LES INFECTIONS NOSOCOMIALES OU INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS (IAS) Dr Patricia VEYRES – PH Hygiène – CHU IDE – Année 2007/2008.

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1 LES INFECTIONS NOSOCOMIALES OU INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS (IAS) Dr Patricia VEYRES – PH Hygiène – CHU IDE – Année 2007/2008

2 LES INQUIÉTUDES FACE À UNE HOSPITALISATION* Risque d'infection…………… Erreurs médicales…………….. Découverte autre maladie Isolement …………………………. Anesthésie ……………………… Examens médicaux ……………. Piqûres ………………………….. Tout public Professionnels 7359 6755 625749 4875 2848 1433 * Enquête IPSOS janvier 2006

3 PERSONNES AYANT ENTENDU PARLÉ DES IN - Les personnes interrogées sont au total 83% à avoir déjà entendu parler des infections nosocomiales - Pour les professionnels de santé 48% des français auraient déjà entendu parlé de ce type d'infection. - ¾ personnes interrogées considèrent quelles sont encore insuffisamment informées.

4 PLACE DES IAS DANS LES ACCIDENTS MEDICAUX * daprès une enquête nationale sur les événements indésirables graves liés aux soins (EIG) réalisée en 2004 dans 292 unités de 71 établissements de santé (Enquête ENEIS)1.

5 COMMISSION NATIONALE DES ACCIDENTS MÉDICAUX

6 INFECTION NOSOCOMIALE à lentrée Une infection non nosocomiale est dite communautaire

7 FACTEURS DE RISQUE LIÉS À LÉTAT DU PATIENT :

8 FACTEURS DE RISQUE LIÉS À UN PROCESSUS AIGU

9 FACTEURS DE RISQUE LIÉS À UNE INTERVENTION INVASIVE :

10 FACTEURS LIÉS AU TRAITEMENT

11 MODES DE CONTAMINATION

12 LES IN VIRALES

13 QUELQUES CHIFFRES

14 PREMIERS CONSTATS

15 PREVALENCE

16 DEFINITION DE LA PREVALENCE

17 RESULTATS DES ENP

18 ENP 2006 : ÉTABLISSEMENTS PARTICIPANTS 2337 établissements (830 en 1996 et 1533 en 2001) centres hospitaliers : 42% (1/3 en 2001) cliniques privées : 41% (1/3 en 2001)

19 RÉPARTITION DES ÉTABLISSEMENTS

20 ÉTABLISSEMENTS ÉTABLISSEMENTS PARTICIPANTS 95% des lits hospitaliers publics et privés en France Établissements privés 16,9 % des lits de lenquête contre 15% en 2001 et 4% en 1996

21 LES PATIENTS : GÉNÉRALITÉS 358 467 patients (305 656 en 2001) Âge moyen : 69 ans (61,5 ans en 2001) dont 56% des patients ont plus de 65 ans Ratio H/F : 0,77 9,5% de patients immunodéprimés 66,5% de patients sans pathologie sévère

22 LES PATIENTS : FACTEURS DE RISQUE RECUEILLIS Cathéters :24 % Opération dans les 30 jours précédant lENP : 21,3 % Sondage urinaire : 9,4 %

23 PRÉVALENCE DES IN

24 PRÉVALENCE SELON LES

25 PRÉVALENCE SELON LA SPÉCIALITÉ

26 LOCALISATION DES IN

27 LES GERMES Identification dans 89% des cas E. coli 24,7% (IU) S. aureus 18,9 % dont 52% de SARM (IBP et ISO) P. aeruginosa 11% (IBP) SCN et Entérocoque 6,5%

28 PATIENTS TRAITÉS PAR ANTIBIOTIQUES SELON LA SPÉCIALITÉ Prévalence globale : 15,52%)

29 COMPARAISON AVEC LES PAYS EUROPÉENS

30 EXEMPLE DE CHIFFRES EN INCIDENCE - LA REANIMATION en continu ou discontinu met en évidence les cas groupés définit de nouveaux facteurs de risque long et « coûteux »

31 IAS EN REANIMATION* : LES PATIENTS *enquête RAISIN portant sur 133 services de réanimation en France entre le 1er janvier et le 30 juin 2004.

