PIED DIABETIQUE OBJECTIFS DU COURS :

Présentation au sujet: "PIED DIABETIQUE OBJECTIFS DU COURS :"— Transcription de la présentation:

1 PIED DIABETIQUE OBJECTIFS DU COURS :
Prendre conscience de la gravité du problème de pied chez le diabétique Connaître la pathogénie du pied diabétique, les facteurs de risques et les facteurs déclenchants Énoncer les mesures préventives et les conduites à tenir face à une plaie Transférer les connaissances lors d’une démarche éducative

2 PRISE EN CHARGE PRECOCE POUR EVITER LA PRISE EN CHARGE DES PLAIES
INTRODUCTION Prévalence des ulcères du pied dans les pays industrialisés: estimée entre 3 et 8% de la population diabétique Gravité: risque d’amputation multiplié par 10 à 30 chez les diabétiques par rapport aux non diabétiques Lésions du pied chez le diabétique posent un problème de santé publique PRISE EN CHARGE PRECOCE POUR EVITER LA PRISE EN CHARGE DES PLAIES Prévalence des ulcères du pied dans les pays industrialisés est estimée entre 3 et 8% de la population diabétique Une récente enquête menée en France chez les diabétiques de type 2 rapporte que 7% d ’entre eux souffrent ou ont souffert au moins une fois dans leur vie d’une plaie du pied Le pied diabétique est un vrai problème de santé publique par son poids économique et son retentissement grave sur les patients qui en sont atteints, entraînant une dégradation marquée de la qualité de la vie Coût moyen mensuel en France de la prise en charge en ambulatoire est estimé à 700 euros passant à 1556 euros en cas d’hospitalisation (10% des diabétiques hospitalisés le seraient pour une lésion du pied) Le pronostic est sévère avec un risque de mortalité doublé chez les diabétiques atteints d’un ulcère du pied par rapport à ceux indemnes de plaie Ce pronostic est dominé par la récidive et la survenue d’un amputation des membres inférieurs : plus de la moitié d’entre elles sont réalisées chez les diabétiques et le risque d’amputation dans cette population est multiplié par 10 à 30 par rapport à la population non diabétique Après amputation le taux de mortalité est très élevé (étude anglaise: 61% de diabétiques sont décédés dans les 5 ans qui suivent le geste chirurgical) Une prise en charge précoce et concertée par une équipe multidisciplinaire et complémentaire permet de réduire le risque d’amputation.(et éviter la prise en charge des plaies) Il n’existe pas de plaie bénigne chez le diabétique Éviter différents protocoles de pansements, cela prouve un manque de coordination entre les soignants Au contraire l’application de protocoles validés permet de réduire très significativement l’apparition d’ulcérations du pied et l’incidence des amputations Politique de santé plus volontaire : développement de structures spécialisées et augmentation du recrutement de podologues dans les hôpitaux

3 INTRODUCTION OBJECTIF PRIORITAIRE: PREVENTION de ces lésions qui repose sur : Éducation et formation des patients (et de leur entourage) aux mesures d’hygiène et de prévention Prise en charge podologique adaptée Prise en charge multidisciplinaire Dépistage par un examen régulier des pieds Reconnaissance des pieds à risque La prévention de ces lésions doit demeurer l’objectif prioritaire des professionnels de santé participant à la prise en charge des diabétiques. Elle repose sur: l’éducation et la formation des patients et de leur entourage aux mesures d’hygiène et de prévention La prise en charge podologique adaptée Prise en charge multidisciplinaire Le dépistage, par un examen régulier des pieds, des anomalies ou lésions minimes devant conduire à des mesures efficaces La reconnaissance des pieds à risque qui imposent une surveillance rapprochée et des soins préventifs adaptés à chaque patient EDUCATION PATIENT ET ENTOURAGE: But:Acquisition d’un savoir, d’un savoir faire; acquisition d’un changement des comportements à risques Messages éducatifs personnalisées, adaptés aux besoins et aux attentes de chaque individu, en tenant compte pour le soignant des difficultés comme l’âge, la surdité, la baisse de la vue Éducation doit porter sur: La prise de conscience de la perte de la sensibilité et des risques en résultant La prise de conscience d’une mauvaise vascularisation et des risques en résultant Les situations à risque L’aptitude à l’auto examen des pieds Le chaussage L’hygiène et l’entretien des pieds (ongles, hyperkératoses, mycoses) Équipe pluridisciplinaire: - Diabétologue ou médecin généraliste - Spécialiste en infectiologie, angiologue, spécialiste de médecine physique, médecin en charge des urgences, radiologue interventionnel - IDEs formés à l’éducation des patients et au TRT des lésions - Chirurgiens orthopédistes, vasculaires et plasticiens (compétences en pied diabétique) - Podologues formés à la prise en charge du pied diabétique - podo-orthésistes fournisseurs de chaussures thérapeutiques de série ou sur mesure - Kinésithérapeutes pouvant éduquer les patients à la marche avec des béquilles, améliorer la mobilité articulaire, réaliser des contentions et des bottes de décharge - Diététiciennes, aide-soignants, Assistantes sociales, pharmaciens

