple de tt orthopédique pour une fracture triplane
Triplane interne extra-articulaire : rare Plâtre en éversion

61 Le traitement est parfois chirurgical
Fractures intra-articulaires déplacées Maximum 2 mm d’écart inter-fragmentaire Salter III ou IV dans le cadre de Tillaux, Triplane, Salter III de la malléole interne ou fracture de Mc Farland Autres fractures où la réduction a été insuffisante

62 Triplane à 4 fragments Photo F. Chotel

63 Type 5 : Ecrasement du cart de croissance
Contusion du C de C Invisible à la radio Risque d’épiphysiodèse Stérilisation asymétrique du cartilage de croissance ou totale

64 Traumatisme en compression (chute d ’un lieu élevé)
Radio initiales normales Diagnostic rétrospectif par arrêt de croissance Fr de l’astragale associée Photo F. Chotel

65 Le diagnostic est rétrospectif en présence d’une épiphysiodèse
Type 5 Le diagnostic est rétrospectif en présence d’une épiphysiodèse Photo F. Chotel

66 Complications des fractures-décollements épiphysaires
Précoces Syndrome de loge Complications vasculaires 10% Complications nerveuses 3% Tardives 20% instabilité et lésion dégénératives 10% troubles de croissance

67 Complications des décollements épiphysaires du genou
Risque initial Vasculaire Nerveux Risque secondaire Épiphysiodèse centrale ou périphérique  Doppler + + => Des troubles de croissance fréquents que l’on peut observer après DEI ou II .par ailleurs, il faut mentionner le redoutable risque VN qui impose un examen Doppler

68 Troubles vasculaires : CAT
Bilan vasculaire pré-op précis = médico-légal Réduction urgente : -  Simple abolition de pouls après réduction => ostéosynthèse et surveillance (réapparition du pouls dans les 24 à 48 heures) -   Pied ischémique avant réduction : prévenir chirurgien vasculaire Non revascularisation après réduction => Artériographie sur table Ostéosynthèse puis réparation vasculaire par voie postérieure

69 Troubles nerveux : CAT Neurapraxie d’étirement
Manœuvres de réduction douces (surtout en traction varus ) Pas d’implication chirurgicale immédiate Exploration chir ± réparation si EMG entre 3 et 6 mois avec vitesse de conduction faible ou activité de dénervation des muscles distaux)   

70 Exemple : Salter 1 du fémur à grand déplacement + Salter 2 du tibia
Accident de motoculteur Fractures fermées Pouls présents Paralysie du SPE garçon de 7 ans Photo F. Chotel

71 CAT concernant l’atteinte du SPE
Réduction de la fracture Fixation Quelques signes de récupération à 3 mois Pas d’indication EMG Photo F. Chotel

72 Conséquences de l’épiphysiodèse
Épiphysiodèse totale ou partielle centrale Inégalité sans désaxation Au genou : varus par croissance du péroné Épiphysiodèse périphérique Désaxation en varus ou en valgus En recurvatum En flexum

73 TRAITEMENT Inégalité Défaut d’axe épiphysiodèse controlatérale
allongement Défaut d’axe Désépiphysiodèse Ostéotomies

74 Déformations diverses du genou à la suite d’une épiphysiodèse partielle au fémur
Genu valgum genu varum genu recurvatum genu flexum

75 Genu valgum par épiphysiodèse asymétrique
Ostéotomie fémorale de varisation en fin de croissance

76 Épiphysiodèse engendrée par un traumatisme du cartilage de conjugaison du tibia
Normal Épiphysiodèse antérieure recurvatum

77 Correction d’un recurvatum par ostéotomie d’ouverture antérieure

78 A Une fracture qui accompagne le décollement
Dans la classification des décollements épiphysaires de SALTER et HARRIS, le type I se définit par un ou plusieurs des caractères suivants A Une fracture qui accompagne le décollement B La totalité du cartilage de conjugaison est intéressée C Un risque d'interposition du périoste en cas de gros déplacement D L'absence de risques de perturbation de la croissance E Aucune de ces propositions n'est exacte

79 A Une fracture qui accompagne le décollement
Dans la classification des décollements épiphysaires de SALTER et HARRIS, le type I se définit par un ou plusieurs des caractères suivants A Une fracture qui accompagne le décollement B La totalité du cartilage de conjugaison est intéressée C Un risque d'interposition du périoste en cas de gros déplacement D L'absence de risques de perturbation de la croissance E Aucune de ces propositions n'est exacte

80 Merci