Pathologie Traumatique du Membre Supérieur

Présentation au sujet: "Pathologie Traumatique du Membre Supérieur"— Transcription de la présentation:

1 Pathologie Traumatique du Membre Supérieur
T.LENOIR Service de chirurgie Orthopédique Hôpital Beaujon

2 Pathologie traumatique de l’épaule

3 Rappel anatomique

4 Fractures de la clavicule

5 Fractures de la clavicule
Fréquentes chez l’enfant (30% des fractures) Chutes sur la main ++ Chocs directs sur l’épaule

6 Déplacements typiques
- Fragment interne soulevé (SCM) - L’épaule s’affaisse (poids, pectoral) - Le fragment distal bascule et chevauche - Attitude des traumatisés du M. sup.

7 Complications des fractures de la clavicule
En cas de déplacement important : Risque de lésions vasculo-nerveuses Risques d’ouverture cutanée

8 Traitement orthopédique
Fracture sans déplacement Simple écharpe pour soutenir le membre supérieur Chez l’enfant : idem Consolidation en 3 à 5 semaines

9 Traitement orthopédique
Fracture déplacées Bandage en huit réglable Consolidation en 3 à 5 sem. Fréquence des cals vicieux

10 Traitement orthopédique
Fréquence des cals vicieux Gêne souvent esthétique plus que fonctionnelle Pseudarthroses rares (traitement chirurgical)

11 Traitement chirurgical
Broche Plaque supérieure Plaque inférieure

12 Traitement chirurgical
Fractures distales : hauban (broches et fil en 8)

13 Luxation Gléno Humérale

14 Luxations antéro-internes
Mécanismes Chute sur la main Rotation externe + abd Parfois, trauma en abduction et RE Rareté chez l’enfant

15 Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation
Tête humérale en avant Saillie de l’acromion en dehors (S. de l’épaulette) Vacuité de la glène Bras en Abduction et en RE

16 Lésions lors de la luxation Ant-int
Lésions constantes Rupture de la capsule ligamentaire soit déchirure à son insertion soit décollement avec le périoste de l’omoplate Lésion du bourrelet Lésions associées Fract. du rebord de la glène Encoche céphalique Rupture de la coiffe Fracture du trochiter

17 Radio de face La tête n’est pas en face de la glène
Elle se projette en avant ou en dessous Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête

18 Difficultés pour faire une radio de profil lorsque l’abduction est impossible

19 Complications précoces
Toujours faire un testing avant la réduction : Sensibilité moignon Deltoïde Médicolégal Lésions du nerf circonflexe

20 Complications précoces
Cutanées Lésions vasculaires axillaires Plexus brachial

21 Traitement des luxations antéro-internes
En urgence : Réduction sous AG ? Traction douce et continue dans l’axe du membre

22 Traitement des luxations antéro-internes
La méthode de réduction progressive sans anesthésie 1. Traction 2. Rotation Externe 3. Adduction 4. Rotation Interne

23 Faire toujours une radio de contrôle après réduction

24 Traitement des luxations antéro-internes
Confection d’un bandage de Velpeau Durée d’immobilisation : 3 semaines Puis rééducation

25 Autres moyens de contention

26 Évolution des luxations antérieures
Les luxations récidivantes sont fréquentes Intervalle libre variable Traumatismes parfois minimes ou simple RE et abduction Parfois luxations multiples réduites spontanément par le patient lui-même INDICATION TRAITEMENT CHIRURGICAL

27 1. Capsuloraphie BANKART

28 Actuellement, nombreux procédés de fermeture de la capsule antérieure par arthroscopie ou abord classique

29 2. Butées osseuses LATARJET

30 Transposition de la coracoïde
Procédé de Latarjet modifié par Bristaw (section du sous scapulaire) (à travers le muscle)

31 Une forme particulière : la luxation erecta
Trauma en ABD Réduction en tirant en ABD

32 Luxation postérieure Mécanismes Examen Chute sur la main, bras en RI
Choc direct ant sur l’épaule Crises comitiales, électrocution Examen La tête humérale est perçue en arrière Il y a un creux en avant Mobilisation impossible, douleur Rotation externe impossible