4 Recommandations de l’HAS
Examen clinique neurologique/an: Recherche des signes de neuropathie périphérique, EMG éventuellement Examen clinique des pieds/an (mono filament, pouls périphériques, déformations, hyperkératose) Sujets à risques: examen des pieds à chaque consultation (troubles trophiques, fissures, érythème, mycose) 1 rappel par an des règles d’éducation concernant l’hygiène du pied

5 DEFINITION Le « pied diabétique » est une pathologie complexe à multiples facettes, intriquant à des degrés divers une atteinte nerveuse, une insuffisance artérielle, des anomalies biomécaniques et une fréquente surinfection Trois mécanismes, diversement associés, peuvent donc être impliqués: - la neuropathie - l’ischémie - l’infection TRIO DIABETIQUE = TRIO DIABOLIQUE

6 FACTEURS PATHOGENIQUES
La neuropathie: - troubles de la sensibilité (pieds silencieux) - déficit moteur (pieds déformés) - atteinte végétative (pieds secs) L’ischémie (artériopathie distale): fragilité cutanée L’infection pouvant entraîner une ostéite (amputation, sepsis) La neuropathie: - Troubles de la sensibilité (tactile, thermique, algique, profonde) c’est l’atteinte sensitive qui est la plus fréquente - Déficit moteur responsable d’un déséquilibre entre les muscles extenseurs et les fléchisseurs du pied entraînant des déformations - l’atteinte végétative: source de sècheresse cutanée, d’oedèmes et de troubles vaso moteurs (peau très fragilisée) HAUT RISQUE D’ULCERATION du fait de la perte de la sensibilité de protection (micro traumatismes ignorés, frictions sur les chaussures mal adaptées, déformations) Hyperkératose liée aux hyperpressions locales Siège de prédilection: face plantaire de l’avant pied, en regard de la tête des métatarsiens Déformations sévères avec atteinte osseuse et constitution d’un pied de Charcot (affaissement de la voûte plantaire avec gonflement dorsal du pied et épaississement de son bord interne) L’ischémie (macroangiopathie): artériopathie distale indolore du fait de la neuropathie fréquemment associée peut être révélée par un trouble trophique L’infection: complique le TRT et aggrave le pronostic (ostéite, amputation, sepsis) Voir schéma

7 FACTEURS DE RISQUES ATCDs d’ulcères ou d’amputations
Atteinte neurologique Atteinte artérielle Hyperkératose Déformations Mycoses Déséquilibre glycémique Facteurs aggravants: IRC, rétinopathie, mauvaises conditions de vie, diabète âgé (15 ans) ECHELLE DE GRADATION DU RISQUE GRADE 0: ni neuropathie, ni artérite, +/- déformation non spécifique GRADE 1: déformation isolée GRADE 2: (haut risque) absence de perception au monofilament, artérite, +/- déformation GRADE 3 : ATCD de lésions des pieds supérieur à 3 mois ou amputation

8 Classification du risque
Grade 0: pas de neuropathie Grade 1: neuropathie Grade 2: neuropathie et artériopathie et/ou déformations Grade 3: ATCD d’ulcération ou amputation

9 FACTEURS DECLENCHANTS
Chaussures inadaptées aux déformations du pied Présence de corps étrangers dans la chaussure Soins inadaptés Sources de chaleur non perçues Hyperpression lors de la marche (ulcère sur la plante du pied le plus souvent)

