Introduction à l ’anesthésie

Présentation au sujet: "Introduction à l ’anesthésie"— Transcription de la présentation:

1 Introduction à l ’anesthésie
Marcel Chauvin Département d ’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale Hôpital Ambroise Paré Boulogne Billancourt

2 Différents types d’Anesthésie (1)
Anesthésie générale Anesthésie loco-régionale Intra-veineuse Inhalatoire Péri-médullaire Tronculaire Plexique Balancée

3 Différents types d’anesthésie (2)
Anesthésie Combinée Anesthésie générale Anesthésie loco-régionale

4 Anesthésie générale

5 Composantes de l ’anesthésie
- Perte de conscience - Amnésie - Blocage des réactions nociceptives

6 Hypnose Antinociception Myorelaxation Anesthésie balancée
Réponses somatique et du SNA Conscience Mémorisation Hypnose Antinociception Anesthésie balancée Myorelaxation Force musculaire Monitorage multimodal de l ’anesthésie

7 Agents utilisés en anesthésie
Anesthésiques généraux: perte de conscience ou hypnose Morphiniques: antinociception Curares: myorelaxation, relâchement musculaire

8 Anesthésiques généraux
Anesthésiques IV: thiopental, propofol, étomidate, midazolam, kétamine Anesthésiques par inhalation: - halogénés: isoflurane, desflurane, sévoflurane - protoxyde d’azote (N2O) Mécanisme: hyperpolarisation des neurones

9 Mécanismes de l’anesthésie générale
Augmentation de systèmes inhibiteurs: GABA, glycine Diminution des systèmes excitateurs: glutamate, récepteurs NMDA

10 Cinétiques des anesthésiques généraux
Très rapide: pic d’effet en moins de 1 min De plus en plus courts: pour avoir le réveil le plus rapide possible

11 Morphiniques Morphinomimétiques: fentanyl, alfentanil, sufentanil, rémifentanil Morphiniques très puissants, agissant très vite (pic d’effet en 1 à 5 min) et de plus en plus courts (rémifentanil: disparition de l’organisme en 10 min) Morphine: uniquement pour l’analgésie postopératoire

12 Curares Indications: IOT, relâchement musculaire pour la chirurgie
Différents curares: succinyl choline (court et très bref), pancuronium (trop long), vécuronium, rocuronium, atracurium, cisatracurium, mivacurium Mécanisme d’action: bocage de la transmission synaptique neuromusculaire par action sur la plaque motrice

13 Mécanisme d’action des curares
Curares non dépolarisants: blocage compétitif des récepteurs nicotiniques Curare dépolarisant: dépolarisation de la membrane postsynaptique de la jonction neuromusculaire par libération d’Ach avant de la bloquer (succinyl choline) Différence: vitesse d’installation

14 Produits antagonistes
Antagonisation des curares: prostigmine (+ atropine) Antagonisation des morphiniques: naloxone Antagonisation des BZD: flumazénil

15 Consultation d’anesthésie
Décret 5 décembre 1994 A distance de la chirurgie (chir programmée): au moins 48 h avant (pb médical + délai de réflexion pour le malade). Interrogatoire: ATCD chir personnels et familiaux, médicaux (maladies, TT)… Ex physique (denture, critères d’IOT diff.) Ex complémentaires (cf. RMO) Information (anesthésie, analgésie, risques, TS…) Classification ASA Décision pour le type d’anesthésie et d’analgésie postopératoire

16 Classification ASA ASA 1: aucune anomalie systémique
ASA 2: maladie systémique non invalidante ASA 3: maladie systémique invalidant les fonctions vitales ASA 4: maladie systémique sévère avec menace vitale permanente ASA 5: moribond

17 Objectifs de la consultation TT et anesthésie
Gestions des traitements AVK relais héparine Antiagrégants plaquettaires Aspirine poursuivi ou relayé Plavix, Ticlid Arrêt impératif Insuline maintenue malgré le jeûne Traitements à arrêter IEC, Diurétiques, IMAO, Metformine

18 Avant la chirurgie Visite préanesthésique, la veille au soir pour les malades hospitalisés ou le matin pour les patients ambulatoires - nouvelle information - vérification - anxiolyse Prémédication: préprémédication plutôt que prémédication le matin de l’intervention.

19 Risques de l’anesthésie
Pas sans risque Mais risque très faible: mortalité 

20 Anesthésie générale Induction Entretien Réveil

21 Induction Le plus souvent intraveineuse Intubation oro-trachéale
Sauf en pédiatrie (VVP) Séquence adaptée aux cinétiques des produits Intubation oro-trachéale Après curarisation Protection des VAS Puis, ventilation mécanique

22 Entretien Anesthésie Balancée Hypnotiques par voie pulmonaire ou IV
Morphinique par voie IV Éventuellement curarisation

23 Surveillance peropératoire
Monitorage de la jonction neuromusculaire FC et PA Paramètres respiratoires: FiO2, FECO2, FE des des gaz, pression d’insufflation, spirométrie, SaO2 et ceci avec alarmes…

24 Paramètres cliniques de surveillance de la profondeur d’anesthésie
Pression artérielle, fréquence cardiaque, sueurs, larmes Mouvement, diamètre pupillaire

25 Surveillance clinique de la profondeur d ’anesthésie: limites
Pas de prédiction: événement à posteriori Hémodynamique Faible sensibilité et faible spécificité Hypovolémie, HTA, bloqueurs pharmacologiques, sujets âgés Coelioscopie, phéochromocytome Fortes doses de morphiniques Mouvements, ventilation alvéolaire Curares

26 Monitorage de la profondeur d’anesthésie (2)
Monitorage des concentrations Alvéolaires Sanguines prédites

27 Monitorage de la profondeur d’anesthésie (2)
Electrophysiologie - EEG Spontanée Index bispectral (BIS) Entropie Provoquée Potentiels évoqués auditifs - PEA

28 Anesthésie loco-régionale

29 SSPI Obligatoire décret 5 avril 1994 Surveillance fonctions vitales
Respiratoire (atélectasie, déglutition, réflexe de toux) Hémodynamique Conscience Confort Douleur NVPO frissons Dépistage des complications chirurgicales

30 Transfert en secteur d’hospitalisation
En salle En secteur ambulatoire

31 Suivi post opératoire RÉHABILITATION POSTOPÉRATOIRE
Rôle de l’ALR antalgique avec cathéter Péridurale KT crural Prise en charge multidisciplinaire Kinésithérapeutes Infirmières Chirurgiens

32 Anesthésie Chirurgien Réhabilitation postopératoire Cardiologue
Pneumologue Hématologue … Explorations complémentaires Kiné Chirurgien Infirmière Banque du sang Réanimation Consultation d’anesthésie Visite préopératoire Bloc opératoire Douleur postopératoire SSPI Anesthésie

33 CONCLUSION Anesthésie A chaque patient son anesthésie
Vaste champ d’action / Transversalité Plus que le Bloc opératoire Consultation/ Réanimation/ Réhabilitation A chaque patient son anesthésie Générale/ Locorégionale/ Combinée Objectif = Sécurité, Confort et Raccourcissement de la convalescence Tech anesthésique fiable Douleur postopératoire Réhabilitation