32 LES CHIFFRES

33 LES FACTEURS DE RISQUE

34 AUTRE EXEMPLE : IN DE TYPE BACTÉRIÉMIE * résultats 2004 du CCLIN Sud-Ouest

35 DEFINITIONS DES IAS

36 LES IAS : évolution de la définition Concerne patients, professionnels et visiteurs….

37 INFECTIONS ASSOCIÉES AUX SOINS Lorsque que létat infectieux au début de la prise en charge nest pas connu précisément, un délai dau moins 48 heures ou un délai supérieur à la période dincubation est couramment accepté pour définir une IAS. Toutefois, il est recommandé dapprécier dans chaque cas la plausibilité de lassociation entre la prise en charge et linfection

38 INFECTIONS ASSOCIÉES AUX SOINS Pour les infections du site opératoire, on considère habituellement comme associées aux soins les infections survenant dans les 30 jours suivant lintervention, ou, sil y a mise en place dun implant ou dune prothèse, dans lannée qui suit lintervention. Toutefois, et quel que soit le délai de survenue, il est recommandé dapprécier dans chaque cas la plausibilité de lassociation entre lintervention et linfection, notamment en prenant en compte le type de germe en cause.

39 INFECTIONS ASSOCIEES A LENVIRONNEMENT DE SOINS (IAE) Présence physique dans la structure Origine environnementale mais aussi à caractère épidémique Soins au sens large incluant nursing et hébergement Par un professionnel de santé ou personne encadrée ou soins auto-dispensés Quelque soit le lieu où le soin est dispensé INFECTIONS ASSOCIEES AUX ACTES DE SOINS (IAA)

40 EXCLUSION DES NOUVELLES DEFINITIONS

41 INFECTION URINAIRE (1) Suppression des colonisations urinaires de la définition Infection urinaire, plutôt que bactériurie symptomatique Critères cliniques : -Symptômes généraux ou locaux imputés à lIU en labsence dautre cause reconnue (chirurgie urologique endoscopique) Au moins un des signes suivants : fièvre (> 38°C), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlure mictionnelle ou douleur sus- pubienne, en labsence dautre cause, infectieuse ou non. Spécificités gériatriques : aggravation du statut mental ou de la dépendance, apparition et/ou aggravation dune incontinence, sans autre cause retrouvée.

42 INFECTION URINAIRE (2) Critères microbiologiques : Sans sondage urinaire : leucocyturie ( 10 4 leucocytes/mL) et uroculture positive ( 10 3 micro- organismes/mL) idem CTIN 1999 Avec sondage urinaire en cours ou dans les 7 jours précédents : uroculture positive ( 10 5 bactéries ou levures/mL ) leucocyturie sans valeur en cas de sondage Au plus deux micro-organismes différents

43 INFECTION DU SITE OPÉRATOIRE (1) Infection superficielle (révision CTIN 1999) -Cas 1 : écoulement purulent -Cas 2 : micro-organismes isolé par culture obtenue de façon aseptique, associé à des PNN à lexamen direct -Cas 3 : ouverture par le chirurgien et signes inflammatoires, et micro-organismes isolé par culture (ou culture non faite) -Suppression du cas 4 (diagnostic établi par le chirurgien)

44 INFECTION DU SITE OPÉRATOIRE (2) Infection profonde et de lorgane espace -Regroupement des deux définitions en une seule -Cas 1 : écoulement purulent -Cas 2 : déhiscence spontanée ou ouverture par le chirurgien Et au moins un signe inflammatoire local ou général Et micro-organisme isolé par culture (ou culture non faite) -Cas 3 : abcès ou autre signes dinfection lors dune réintervention, dun examen histopathologique ou dimagerie ou de radiologie interventionelle -Suppression du cas 4 (diagnostic établi par le chirurgien)

45 Peau Tissu sous-cutané Plan musculaire Viscères, os… Incision superficielle Incision plan profond EN RESUME

46 INFECTION PULMONAIRE (1) Chez le patient sous VM (pneumopathie certaine ou probable) -Examen bactériologique protégé (LBA 10 4, > 5% cellules, brosse 10 3, PDP 10 3 ) -Examen bactériologique non protégé (sécrétions bronchiques 10 6 ) 3. Méthodes microbiologiques alternatives : -Hémocultures, culture positive du liquide pleural, culture dun abcès pleural ou pulmonaire -Examen histologique du poumon -Méthodes microbiologiques diagnostiques alternatives modernes et validées (Ag, biologie moléculaire,..)