10 SIGNES CLINIQUES PIED SILENCIEUX (pied neuropathique)
Signes de gravité: Apparition de douleur Apparition de plaie même minime (hyperkératose avec blessure sous jacente: surinfection, perforation interne, ostéite) Écoulement, rougeur, chaleur, œdème, lymphangite Fièvre Toute plaie du pied est une urgence médicale Montrer schéma PIED

11 PREVENTION PRIMAIRE Maintenir le pied dans son intégrité Toilette:
Quotidienne Savon neutre Eau tiède (à tester) Douche plutôt que bain prolongé Séchage soigneux Douche plutôt que bain prolongé en raison de la macération et mycose et si plaie Séchage soigneux avec une serviette sèche sans mouvement de scie entre les orteils (dermabrasion) donc doucement et minutieusement Ne pasutiliser de sèche cheveux car risque de brûlure

12 PREVENTION PRIMAIRE 2) Hydratation: quotidienne, pluriquotidienne
Pas de vaseline, ni biafine Crème hydratante (lanoline, nivéa..) jamais entre les orteils Crème anti frottement pour les sportifs (dexeryl, pedirelax) Hiver +++(favorise l’hyperkératose)

13 PREVENTION PRIMAIRE 3) Hyperkératose
pierre-ponce non agressive à utiliser avec précaution Pas de coricide, pas de râpe, pas d’instrument tranchant Pas de chirurgie de « salle de bain » Consultation podologue Pierre ponce non agressive avec précaution en sortant de la douche ou sous un filet d’eau Pas de coricide car jamais le bon diamètre et il bouge

14 PREVENTION PRIMAIRE 4) Inspection :
Quotidienne (au moment de la toilette) Miroir, entourage, compétence IDE Bon éclairage pour déceler toute lésion aux pieds et aux ongles Médecin à contacter devant toute anomalie Si le patient manque de souplesse pour atteindre ses pieds, il doit s’aider d’un miroir et s’il a un problème de vision, il fait appel à un proche Examen de tout le pied , entre les orteils: irritation, fissuration, cor, callosité, ampoule, blessure superficielle ou plaie minime de la plante, du dos, des bords du pied et dans les espaces entre les orteils Et les ongles pour repérer une rougeur, un suintement, un ongle incarné ou épaissi et déformé

15 PREVENTION PRIMAIRE 5) Ongles:
Couper les ongles droit au carré (après la douche) Utiliser des ciseaux à bouts ronds Finir l’arrondi à la lime en carton Cs podologue ou pédicure Après la douche les ongles sont plus mous Éviter les ciseaux pointus et tout ce qui est tranchant

16 PREVENTION PRIMAIRE 6) Le chaussage:
Ne pas marcher pieds nus, ni à la plage, ni à la piscine Chaussures en matériau souple ,volume adapté, semelle anti dérapante, sans couture intérieure, lacets ou velcro, talon inf. à 4 cm et large Pied toujours protégé par des chaussettes (en coton, fil ou laine) sans coutures saillantes ni trop serrées. A changer tous les jours Éviter sandales, tongs, espadrilles, mules… Choix du chaussage en prévention primaire et secondaire 47% des lésions du pied surviennent à cause des chaussures Talon large pour une bonne stabilité

17 PREVENTION PRIMAIRE 6) Le chaussage (suite)
Examen tous les jours de l’intérieur des chaussures Acheter les chaussures en fin de journée: à tester par le patient (souplesse et résistance), mettre la main à l’intérieur pour sentir les coutures ou aspérités, et voir si le contrefort ne s’écrase pas Ne pas garder des chaussures neuves toute la journée Si orthèses plantaires (semelles), à placer dans les chaussures pour voir si volume suffisant Aspirateur dans les chaussures Achat des chaussures en fin de journée: en raison de l’œdème de déclivité (les pieds sont enflés le soir) Test de torsion pour la souplesse de la chaussure (pas de chaussure en serpillière) Avoir 2 paires de chaussures afin de changer tous les jours de chaussures Porter tous les jours orthèses plantaires, orthoplasties, et chaussures orthopédiques y compris à la maison, sauf en cas de plaie

