DIVERTICULOSE COLIQUE

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1 DIVERTICULOSE COLIQUE
Diagnostic et complications

2 INTRODUCTION Diverticule
Hernie acquise de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers la musculeuse, développée au niveau des zones de pénétration arterielle.

3 De un à plusieurs centaines ( diverticulose )‏
Diverticule De un à plusieurs centaines ( diverticulose )‏ Taille variable de 5 à 10 mm

4 Diverticule

5 EPIDEMIOLOGIE Prévalence Sexe 10% des moins de 40 ans
50 à 66% des plus de 80 ans Rare en Afrique/Asie, fréquent aux USA, Europe, Australie → Urbanisation et habitus alimentaire Sexe Pas de différence entre hommes et femmes Hommes atteints plus tôt Localisation Occident : Colon gauche et sigmoïde Orient : Colon droit

6 PATHOGENIE (1)‏ Bol alimentaire pauvre en fibres donc de faible volume
Altération de la paroi colique Augmentation de la proportion d'élastine - Faiblesse du muscle Troubles de la motilité et régime pauvre en fibres Bol alimentaire pauvre en fibres donc de faible volume - Augmentation des contractions du colon - Augmentation du temps de transit => hyperpression intra-luminale favorisant la hernie

7 PATHOGENIE (2)‏

8 FORMES CLINIQUES Faiblesse de la paroi musculaire Colon gauche
Perforation, diverticulite Anomalies diffuses du tissu conjonctif Diverticulose pancolique Hémorragie

9 DIVERTICULOSE COLIQUE
NON COMPLIQUEE Clinique Asymptomatique Découverte fortuite Complication inaugurale Histoire naturelle Facteurs favorisant la survenue de complications - AINS, corticoïdes, anti-coagulants, immuno- suppresseurs Facteurs protecteurs - Activité physique Facteurs aggravants - Obésité - Régime pauvre en fibres

10 VUE ENDOSCOPIQUE

11 MALADIE DIVERTICULAIRE
Le plus souvent révélatrice Colon sigmoïde +++ Complications inflammatoires / infectieuses : pays occidentaux +++ Diverticulite aiguë : inflammation et/ou infection d‘un diverticule Péridiverticulite simple : extension de l'inflammation à la graisse péri-colique Péridiverticulite compliquée : abcès, péritonite, fistule, sténose Complications hémorragiques

12 MALADIE DIVERTICULAIRE
Diverticulite aiguë et péri-diverticulite simple Clinique : « Appendicite gauche » Douleur en FIG (spontanée, à la palpation, au TR)‏ Hyperthermie Transit normal > constipation > diarrhée Signes urinaires (pollakiurie, dysurie)‏ Masse, défense en FIG Biologie : Syndrome infectieux bactérien Hyperleucocytose à PNN Syndrome infectieux : CRP et VS augmentées

13 Feutrage de la graisse péri-colique
Signe du diverticule inflammatoire Multiples diverticules Epaississement de la paroi colique

14 MALADIE DIVERTICULAIRE Péri-diverticulite compliquée (1)‏
Définition Evolution d'une diverticulite aiguë vers la constitution d'un abcès et le risque d'ouverture - Précoce : dans le péritoine - Tardive : dans un organe voisin ( = fistule )‏ Plusieurs complications de la péri-diverticulite Abcès Péritonite Stenose Occlusion Fistule Récidive

15 MALADIE DIVERTICULAIRE Péri-diverticulite compliquée (2)‏
Abcès Secondaire à la perforation d'un diverticule Suspecté devant la persistance / aggravation de la symptomatologie en dépit d'un trt médical bien conduit Abcès Le scanner fait le diagnostic

16 MALADIE DIVERTICULAIRE Péri-diverticulite compliquée (3)‏
Péritonite 80% n'ont jamais eu de symptomatologie de maladie diverticulaire Deux types - Péritonite purulente : communication abcés / péritoine - Péritonite stercorale : communication péritoine / lumière colique Fuite du produit de contraste Pneumo péritoine