47 INFECTION PULMONAIRE (2) Chez un patient hors VM (pneumopathie possible) -Et : 4. Bactériologie des crachats ou examen non quantitatif des sécrétions bronchiques 5. Aucun critère microbiologique Pneumopathie clinique -Absence de radiographie pulmonaire possible -Un signe systémique (fièvre ou aggravation de dépendance) -Et au moins trois signes cliniques

48 BACTÉRIÉMIE Au moins une hémoculture positive prélevée au pic thermique sauf pour les germes suivants (SCN, Bacillus sp., Micrococcus, Propionibacterium sp., Pseudomonas autre qu aeruginosa) Au moins 2 hémocultures positives pour les germes non pathogènes

49 INFECTION LIÉE AU CATHÉTER ILC (1) Bactériémie / fongémie liée au CVC : -dans les 48 heures encadrant le retrait du CVC ou la suspicion diagnostique -Et culture positive au même micro-organisme (site dinsertion, ou culture du CVC 10 3 UFC/mL, ou rapport Hémoc. quantitative centrale/périph > 5, ou DDP > 2 h.) ILC locale : -Culture du CVC 10 3 UFC/mL -Purulence de lorifice dentrée ou tunnellite ILC générale : -Culture du CVC 10 3 UFC/mL -Régression des signes infectieux à lablation du CVC

50 INFECTION LIÉE AU CATHÉTER (2) Bactériémie sur CVP - Bactériémie / fongémie dans les 48 heures encadrant le retrait du CVP -Et : -culture positive au même micro-organisme (site dinsertion, ou culture du CVP 10 3 UFC/mL) -ou présence de pus au site dinsertion du CVP, en labsence dautre cause infectieuse identifiée ILC locale (culture + ou signes locaux) et générale sur CVP Cathéter artériel, de dialyse et CVC de longue durée = CVC Colonisation du cathéter : hors définition, mais peut être utilisé pour la surveillance en réanimation

51 MICROORGANISMES ET INFECTIONS NOSOCOMIALES

52 FLORE BACTÉRIENNE PATIENTS HOSPITALISÉS Autrespatients FLORE TRANSITOIRE INFECTION INFECTION FLORE ENDOGENE Personnel COLONISATION PORTAGE PROLONGE Environnement Environnement Nouvelle hospitalisation Antibiothérapie

53 LA MAJORITÉ DES MICRO-ORGANISMES NE SONT PAS PATHOGÈNES : NOTION DE NICHE ÉCOLOGIQUE Eaux douces, mer, résiduaires sols propres et contaminés Végétaux Animaux Homme: les flores Cutanée tube digestif autres muqueuses

54 PATHOGÈNES OPPORTUNISTES – Présence normale chez lêtre humain ou dans son environnement – Profitent dune diminution des défenses (spécifiques, non spécifiques, barrière cutanée) pour provoquer une infection – Il sagit de certains micro-organismes parmi : - les flores commensales humaines - les flores saprophytes humaines ou environnementales

55 LES MICRO-ORGANISMES PATHOGÈNES SPÉCIFIQUES – Présence anormale – Entraîne le plus souvent une maladie infectieuse Exemples : – Mycobacterium tuberculosis Salmonella typhi V. de l'Hépatite C

56 RAPPELS NOTIONS GÉNÉRALES FLORE MICROBIENNE DES MAINS Flore résidente S. non aureus, Corybacterium spp. Propionibacterium spp. Eliminée difficilement et se reforme vite Flore transitoire Composée de flores commensales rhino-pharyngées et digestives du sujet et de la flore hospitalière (dont BMR) S. aureus : 20-25% du personnel soignant (colonisation temporaire) Acquise transitoirement après contact contaminant Plus facilement éliminée que la flore résidente

57 FLORE INTESTINALE

58 CHAMPIGNONS Candida albicans est une levure normale des muqueuses (bouche, vagin). Dans certaines conditions, particulièrement quand l'hôte connaît une dépression passagère de ses défenses immunitaires ou est atteint de certaines maladies (diabète), cette levure devient pathogène et provoque des candidoses (muguet ou candidose blanche des muqueuses). Candida est ce que l'on appelle un pathogène opportuniste.

