Dissection aortique aiguë Dr F. RAOUX. Dissection aortique aiguë Définition, classification Définition, classification Étiologies Étiologies Signes cliniques.

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1 Dissection aortique aiguë Dr F. RAOUX

2 Dissection aortique aiguë Définition, classification Définition, classification Étiologies Étiologies Signes cliniques et généraux Signes cliniques et généraux Examens Examens Pronostic Pronostic Traitement Traitement

3 Dissection aortique aiguë Définition Déchirure longitudinale de la média de laorte responsable d'un clivage longitudinal plus ou moins étendu. Déchirure longitudinale de la média de laorte responsable d'un clivage longitudinal plus ou moins étendu. Ce clivage aboutit à la création : - d'un chenal de dissection (faux chenal), alimenté par le flux sanguin à partir de la porte d'entrée, - séparé du chenal physiologique. Ce clivage aboutit à la création : - d'un chenal de dissection (faux chenal), alimenté par le flux sanguin à partir de la porte d'entrée, - séparé du chenal physiologique.

4 Dissection aortique aiguë Définition

5 Rappel sur la structure de l'Artère

6 Dissection aortique aiguë Définition

7 Classification de DE BAKEY: le type I : porte d'entrée siège sur 1'ascendante, le chenal de dissection s'étend plus ou moins loin au delà de l'aorte ascendante ; le type I : porte d'entrée siège sur 1'ascendante, le chenal de dissection s'étend plus ou moins loin au delà de l'aorte ascendante ; le type II : porte d'entrée siège également sur l'ascendante, mais où le chenal est limité à l'ascendante (cette forme est rare) ; le type II : porte d'entrée siège également sur l'ascendante, mais où le chenal est limité à l'ascendante (cette forme est rare) ; le type III : porte d'entrée siège en aval de la sous- clavière gauche, sur la descendante, et où le chenal s'étend plus ou moins loin vers l'aval. le type III : porte d'entrée siège en aval de la sous- clavière gauche, sur la descendante, et où le chenal s'étend plus ou moins loin vers l'aval.

8 Dissection aortique aiguë Définition

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11 Dissection aortique aiguë Fréquence 5 à 10 par an et par million d'habitants; 5 à 10 par an et par million d'habitants; tranche d'âge 40 à 70 ans; tranche d'âge 40 à 70 ans; Homme 3 fois plus que la femme; Homme 3 fois plus que la femme; Mais elle peut être rencontrée à tout âge, et dans ces cas, les sexes sont à égalité. Mais elle peut être rencontrée à tout âge, et dans ces cas, les sexes sont à égalité.

12 Dissection aortique aiguë Définition, classification Définition, classification Étiologies Étiologies Signes cliniques et généraux Signes cliniques et généraux Examens Examens Pronostic Pronostic Traitement Traitement

13 Dissection aortique aiguë étiologies Les maladies du tissu élastique: Les maladies du tissu élastique: 10 à 15% des cas maladie de Marfan ou maladie d'Ehlers-Danlos. Les cardiopathies congénitales: Les cardiopathies congénitales: C'est le cas dans la bicuspidie aortique ou la coarctation aortique Les traumatismes thoraciques: Les traumatismes thoraciques: isthmique fait suite aux traumatismes thoraciques non-pénétrants. Parfois iatrogènes: accident de canulation lors de chirurgie thoracique, artériographie rétrograde. La grossesse La grossesse Les modifications endocriniennes qui lui sont propres sont mises en cause. Notamment lors dune HTA chez une femme dont l'aorte présenterait déjà des modifications prédisposantes de la média. Les modifications endocriniennes qui lui sont propres sont mises en cause. Notamment lors dune HTA chez une femme dont l'aorte présenterait déjà des modifications prédisposantes de la média. Athérome, notamment lors dune HTA: Athérome, notamment lors dune HTA: un patient porteur par ailleurs de lésions spécifiques de la média aortique.