18 PREVENTION PRIMAIRE 6) Le chaussage (suite)
Les standards: souplesse, confort, chaussure fermée, volumes… Type chaussures de sports Chaussures thérapeutiques (partiellement remboursé) Chaussures sur mesures dites orthopédiques : 1 paire/an et remboursé Chaussures de sports: faiblesse à la base de la languette car peut blesser en cas d’œdème Podologie: Test au monofilament Test des mobilités articulaires et musculaires (trouble de la dorsiflexion de cheville…) Répercussion d’une amyotrophie intrinsèque (déséquilibre d’avant pied) La chaussure parle: car liée aux déformations par rapport à l’usure (contrefort, talon) Chaussures thérapeutiques thermoformées (partiellement remboursé): agrandissement des volumes, à changer tous les ans coût très élevé Actiflex : pas de couture, empeigne en mousse de néoprène Chaussures Adour (prévention secondaire) un peu ouverte avec velcro Chaussures sur mesures: par un podo orthésiste Chaussures à velcro avec ouverture large, ouvertures latérales, inclusions d’orthèses S’adressent à tous ceux ayant des déformations très importantes et doivent comprendre une orthèse plantaire (cuir souple et sans bout dur) Réalisée par un podo-orthésiste agréé et sur prescription médicale NB: obstacles aux mesures podologiques Pb financier: faible remboursement, pb d’information, pb de motivation du patient Pb essentiel: celui de la compliance à la prescription et à l’utilisation des orthèses et chaussures orthopédiques

19 PREVENTION SECONDAIRE
1) Que faire en cas de plaie? Toute plaie même non douloureuse est une urgence Ne pas utiliser d’antiseptique Pas de produits colorés Savonner avec savon liquide neutre et bien rincer, sécher par tamponnement Signes locaux à surveiller (rougeur, chaleur, douleur, œdème) Vaccin antitétanique Surveiller la glycémie TYPE DE PLAIES: plycthènes, fissures, plaie de taille réduite, coupures, démarbrasion Antiseptiques: nuisent à la flore locale Surveiller la glycémie: appliquer les CAT en cas d’hyperglycémie et alerter les médecins si pas d’évolution favorable dans les 24h

20 PREVENTION SECONDAIRE
2) Comment « penser » cette plaie a) Évaluation de la plaie: Nature de la plaie Son stade et son contenu Existence ou non d’une infection Sa surface et son extension en profondeur (attention prélèvement) Nature de la plaie: neuropathique, ischémique ou mixte) Stade et contenu: tissu de granulation, foyers de nécrose, présence de tissu fibrineux (échelle colorielle: noir=nécrose, jaune= tissu fibrinoïde, rouge= bourgeonnement) pourcentage total de la plaie Infection (annexe 1) Surface:mesurée après détersion, calque quadrillé, répétition des calques au cours du temps pour voir l’évolution de la plaie Profondeur: estimée par une sonde stérile ou un cathéter (cathlon) pour rechercher un contact osseux (grattage sur l’os) hautement prédictif d’une ostéite Classification annexe 7 Techniques de prélèvement annexe 8: Il n’est pas indiqué de faire des prélèvements en cas de plaie non suspecte cliniquement d’être infectée Dans le cas d’infection (pu) , ne jamais faire de prélèvement superficiel par écouvillon car risque de contamination , mais prélèvement par cathétérisation de la zone fistulisée: avec cathéter semi rigide et seringue, aspirer le plus profond possible, chasser l’air; si non recueil envoyer le cathéter ETIQUETAGE. LOCALISATION. DUREE DE TRASPORT INF A 4H. MODE DE TRANSPORT SPECIFIQUE (ETUVE EN ATTENDANT)