33 Double contour sur la radio de face. Profil difficile à faire

34 Encoche en avant de la tête
Luxation postérieure Encoche en avant de la tête

35 Réduction de la luxation postérieure
Traction en abduction puis rotation externe Immobilisation en abduction légère et antépulsion et légère rotation externe

36 Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus

37 Rappel anatomique

38 Mécanismes des fractures
Chute sur l’épaule Trauma indirect

39 Diagnostic Douleur au niveau du col huméral
Ecchymose brachiothoracique Chercher les complications vasculaires (pouls) nerveuses : plexus brachial, circonflexe, radial cutanées (ouverture rare) musculaires (deltoïde, tendon du biceps, interposition)

40 Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments
Radiographie Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments

41 Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments
(pas toujours facile sur des radios simples)

42 Intérêt parfois du scanner
Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments

43 Classification Fractures extra-articulaires Fractures articulaires
Tubérosités (trochiter, trochin) Fractures sous-tubérositaires (col chirurgical) engrenées 70% Fractures articulaires Col Anatomique Céphalotubérositaires Fractures céphalo-métaphysaires

44 Fractures extra-articulaires
Fr sous-tubérositaires Fr trochiter

45 Fractures articulaires Céphalotubérositaire
Engrenées Déplacées Très déplacées Fract-luxation

46 Fractures-luxations

47 Stratégie thérapeutique
A discuter : En fonction de la fracture Déplacement Siège En fonction du terrain Age Demande fonctionnelle

48 Traitement orthopédique
Fractures non déplacées : Bandage 30 jours Après 30 J : mobilisation douce J 45 : rééducation active

49 Après 30 J : mobilisation douce

50 Traitement orthopédique
Fractures déplacées : réduction lente Le plâtre dit “pendant” réduit la fracture par son seul poids.

51 Imagerie 3 D parfois utile pour la stratégie chirurgicale
Traitement chirurgical Imagerie 3 D parfois utile pour la stratégie chirurgicale

52 Traitement chirurgical des fractures proximales de l’humérus
Ostéosynthèse classique par broches par plaque vissée Enclouage élastique Enclouage verrouillé Prothèse

53 Broches percutanées à foyer fermé

54 Plaque vissée Une ostéosynthèse solide avec une plaque permet une rééducation précoce (inconvénients des plaques et de l’ouverture du foyer)

55 Réalisé sous traction, à plat ventre avec contrôle radioscopique
Embrochage élastique Réalisé sous traction, à plat ventre avec contrôle radioscopique 2 à 5 broches sont introduites latéralement ou au centre, au dessus de la fossette olécranienne

56 Enclouage centro-médullaire Rééducation précoce possible
Clou court verrouillé « Télégraph » Rééducation précoce possible

57 Complications des fractures de l’ESH
L’ouverture du foyer est rare Lésions des vaisseaux axillaires Nécrose de la tête humérale (1 %) Pseudarthroses rares Arthrose omo-humérale Raideur (rôle de la chir et de la rééducation) Cals vicieux : peu gênants au col chirurgical en dessous de 30° Gêne ++ au trochiter

58 Nécrose de la tête humérale après traitement orthopédique

59 Cal vicieux du trochiter avec abduction limitée et douloureuse

60 Fracture de la diaphyse humérale

61

62

63 Mécanismes et traits de fractures

64 Complications précoces
Ouverture cutanée Lésions des vaisseaux Lésion du nerf radial

65 Traitement orthopédique
Plâtre thoraco-brachial Immobilisation des articulations sus et sous-jacentes Rotation neutre de l’épaule

66 Traitement orthopédique
Plâtre pendant Le plâtre dit “pendant” réduit la fracture par son seul poids. Le réglage de la longueur de l’attache est essentiel.

67 Traitement chirurgical
Clou centro-médullaire Par en haut Clou rétrograde

68 Enclouage centro-médulaire à foyer fermé
Clou mis par le trochiter Clou rétrograde + vis transversales

69 Embrochage élastique 2 broches ascendantes

70 Ostéosynthèse par plaque
Inconvénients : Abord chirurgical large Dévascularisation des fragments Exposition du radial Retarde la consolidation Plaque externe Plaque postérieure