14 Dissection aortique aiguë Définition, classification Définition, classification Étiologies Étiologies Signes cliniques et généraux Signes cliniques et généraux Examens Examens Pronostic Pronostic Traitement Traitement

15 Dissection aortique aiguë Signes cliniques Douleur initiale : (présente dans 80 à 95% des cas) Douleur initiale : (présente dans 80 à 95% des cas) - thoracique ; - constrictive, intense, durable ; - surtout évocatrice si elle est migrante (+++), d'abord thoracique, puis dorsale et abdominale. - thoracique ; - constrictive, intense, durable ; - surtout évocatrice si elle est migrante (+++), d'abord thoracique, puis dorsale et abdominale. Cette douleur aura d'autant plus de valeur qu'elle s'accompagnera : Cette douleur aura d'autant plus de valeur qu'elle s'accompagnera : - d'un ECG normal ; - de signes ischémiques transitoires ou non : accidents neurologiques de type déficitaire ; ischémie d'un membre ; oligurie voire anurie ; - d'une insuffisance aortique, surtout si l'on avait la certitude qu'il n'existait pas auparavant. - d'un ECG normal ; - de signes ischémiques transitoires ou non : accidents neurologiques de type déficitaire ; ischémie d'un membre ; oligurie voire anurie ; - d'une insuffisance aortique, surtout si l'on avait la certitude qu'il n'existait pas auparavant.

16 Dissection aortique aiguë Signes cliniques

17 Dissection aortique aiguë Signes généraux Etat de choc est fréquent, mais rarement marqué et durable ; Etat de choc est fréquent, mais rarement marqué et durable ; Mais surtout rechercher des signes de tamponnade. Mais surtout rechercher des signes de tamponnade.

18 Dissection aortique aiguë manifestations artérielles périphériques Artères renales

19 Dissection aortique aiguë Signes physiques Le souffle diastolique d'insuffisance aortique (IA) Insuffisance ventriculaire gauche. L'hypertension artérielle est fréquente. Les manifestations artérielles périphériques sont l'expression de l'extension de la dissection aux branches collatérales aortiques, notamment coronaires ou rénales. Elle est le plus souvent asymptomatique et doit être recherchée par l'examen clinique la diminution ou l'abolition d'un pouls périphérique, ou une asymétrie tensionnelle aux membres supérieurs

20 Dissection aortique aiguë Définition, classification Définition, classification Étiologies Étiologies Signes cliniques et généraux Signes cliniques et généraux Examens Examens Pronostic Pronostic Traitement Traitement

21 Dissection aortique aiguë Examens Radio de thorax Normale, élargissement du médiastin, péricarde. L'échocardiographie : diagnostic de certitude (#80% des cas), en visualisant les deux chenaux, vérifie l'existence ou non d'un hémopéricarde, et son caractère compressif. Le scanner : a amélioré ses performances, dans les conditions de l'urgence ; précise l'extension vers l'aval ; le niveau de la porte d'entrée L'aortographie : vit actuellement des échecs des deux précédentes méthodes ; l'IRM : donne d'excellentes images d'une DAA ; mais, actuellement, elle ne se prête pas encore très bien aux conditions d'examen en urgence d'un malade fragile.

22 Dissection aortique aiguë examens

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25 Dissection spiroide de larche Dissection aortique aiguë examens

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27 Marfan Dissection aortique aiguë examens

28 IA Dissection aortique aiguë examens

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31 IRM

32 Dissection aortique aiguë Définition, classification Définition, classification Étiologies Étiologies Signes cliniques et généraux Signes cliniques et généraux Examens Examens Pronostic Pronostic Traitement Traitement

33 Dissection aortique aiguë Pronostic, non traitée Si non traité, pronostic effroyable, mortalité : - 25% à la première heure ; - 50% à la 48ème heure ; - 95% à la fin de la première année. La mort est en relation avec l'hémorragie secondaire à la rupture du cylindre externe de l'aorte disséquée (70% des cas dans le péricarde) Daprès HIRST

34 Dissection aortique aiguë Pronostic, traitée Malgré l'intervention, les dissections de type A et B connaissent une mortalité denviron 25%. Malgré l'intervention, les dissections de type A et B connaissent une mortalité denviron 25%. Les complications de la chirurgie : bas débit circulatoire la plupart du temps par ischémie myocardique, syndrome hémorragique, insuffisance rénale aigue, insuffisance respiratoire aiguë, infarctus mésentérique, complications septiques... Les complications de la chirurgie : bas débit circulatoire la plupart du temps par ischémie myocardique, syndrome hémorragique, insuffisance rénale aigue, insuffisance respiratoire aiguë, infarctus mésentérique, complications septiques...