21 PREVENTION SECONDAIRE
b)Traitement de la plaie: obtenir un équilibre glycémique optimal Antibiothérapie générale adaptée Restaurer un apport artériel satisfaisant Lutter contre l’œdème S’assurer d’un apport nutritionnel adéquat Prise en charge de la douleur Statut vaccinal contre le tétanos Obtenir un équilibre glycémique optimal afin de ne pas favoriser le développement d’une infection(insulinothérapie pluriquotidienne) Restaurer un apport artériel satisfaisant: l’ischémie est un facteur de non cicatrisation et aggrave une éventuelle infection en raison du mauvais passage des antibiotiques au sein du tissu infecté. AVIS spécialisé dans l’hypothèse d’un éventuel geste de revascularisation (ischémie silencieuse du fait de la neuropathie) Lutter contre l’œdème: résorption + détersion = pourcentage + élevé de cicatrisation Apport nutritionnel adéquat: la malnutrition protéino ènergétique augmente le risque de retard à la cicatrisation et d’infection et aggrave le pronostic des amputations des membres inférieurs Apport en protéines: glutamine (qui permet la fabrication du collagène); arginine (qui améliore la microcirculation (vasodilatateur)) Nutriments spécifiques: caroténoïdes (béta carotène, melon, abricot); vit E (huiles); vit C (fruits), oméga 3 (poissons, huile de colza); sélénium (viande, poisson); zinc (cubitan) Douleur: la neuropathie est souvent cause de douleurs dans les membres inférieurs (qui contrastent avec l’indolence de la plaie) qui peuvent être très sévères (neuropathie hyperalgique) L’ischémie s’accompagne de violentes douleurs tant au repos que lors des soins (soins de la plaie:anesthésique local (lidocaïne, emla))

22 PREVENTION SECONDAIRE
c) Soins locaux Objectifs principaux : Aider à la cicatrisation Prévenir les complications Améliorer le confort du patient et sa qualité de vie Prévenir les récidives

23 PREVENTION SECONDAIRE
Hygiène rigoureuse : soignant et patient Nettoyage de la plaie avant détersion: (à l’eau et au savon si le type de plaie le permet) au sérum physiologique jamais d’antiseptiques non colorés et colorés Exploration et mesure de la plaie Parage de l’hyperkératose Détersion de la plaie: mécanique; autolytique; bio-zoologique; momification de la plaie Hygiène: soignant (lavage des mains +++ et port des gants si nécessaire) et patient (douche, toilette quotidienne) Utilisation des antiseptiques n’est pas recommandée même en cas de plaie infectée en raison de leur action toxique sur les cellules en croissance , de la possibilité de réactions allergiques de contact, de l’induction d’un déséquilibre de l’écosystème bactérien local qui joue un rôle dans la cicatrisation et de la possibilité de sélection de germes résistants On évitera les antiseptiques colorés qui masqueraient éventuellement une inflammation Détersion mécanique (technique recommandée du moins en cas d’ulcères neuropathiques) : systématique afin de réduire les pressions , d’évaluer la dimension réelle de l’ulcère , de limiter l’infection et de favoriser le processus de cicatrisation en avivant l’ulcère. Débridement de la plaie par bistouri, ciseaux, curette (peut être hémorragique) . Séquestres osseux à retirer à la pince. Dans les plaies ischémiques CI sauf en cas de nécrose Détersion autolytique mécanisme par lequel l’organisme par lui-même détruit le tissu nécrotique par des mécanismes cellulaires et la sécrétion d’enzymes protéolytiques in situ): détersion est favorisée en milieu humide (hydrogels), indiquée pour plaie sèche, nécrotique et avec du tissu fibrinoïde ] lenteur de détersion et leur forte teneur hydrique peut être cause de macération Détersion bio-zoologique: utilisation de larves de Lucilia (ou Phaenicia) sericata (asticots ) qui par la sécrétion d’enzymes protéolytiques, transforment les tissus nécrosés en une substance semi liquide qu’elles ingérent. L es larves auraient également des propriétés antimicrobiennes et favoriseraient la croissance du tissu de granulation (peut être de de façon mécanique par leurs mouvements de reptation sur le lit de la plaie. Momification de la plaie (en cas de plaie ischémique): transformer une nécrose humide en nécrose sèche pour aboutir à un phénomène de momification et d’auto amputation d’un ou plusieurs orteils (l’orteil est enveloppé dans une compresse imbibée d’un produit asséchant (fluorésceïne acqueuse à 1%, polyvidone iodée, Pulvo 47….)