71 Ostéosynthèse par plaque vissée :
Risque de pseudarthrose ++

72 Fixateur externe Fractures ouvertes Pertes de substance osseuse
Pseudarthroses infectées

73 Évolution des fractures de l’humérus
Les cals vicieux sont le fait du traitement orthopédique (déplacements secondaires) Les pseudarthroses se voient surtout après les ostéosynthèses ouvertes Paralysies radiales (surveillance EMG)

74 Fracture de l’avant bras

75 Pronation intermédiaire
La prono-supination Pronation intermédiaire Supination Pronation

76 Les impératifs de la prosupination
La longueur des os doit être intacte Courbure pronatrice du radius intacte Pas de décalage d’un des 2 os Espace inter-osseux libre 2 articulations radio-cubitales mobiles

77 Fractures de l’avant-bras
Fréquentes chez l’enfant et l’adulte Chocs directs ou indirects Enfants : fr. en bois vert le plus souvent ou fr. transversales très distales Adultes : la situation du trait conditionne les déplacements en fonction des muscles souvent au 1/3 moyen

78 Le plus souvent les 2 os sont fracturés

79 Fractures isolées du radius ou du cubitus (avec ou sans luxation de l’autre os)

80 Traitement des fractures de l’avant-bras
Fractures non déplacées : plâtre Fractures en bois vert déplacées : réduction orthopédique Fractures très déplacées Réduction orthopédique possible déplacements secondaires ++ Ostéosynthèse

81 Traitement des fractures non déplacées de l’avant- bras
Plâtre coude fléchi et poignet en légère flexion dorsale et pronation intermédiaire Radiographies de contrôle répétées Plâtre : 4 à 6 semaines (selon l’âge) Consolidation constante Attention aux déplacements secondaires

82 Traitement chirurgical
Mobilisation rapide Consolidation en 3 mois

83 Complications des fractures de l’avant-bras
Ouverture cutanée Irréductibilité (interpositions) Syndrome de Volkmann Pseudarthroses Raideur en prono-supination Synostoses Fractures itératives après ablation de plaques

84 Fracture isolée du radius

85 Fracture du cubitus

86 Fracture de Monteggia Fracture du cubitus +
Luxation de la tête du radius

87 Traitement de la fracture de Monteggia
- Réduction - Ostéosynthèse “anatomique“du cubitus - Le radius est alors stable

88 Fracture de Galeazzi Fracture du radius + luxation distale du cubitus

89 Fractures du poignet

90 L’interligne radio-carpien est oblique
Rappel anatomique L’interligne radio-carpien est oblique

91 Rappel anatomique

92 Fractures de l’extrémité distale du radius
Fréquentes chez les femmes âgées Sujets jeunes : sports ++ Chute sur la main = Traumatisme indirect Hyperextension (déplacement dorsal) Hyperflexion (déplacement palmaire) Inclinaison radiale (fract cunéennes ext) Inclinaison cubitale

93 Fracture de Pouteau-Colles
Chute sur la paume Compression + hyperextension Trait sus-articulaire horizontal de face Bascule postérieure de profil Adulte et sujet âgé

94 Fracture de Pouteau : déplacement
Déformation en dos de fourchette Inclinaison radiale

95 Examen clinique Douleurs Impotence fonctionnelle Inspection :
Face = Main bote radiale Profil = Dos de fourchette Palpation Douleur sus articulaire Recherche complications associées : Nerveuses : paresthésies dans le territoire du médian Cutanées

96 Fracture de Pouteau peu déplacée

97 Traitement Fractures non déplacées : Traitement orthopédique
Immobilisation par plâtre Durée 4 à 6 semaines

98 Traitement Fractures déplacées :
Orthopédique = Réduction + immobilisation par plâtre Chirurgical = Réduction + ostéosynthèse

99 Manœuvre de Réduction

100 Pouteau : Immobilisation après réduction
Flexion + inclinaison cubitale Radiographies de contrôle Durée 6 semaines

101 2 broches, ou même 3, sont placées ainsi
Technique de kapandji 2 broches, ou même 3, sont placées ainsi

102 Brochage selon Kapandji (sous amplificateur de brillance)

103 Complications secondaires
Déplacement secondaire Lié au traitement : Complications sous plâtre Migration des broches

104 Complication tardive Cal vicieux Surtout après traitement orthopédique
Plus grave en cas de fracture articulaire

105 Conséquence du raccourcissement du radius : surcharge de la cubito-carpienne
Main bote radiale

106 Merci