17 Abcès rétro-péritonéal

18 MALADIE DIVERTICULAIRE Péri-diverticulite compliquée (4)‏
Sténose - occlusion Tardive Aprés plusieurs poussées de diverticulite Manifestations chroniques - Douleurs abdominales - Troubles du transit - Masse en FIG Diagnostic différentiel du cancer colique - Coloscopie si sténose franchissable - TDM et lavement opaque dans le cas contraire Sténose

19 MALADIE DIVERTICULAIRE Péri-diverticulite compliquée (5)‏
Fistule : Rare (< 10%) Etiologie la plus fréquente des fistules coliques Tardive, à distance des poussées aiguës Colo-vésicale : - Pneumaturie - Fécalurie - Infections urinaires à répétition - Pollakiurie, dysurie

20 MALADIE DIVERTICULAIRE Récidive
1/3 des cas 50 % dans la première année 90 % dans les cinq années suivantes Classiquement plus grave Facteurs prédictifs Mauvaise évolution d'une diverticulite Critères TDM de gravité Age jeune

21 MALADIE DIVERTICULAIRE Complications hémorragiques
Concerne 3 à 5% des patients atteints de diverticulose Habituellement peu abondante et d'évolution spontanément favorable Formes graves Abondante, persistante Terrain fragilisé ( maladie cardio-vasculaire, AAP, AVK )‏ Examens complementaires Fibroscopie oeso-gastro-duodénale Angio-TDM/Artériographie ( hémostase )‏ Coloscopie - Attribue le saignement à la diverticulose - Identifie le diverticule qui saigne - Permet un geste d'hémostase

22 IMAGERIE TDM-Diagnostic différentiel
Occlusion du grêle Torsion d'appendice épiploïque Appendicite aigüe Pathologie inflammatoire du grêle et du colon Pathologie lithiasique urinaire Cancer du colon en perforation inflammatoire

23 IMAGERIE TDM – Valeur pronostique et prise en charge thérapeutique
Le risque d’échec du traitement médical à la phase aiguë est corellé à la sévérité de la forme en imagerie Abcès Gaz / Produit de contraste extra-digestif Etude ambrosetti – Etude de Genève

24 IMAGERIE TDM-Limites et formes pièges
Diverticulite du colon droit Diagnostic différentiel avec le cancer colique Diagnostic des fistules Retard diagnostic → Tout patient suspect de diverticulite doit bénéficier d'un examen TDM dans les 24 à 72h

25 Diverticulite du colon droit

26 IMAGERIE Place des autres examens complémentaires
En seconde intention Lavement aux hydrosolubles - Permet le diagnostic differentiel entre diverticulite et cancer colique - Recherche de trajet fistuleux Aucune place pour - ASP - Echographie - IRM, coloscopie ...

27 Traitement de la diverticulite simple
Traitement ambulatoire possible sauf si: Signes de mauvaise tolérance clinique, signes d’irritation péritonéale, impossibilité d’hydratation orale, absence d’amélioration après 48-72h de traitement, impossibilté de surveillance ambulatoire, terrain fragilisé Signes de gravité au scanner: perforation ou abcès Antibiothérapie orale (Amox-acide clavulanique ou Fluoroquinolone+ Nito- imidazolé): 7-10 jours En hospitalisation, l’antibiothérapie doit être initialement intra veineuse: Amox-ac clavulanique ou association C3G + nitro-imidazolé ou Quinolone+ nitro-imidazolé

28 Traitement des diverticuloses compliquées
Abcès: drainage puis chirurgie dans un 2ème temps Sinon chirurgie Péritonite: chirurgie Fistule (souvent au décours de la diverticulite): chirurgie Sténose symptomatique: chirurgie Hémorragie: chirurgie après la 2ème recidive (risque de recidive de 15% et 50% respectivement après le 1er et 2ème épisode)

29 CONCLUSION Maladie fréquente le plus souvent asymptomatique
Complications de deux types : Maladie diverticulaire et hémorragie Place centrale de la TDM injectée associée à l'opacification digestive basse