24 PREVENTION SECONDAIRE
Le pansement: Dépend du stade et de l’aspect de la plaie Principe de base: maintenir au niveau de la plaie un milieu humide qui favorise la cicatrisation (Cf polycope « pansement plaie chronique ») 3 Réflexes à mémoriser: - plaie sèche = humidifier - plaie exsudative = absorber - plaie odorante = charbon Aucun pansement ne réunit à lui tout seul tous les critères d’un pansement idéal tel que l’a défini le Groupe International de Travail sur le pied diabétique. Le choix d’un pansement est donc actuellement moins une réflexion étayée par des preuves scientifiques qu’un acte fondé sur des expériences personnelles NE JAMAIS BOURRER AVEC UNE MECHE Voir tableau caractère de la plaie

25 PREVENTION SECONDAIRE
Le pansement (suite): Fermeture du pansement: - bien séparer les orteils entre eux - pansements adhésifs PROSCRITS - bandage (méthode de référence) large et peu compressif pour éviter l’effet garrot Refait tous les jours ou tous les 2 jours en fonction de l’évolution de la plaie Prescription la plus détaillée possible Établir fiche ou carnet de suivi Séparer les orteils pour éviter la macération et par conséquent l’apparition de plaies secondaires Bandage peut être mal toléré en cas d’artérite Prescription doit être la plus détaillée possible ex: pansement complexe nécessitant une détersion mécanique

26 PREVENTION SECONDAIRE
d) La décharge: consiste à éviter toute contrainte mécanique au niveau de la plaie Point capital du traitement Essentielle pour la cicatrisation (doit être prescrite dès la 1ère consultation) PLAIE NON DECHARGEE = PLAIE NON TRAITEE

27 PREVENTION SECONDAIRE
d) La décharge (suite) Différents moyens: L’alitement Les cannes, béquilles et déambulateur Les fauteuils roulants Les chaussures de décharge - chaussures de décharge de l’avant pied (Barouk) - chaussures de décharge de l’arrière pied (Sanital) - chaussures de décharge de la face dorsale des orteils (Orthop USA) L’alitement: approche radicale mais difficile à faire accepter (dans les cas sévères), entraînant un TRT préventif des phlébites Cannes, béquilles et déambulateur: difficiles à mettre en pratique chez le diabétique en raison des troubles sensitifs superficiels et profonds (neuropathie). En outre ils peuvent augmenter les pressions au niveau du pied controlatéral le mettant à risque d’ulcération Fauteuils roulants: utiles en cas de lésions bilatérales ou en l’absence d’autres solutions (inconvénients: encombrement et appui sur le pied lors des transferts) Chaussures de décharge: Barouk: chaussure très efficaces quand elles sont portées en permanence. Inconvénient principal est l’instabilité à la marche du fait de la hauteur importante du talon (donc cannes , pose d’une talonnette compensatrice sur la chaussure opposée) Essentiel d’éduquer le patient à la marche afin qu’il ne déroule pas son pas pour éviter le transfert des pressions au niveau de l’avant pied et de s’assurer qu’il met bien en pratique les conseil donnés Sanital ou chaussures Orthop-Diab qui déchargent le talon Ces chaussures peuvent être prescrites par tout médecin sans qualification particulière, sur une ordonnance habituelle; la plupart sont remboursées sur la base d’un tarif forfaitaire sans nécessité d ’accord préalable Le probléme essentiel de ce type de décharge, de par son caractère amovible, est la compliance du patient: il est en effet essentiel que la chaussure de décharge soit portée en toutes circonstances, aussi bien à domicile qu’à l’extérieur, pour des trajets longs ou cours, même la nuit pour aller aux toilettes