59 CANDIDA ALBICANS

60 ASPERGILLUS NIGER

61 NOTIONS QUANTITATIVES : RÉSERVOIRS HUMAINS Flores normales – peau : 10 2 à 10 6 ufc / cm 2 – salive : 10 8 ufc / ml – selles : 10 12 ufc / g Infections – sécrétions trachéales : 10 4 ufc / ml – urines : 10 5 ufc / ml

62 FLORES SAPROPHYTES OU ENVIRONNEMENTALES – Ubiquitaire: Eau, terre, végétaux, etc.. – Particularité environnement hospitalier : Exemple des surfaces – micro-organismes saprophytes (Bacillus, Aspergillus..) – micro-organismes commensaux (relargués par les êtres humains ) Eau – Pseudomonas aeruginosa

63 NOTIONS QUANTITATIVES RÉSERVOIRS ENVIRONNEMENTAUX Eau du réseau : – seuil de potabilité : < 100 ufc/ml (à 22°C) Alimentation : – légumes surgelés : 5. 10 5 ufc / g (à 30°C) – Produits déshydratés : 3. 10 4 ufc / g – plantes médicinales/infusions : 10 6 ufc / g dont levures et moisissures : 10 5 ufc / g Terre : 10 12 ufc / kg

64 BACTÉRIES RESPONSABLES DINFECTIONS NOSOCOMIALES - PLACE RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES Bactéries responsables: – Bactéries communautaires délai <7j, E.coli et S.aureus métiS (flore endogène du patient), fréquemment sensibles aux antibiotiques – Bactéries hospitalières délai>7j, Klebsiella, S.aureus métiR, P.aeruginosa.… (flore exogène provenant personnel, autres patients, environnement..). Fréquence de plus en plus grande des bactéries multi résistantes aux antibiotiques

65 France: 40 % des souches de staphylocoques presque toujours nosocomiaux mais de plus en plus de cas communautaires Pays nordiques < 5 % mais tendance à lélévation Importance dépistage résistance au laboratoire (tests spécifiques) – Dépistage et réponse rapide en 24h (milieux, PCR) – Antibiogramme 24 à 48h. S.aureus méti-R ou SARM (1)

66 INDICATEUR SARM CHU NICE

67 ENTÉROBACTÉRIES PRODUCTRICES DE ß-LACTAMASES À SPECTRE ÉTENDU (résistance au céphalosporines de 3ème génération) CCLIN Sud-Est

68 LES DIFFÉRENTES ESPÈCES AVEC BLSE CHU NICE

69 LES INFECTIONS VIRALES NOSOCOMIALES (IVN) Fréquence: environ 5 % de la totalité des IN, mais ce pourcentage peut être plus élevé (pédiatrie). IVN et acquisition antérieure. CMV "latent" (cytomégalovirus) et manifestation clinique consécutive à l'immuno-dépression acquise à l'hôpital (protocole prévention). Délai infection (rapide grippe, tardive hépatite C).

70 MANIFESTATIONS CLINIQUES IVN hépatique : hépatite A (VHA), hépatite B (VHB), hépatite C (VHC) digestif : rotavirus, calicivirus respiratoire : grippe, virus respiratoire syncytial (VRS) cutané : varicelle, rougeole ophtalmologique : adénovirus (kérato- conjonctivite).

71 ORGANISATION DE LA LIN

72 1740 : Sir John Pringle - Infections acquises à lhôpital – « notion dantiseptique » 1785 : Académie des Sciences - Hygiène hospitalière « Plans de lHôtel- Dieu » 1794 : Convention – Création dune chaire dHygiène Hospitalière 1795 : Alexander Gordon - « Rôle des mains : transmission de la fièvre puerpérale » 1848 : Semmelweis - Fièvre puerpérale- « Lavage des mains » 13,68% à 1,27% 1860 : Florence Nightingale – « Corps dinfirmières professionnelles » 1874 : Louis Pasteur – « Notion dasepsie et de désinfection » 1966 : Colloque sur « Lhospitalisme infectieux » 1970 :First international conference on nosocomial infections 1740 : Sir John Pringle - Infections acquises à lhôpital – « notion dantiseptique » 1785 : Académie des Sciences - Hygiène hospitalière « Plans de lHôtel- Dieu » 1794 : Convention – Création dune chaire dHygiène Hospitalière 1795 : Alexander Gordon - « Rôle des mains : transmission de la fièvre puerpérale » 1848 : Semmelweis - Fièvre puerpérale- « Lavage des mains » 13,68% à 1,27% 1860 : Florence Nightingale – « Corps dinfirmières professionnelles » 1874 : Louis Pasteur – « Notion dasepsie et de désinfection » 1966 : Colloque sur « Lhospitalisme infectieux » 1970 :First international conference on nosocomial infections UNE PRÉOCCUPATION TRÈS ANCIENNE