35 Dissection aortique aiguë Définition, classification Définition, classification Étiologies Étiologies Signes cliniques et généraux Signes cliniques et généraux Examens Examens Pronostic Pronostic Traitement Traitement

36 Dissection aortique aiguë Traitement Le traitement ne souffre aucun délai Le traitement ne souffre aucun délai Bien entendu, dans les types A (ou I et II), exclusivement chirurgical,et conduit en urgence vraie. Bien entendu, dans les types A (ou I et II), exclusivement chirurgical,et conduit en urgence vraie. - remplacer l'aorte ascendante, afin de mettre le patient à l'abri de la cause première de décès, à savoir la rupture de l'aorte en intra- péricardique ; - fermer le faux chenal vers l'aval, afin d'éviter la persistance de son alimentation, et prévenir les risques d'évolutivité ultérieure. - remplacer l'aorte ascendante, afin de mettre le patient à l'abri de la cause première de décès, à savoir la rupture de l'aorte en intra- péricardique ; - fermer le faux chenal vers l'aval, afin d'éviter la persistance de son alimentation, et prévenir les risques d'évolutivité ultérieure. - corriger la fuite aortique, sans avoir à procéder au remplacement valvulaire.

37 Dissection aortique aiguë Traitement

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39 TYPE A AORTIC DISSECTION blood tensed adventitia Dissection aortique aiguë Traitement

40 TYPE A AORTIC DISSECTION clots in false lumen Dissection aortique aiguë Traitement

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43 Aortic Dissection Increased risk: Increased risk: Group A: >50 yoa with hypertension Group A: >50 yoa with hypertension Group B: younger pts. with Marfans, Ehler-Danlos, pregnancy Group B: younger pts. with Marfans, Ehler-Danlos, pregnancy Mortality Mortality Type A: Type A: Untreated: 75% Untreated: 75% Surgically treated: 15-20% Surgically treated: 15-20% Type B: Type B: 32-36% with or without surgery 32-36% with or without surgery

44 Anévrysmes aortiques Dr F.RAOUX

45 Anevrysme de l Aorte Abdominale Définition, prévalence Définition, prévalence Circonstances de découverte Circonstances de découverte Examens Examens Pronostic, traitement Pronostic, traitement

46 Anevrysme de l Aorte Abdominale Definition Dilatation de l'aorte abdominale siégeant habituellement dans son segment terminal, entre les artères rénales et la bifurcation aortique. Dilatation de l'aorte abdominale siégeant habituellement dans son segment terminal, entre les artères rénales et la bifurcation aortique.

47 Anevrysme de l Aorte Abdominale Definition

48 Anevrysme de l Aorte Abdominale Définition

49 Site le plus fréquent danévrysme artériel Site le plus fréquent danévrysme artériel Localisé en sous rénal Localisé en sous rénal 15-37 cas pour 100,000 personnes/an 15-37 cas pour 100,000 personnes/an 15,000 décès annuel aux USA 15,000 décès annuel aux USA hypertendu dans 40% des cas hypertendu dans 40% des cas 2 – 4 % après 50 ans 2 – 4 % après 50 ans Prevalence augmente avec lâge Prevalence augmente avec lâge Rare chez les femmes de moins de 55 ans Rare chez les femmes de moins de 55 ans

50 Anevrysme de l Aorte Abdominale Définition, prévalence Définition, prévalence Circonstances de découverte Circonstances de découverte Examens Examens Pronostic, traitement Pronostic, traitement

51 Anevrysme de l Aorte Abdominale Circonstances de découverte Patient symptomatique : Patient symptomatique : Peu de spécificité des symptômes - digestifs - rhumatologiques par des douleurs lombaires - urologique par compression urétérale - vasculaire par embolie et claudication intermittente - L'état général (EG) est parfaitement conservé Patient asymptomatique Patient asymptomatique examen abdominal systématique : masse battante et expansive, habituellement indolore,médiane ou légèrement latéralisée à gauche (parfois souffle systolique ) L'examen clinique est complété par la recherche de signes de la maladie athéromateuse (carotides, des artères fémorales et des autres artères des membres inférieurs (MI)) inférieurs (MI))

52 Anevrysme de l Aorte Abdominale Circonstances de découverte Par une complication: la prérupture ou 'fissure : Par une complication: la prérupture ou 'fissure : - Poussée inflammatoire adventicielle pouvant évoluer vers une rupture. - Douleur retrouvée au niveau de la masse battante, spontanée ou provoquée. - Fébricule, hyperleucocytose, anémie ou accélération de la VS. - envisagées dans les 'formes graves' mais peuvent être inaugurales. Devant ce tableau, l'hospitalisation en chirurgie vasculaire s'impose.