28 PREVENTION SECONDAIRE
d) La décharge (suite) Les bottes amovibles Les bottes non amovibles Les bottes fenêtrées Orthèses plantaires (Ortho plastie) (Orthonyxie) Ne pas perdre de vue la cicatrisation mais aussi l’autonomie du sujet dans les actes de la vie quotidienne Annexe 9 Bottes amovibles: faites en matériau léger mais rigide (Aircast Diabetic Walker); cette botte remonte jusqu’au dessous du genou et sa semelle est en forme de tampon buvard, en outre 4 compartiments pneumatiques gonflables à l’intérieur de la botte permettent de maintenir le pied fermement en place et une semelle intérieure à double densité est fournie pour éviter les points de pression (ainsi les pressions lors de la marche se répartissent équitablement sur toute la surface plantaire du pied et une grande partie est dissipée vers le haut grâce à la hauteur et la rigidité de la botte Pb: compliance, capital pour les soignants de vérifier la bonne adhésion du patient et de lui répéter l’importance d’une décharge permanente Bottes non amovibles ou BCT (botte à contact total): méthode de décharge de référence, efficace sur la cicatrisation dans 72 à 100% des cas Confectionnée en plâtre ou en résine et englobe tout le pied pour remonter jusqu’au dessous du genou Réalisée par un personnel expérimenté en ayant soin de bien protéger par plusieurs couches d’ouate les zones osseuses proéminentes et notamment les malléoles au risque de provoquer de nouvelles ulcérations Inconvénients: masquent la plaie, empêchant sa visualisation et des soins locaux quotidiens (ischémie et infection CI à ces BCT); sont lourdes, peu esthétiques, gênant le sommeil et la toilette et pourraient aggraver l’instabilité posturale Bottes fenêtrées: ouverture réalisée en regard de l’ulcération, celle-ci étant « suspendue » entre 2 talonnettes de marche. Le fenêtrage permet l’inspection de la plaie et son traitement régulier et la botte n’est définitivement enlevée qu’une fois la cicatrisation complète de l’ulcération obtenue CI pour les ulcères à prédominance ischémique et les plaies infectées Compte tenu de la lourdeur qu’impose la réalisation de ces bottes (BCT ou bottes fenêtrées) elles seront réservées avant tout aux patients dont l’adhésion à la décharge est insuffisante et dont la plaie met en jeu le pronostic vital du membre inférieur Orthèses plantaires : thermoformables et après cicatrisation totale Objectifs: répartir les pressions, mise en décharge d’appui de la zone à risque, limiter les points de contact Orthoplastie: permet d’écarter un orteil par rapport à un autre (éviter les blessures) Très transitoire car expose aux frictions mais intéressante pour combler les vides Orthonyxie: TRT de l’ongle incarné (fil en titane qui va redresser la plaquette onguinale

29 BILAN INFIRMIER Au niveau physique: État de dépendance difficile à accepter Au niveau psychologique: - perturbation possible de l’image corporelle - déni possible en lien avec les mécanismes d’adaptation intervenant face à une complication de la maladie Au niveau social: travail menacé avec perturbation possible dans l’exercice des rôles État de dépendance: immobilité, le patient ne doit plus marcher pour permettre la cicatrisation

30 BILAN INFIRMIER Au niveau des apprentissages:
risque de non observance, de prise en charge inefficace de la thérapeutique compte tenu des contraintes et d’un éventuel sentiment d’impuissance face à l’évolution de la maladie

31 EDUCATION Objectifs: Sensibiliser au risque lésionnel et aux situations à risques Renforcer l’implication du patient dans les soins de prévention Renforcer la compliance

32 EDUCATION Étape préalable: Mode de vie Grade de risque lésionnel
Niveau d’acceptation de sa pathologie (le pied est souvent révélateur) Niveau d’autonomie Entourage (famille et soignants)

33 EDUCATION Objectifs prioritaires:
Leur faire comprendre la perte de sensibilité algique Doit connaître les situations à risques (bords de piscine, produits caustiques…)

34 EDUCATION Comment: Apprendre à dépister:
Source de chaleur (bouillotte aux mains et aux pieds) Leurre dans la chaussure (haricot sec, voir s’il sent ou pas) Comment pouvez vous faire une plaie aux pieds? Faire rechercher les situations à risques

35 EDUCATION Auto examen des pieds (temps très long, beaucoup de technicité dans le geste) Examen des chaussures (jeu: gomètes dans les chaussures, en mettre 6, ils doivent en trouver 6) Se mettre en situation réelle (accompagner les personnes pour s’acheter des chaussures) Analyse critique de son propre chaussage (grade 1: limiter ce qui est agressif→chaussures de sports) Faire décrire les soins d’hygiène Repérage des bons instruments. Qu’utilisez-vous? Savoir réagir face à une plaie Leur demander d’examiner leurs pieds…..dans la plupart des cas, 75% n’y arrivent pas.

36 EDUCATION Faire connaissance avec ses pieds: Massage Crème hydratante
Mobilisation articulaire (avec une balle) Si possible le faire faire aux étudiants

37 EDUCATION Pour des objectifs personnalisés: Bilan podologique
Attitudes dans les ateliers (observation du comportement) Objectifs clairs Évaluation des acquis Coordination avec le médecin traitant

38 EDUCATION Programme de formation structurée:
Éducation multidisciplinaire Programme de suivi Tenir compte de l’évolution du patient