73 LES GRANDES FIGURES DE LHYGIENE

74 Résolution n° 72-31 du 19 septembre 1972 Résolution n° 72-31 du 19 septembre 1972 Circulaire du 18 octobre 1973 Circulaire du 18 octobre 1973 29 Mai 1985 la presse révèle 29 Mai 1985 la presse révèle « laffaire du sang contaminé » Décret n° 88-657 du 6 mai 1988 Décret n° 88-657 du 6 mai 1988 Circulaire n° 263 du 13 octobre 1988 Circulaire n° 263 du 13 octobre 1988 Arrêté du 3 août 1992 Arrêté du 3 août 1992 Plan daction gouvernemental du 3 nov. 1994 Plan daction gouvernemental du 3 nov. 1994 Résolution n° 72-31 du 19 septembre 1972 Résolution n° 72-31 du 19 septembre 1972 Circulaire du 18 octobre 1973 Circulaire du 18 octobre 1973 29 Mai 1985 la presse révèle 29 Mai 1985 la presse révèle « laffaire du sang contaminé » Décret n° 88-657 du 6 mai 1988 Décret n° 88-657 du 6 mai 1988 Circulaire n° 263 du 13 octobre 1988 Circulaire n° 263 du 13 octobre 1988 Arrêté du 3 août 1992 Arrêté du 3 août 1992 Plan daction gouvernemental du 3 nov. 1994 Plan daction gouvernemental du 3 nov. 1994 LIDENTIFICATION DU RISQUE

75 Plan daction gouvernemental (Novembre 1994) 600 000 à 1 100 000 patients soit 5 à 10% ? 10 000 décès / an ? 2 à 5 milliards de francs / an ? Principe de responsabilité de lhôpital ? Indicateur de non-qualité ? 600 000 à 1 100 000 patients soit 5 à 10% ? 10 000 décès / an ? 2 à 5 milliards de francs / an ? Principe de responsabilité de lhôpital ? Indicateur de non-qualité ? Réduction de 30 % en 5 ans du nombre dinfections nosocomiales Réduction significative du nombre de BMR aux antibiotiques Réduction de 30 % en 5 ans du nombre dinfections nosocomiales Réduction significative du nombre de BMR aux antibiotiques

76 DÉFINITION DUN PROGRAMME NATIONAL 2005-2008 (CTIN, INVS, SFHH, MINISTÈRE DE LA SANTÉ) LE 13/12/04… 1. Amélioration de lorganisation des oins et des pratiques des professionnels ayant un impact sur le risque infectieux 2. Adaptation des structures et évolution du dispositif de lutte contre les IN 3. Optimisation du recueil et de lutilisation des données de surveillance et du signalement des IN 4. Meilleure information des patients et communication sur le risque infectieux lié aux soins 5. Promotion de la recherche

77 ET DÉFINITION DINDICATEURS NATIONAUX ICALIN (bilan standardisé du CLIN - 2005) – de A à F SURVISO (2005) – nombre de services participants à la surveillance Taux de SARM (2006) Consommation dATB (2007) ICATB Consommations de SHA (2005) ICSHA – de A à F

78 EOHH CLIN 2000 1999 CCLIN CTIN 1992 DGS DHOS Cellule IN 1995 1992 Correspondants en HH ORGANISATION DE LA LUTTE CONTRE LES IN

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80 UNE ORGANISATION A PLUSIEURS NIVEAUX Au niveau des établissements : CLIN En 2005 97,8% des ES ont un CLIN et 90,6% un programme dactions Coordonne la surveillance, la prévention et la formation continue Sappuie sur une EOHH Au niveau inter-régional et régional : CCLIN Aider les ES à mettre en place la politique nationale Animer le coopération inter hospitalière Rôle dappui méthodologique et technique pour les ES (signalement obligatoire) Création dantennes