53 Anevrysme de l Aorte Abdominale Définition, prévalence Définition, prévalence Circonstances de découverte Circonstances de découverte Examens Examens Pronostic, traitement Pronostic, traitement

54 Anevrysme de l Aorte Abdominale examens L'ASP montre l'anévrysme que s'il est calcifié. Il est alors surtout vu sur le profil. Les calcifications dessinent alors la paroi anévrysmale. montre l'anévrysme que s'il est calcifié. Il est alors surtout vu sur le profil. Les calcifications dessinent alors la paroi anévrysmale.Echographie localise parfaitement l'anévrysme, la taille, précise l'existence d'une thrombose intrasacculaire. localise parfaitement l'anévrysme, la taille, précise l'existence d'une thrombose intrasacculaire. Le scanner dimensions précises, extension vers le haut et le bas mais ne dispense pas de l'angiographie préopératoire dimensions précises, extension vers le haut et le bas mais ne dispense pas de l'angiographie préopératoire

55 Anevrysme de l Aorte Abdominale examens L'artériographie Elle est destinée à préciser l'extension de la poche: en haut vers les artères rénales, et en bas vers la bifurcation aortique ou même les artères iliaques. Ces 2 notions sont fondamentales pour la stratégie thérapeutique. - la taille réelle du fait d'une fréquente thrombose murale le bilan vasculaire - un doppler des troncs supra-aortique, des artères iliaques et des membres inférieurs - un bilan rénal avec urée/créatinine - un bilan cardiaque (parfois coronarographie)

56 Anevrysme de l Aorte Abdominale examens AA ascendante

57 Anevrysme de l Aorte Abdominale Définition, prévalence Définition, prévalence Circonstances de découverte Circonstances de découverte Signes cliniques et généraux Signes cliniques et généraux Examens Examens Pronostic, traitement Pronostic, traitement

58 Anevrysme de l Aorte Abdominale evolution, pronostic EVOLUTION EVOLUTION Le risque de rupture dépend de la taille de l'anévrysme. Il est de 15% en cas de diamètre de 40 mm, de 75% si le diamètre est de 80 mm. Un diamètre de 6cm constitue un point critique dans l'évolution anévrysmale. Ces résultats plaident en faveur d'une intervention rapide en cas d'anévrysme de l'aorte abdominale. PRONOSTIC PRONOSTIC Le pronostic est fonction du moment auquel est découvert l'anévrysme et du terrain athéromateux: bon voire excellent en cas d'anévrysme latent et de lésions athéromateuses limitées ou non significatives, médiocre en cas de rupture sur une polyathéromatose diffuse médiocre en cas de rupture sur une polyathéromatose diffuse

59 Anevrysme de l Aorte Abdominale Traitement Prothèse après mise à plat de l'anévrysme et extraction des caillots.Cette prothèse est aorto/aortique ou aorto- biiliaque, ou parfois plus étendue si l'état le nécessite. Prothèse après mise à plat de l'anévrysme et extraction des caillots.Cette prothèse est aorto/aortique ou aorto- biiliaque, ou parfois plus étendue si l'état le nécessite. Pontage axillo-bifémoral. Pontage axillo-bifémoral. Angioplastie percutanée. Angioplastie percutanée. Le traitement d'autres localisations de la maladie athéromateuse: traitement chirurgical d'une sténose carotidienne, d'une coronaropathie, d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs traitement chirurgical d'une sténose carotidienne, d'une coronaropathie, d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs

60 Anevrysme de l Aorte Abdominale Traitement Mis à plat-greffe

61 Anevrysme de l Aorte Abdominale Traitement : indications et complications Tous les anévrysmes (> 50 mm) de l'aorte abdominale doivent être opérés. surveillance seule chez les patients âgés ou tarés, mortalité opératoire<1% actuellement. en cas d'intervention sur une rupture, la mortalité est de 50% Cependant, dans 8% des cas, une complication : L'infarctus du myocarde est la complication la plus fréquente L'infarctus du myocarde est la complication la plus fréquente La sténose des artères rénales Les sténoses des artères encéphaliques La sténose des artères rénales Les sténoses des artères encéphaliques Les sténoses des artères coliques Les sténoses des artères coliques La lésion de plexus nerveux impuissance ou éjaculation rétrograde dans 30% des cas La lésion de plexus nerveux impuissance ou éjaculation rétrograde dans 30% des cas

62 DE BAKEY CLASSIFICATION

63 TYPE A AORTIC DISSECTION tear location true lumen false lumen

64 The ruler has been inserted into the tear in the intima that has given rise to the dissection of this vessel. This is a view of the intimal surface of the aorta

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67 TYPE A AORTIC DISSECTION: hemiarch repair

68 TYPE A AORTIC DISSECTION clots in false lumen and aortic arch reentry

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71 A Cabrol interostial coronary graft or an ultra short (1.5-cm) graft-to-left-main extension occasionally is employed when low- lying ostia cannot be mobilized.