81 UNE ORGANISATION A PLUSIEURS NIVEAUX Au niveau national : CTINILS (arrêté du 23/09/2004) Expertise en matière dévaluation et de gestion du risque infectieux chez lhomme en milieu de soins Élaboration de recommandations (gestion du risque infectieux chez lhomme en milieu de soins et pratiques dhygiène) Examine toute question scientifique ou technique relatif au risque infectieux chez lhomme en milieu de soins Au sein du ministère : Cellule Infections Nosocomiales (DGS - DHOS) Élaboration, coordination et évaluation de la politique de lutte contre les IN

82 Loi n° 98-535 du 1 juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à lhomme (modifiée) Création des AGENCES SANITAIRES (AFSSaPS, AFSSA, AFFSE, InVS, HAS) 1. 3 PROPOSITIONS - SIGNALEMENT - Création de structures le lutte contre les IN dans les ES publics ET privés - STERILISATION (procédure dautorisation et mise en place du SAQ)

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84 ORGANISATION DE LA LUTTE CONTRE LES IN Ordonnance n° 2005- 406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des ES Décret n°2006-550 du 15 mai 2006 relatif aux sous- commissions de la CME mentionnées au §2 de larticle L.6144-1 du CSP et modifiant le même code

85 ORGANISATION DE LA LUTTE CONTRE LES IN : RÉGLEMENTATION CSP du 20 juillet 2005 Sous section 1 : dispositions applicables aux ES Article R6111-1 : chaque ES organise en son sein la lutte contre les IN, y compris la prévention de la résistance bactérienne aux antibiotiques. A cet effet, chaque ES constitue en son sein une instance de consultation et de suivi chargée de la lutte contre les IN, se dote dune EOHH et définit un programme annuel dactions visant à assurer :

86 Article R6111-1 : 1. la prévention des IN, notamment par lélaboration et la mise en œuvre de recommandations de bonnes pratiques dhygiène 2. la surveillance des IN 3. la définition dactions dinformation et de formation de lensemble des professionnels de lES en matière de lutte contre les IN et dhygiène hospitalière 4. lévaluation périodique des actions de lutte contre les IN, dont les résultats sont utilisés pour lélaboration des programmes ultérieurs dactions 5. le bon usage des antibiotiques

87 Article R6111-2 : le CLIN 1. Coordonne laction des professionnels de santé dans les domaines énoncés à larticle R6111-1s IN, notamment par lélaboration et la mise en œuvre de recommandations de bonnes pratiques dhygiène 2. prépare chaque année avec lEOHH le programme daction de lutte contre les IN 3. élabore le rapport dactivités de lutte contre les IN Dans le cadre de ses missions, le CLIN est chargé de définir avec les professionnels de soins, les méthodes et les indicateurs adaptés aux activités de lES permettant lidentification, lanalyse et le suivi des risques infectieux nosocomiaux. Ce comité est consultable lors de la programmation de travaux, aménagement de locaux ou acquisition

88 Article R6111-6 : Présence dun représentant dun USAGER au CLIN Article R6111-8 : Action de coopération inter hospitalière possible

89 Section 2 : Signalement des IN et recueil des informations les concernant

90 LES COUTS INDUITS PAR LES IAS

91 GENERALITES

92 FACTEURS DE SURCOUT

93 EN CHIFFRES

94 Une baisse de 10% des IAS = économie de 240 à 600 millions deuros

95 MORBIDITE MORTALITE Perte de confiance dans le système de soins Protection professionnelle contre le risque iatrogène Indemnisation Suites judiciaires Coût social Coût individuel Réduction qualité de vie LES CONSÉQUENCES A NE PAS OUBLIER

96 Évolution des patients infectés favorable78% séquelles temporaires13% séquelles définitives5% décès3 à 4% NE PAS DRAMATISER…

97 ORGANISER LA PREVENTION !!!

98 RECONNAÎTRE LA SPECIALITE !!!

99 ADOPTER DES MESURES GENERALES

100 IMPLIQUER LUSAGER

101 NE JAMAIS SE DECOURAGER,

102 QUELQUES ADRESSES

103 MERCI POUR VOTRE ATTENTION !