LES EXAMENS MORPHOLOGIQUES DE L’APPAREIL DIGESTIF- VOIES BASSES

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1 LES EXAMENS MORPHOLOGIQUES DE L’APPAREIL DIGESTIF- VOIES BASSES
DUNION ODILE/BEN HAMOUDA NORA IFSI C.foix Délégation à la Formation et au Développement des Compétences / AP-HP

2 OBJECTIFS L’étudiant sera capable : De définir les différents examens
D’assurer leur préparation, D’accompagner et de préparer le patient D’effectuer les surveillances ,efficacités ….

3 CADRE LÉGISLATIF : DÉCRET N° 2004-802
Article R « Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage (…) 36,Participation à la réalisation d'explorations fonctionnelles… » Article R « L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : (…)14,Pose de sondes rectales, lavements, extractions de fécalomes, (…) »

4 I/ Lavement colique

5 I/ Définition Actes infirmiers sur prescription médicale qui consiste à instiller par l’anus une solution dans le rectum ou le côlon sigmoïde pour dégrader les matières fécales, étirer la paroi rectale et provoquée le réflexe de défécation. Le lavement peut être évacuateur, thérapeuthique ou une préparation à un examen ou intervention chirurgicale. 

6 III/ Contre indications
II/ Indications Constipation Extraction d’un fécalome Préparation endoscopique ou examen opaque lavement baryté et intervention III/ Contre indications intervention récente du côlon Occlusion,

7 IV/ Préparation 1/ Préparation psychologique du patient :coopération du patient nécessaire. Lui expliquer l’intérêt de l’examen et le déroulement. 2/Vérification de la prescription. À faire si possible à distance des repas, ni trop tard dans la journée. Vérifier l'identité du patient, le faire uriner avant le soin

8 3/ Preparation du materiel
chariot protection pour le lit. poche à lavement+tubulure avec clampage +sonde rectale stérile ou pichet +tubulure+sonde R. lubrifiant + eau stérile bassin blouse de protection, gants alèse cellulose nécessaire pour toilette urogénitale sac poubelle support pour la poche

9 4/ Déroulement = assistance du médecin
➢ Se laver les mains. ➢ Mettre le lit en hauteur + barrière ➢ Placer l'alèse sous les fesses du patient. ➢ Installé le patient sur le dos et sur le bassin( si troubles des sphincters),Sinon le mettre en décubitus latéral gauche, les jambes légèrement fléchies, ne pas hésiter à mettre la barrière de l'autre côté. ➢ Ne découvrir que les fesses du patient car il peut avoir froid et respecter la pudeur. ➢ Mettre les gants.

10 ➢ Adapter la sonde à la poche
➢ Adapter la sonde à la poche*, mais au préalable la clamper; ➢ Écarté légèrement les fesses du patient et introduire la sonde doucement en faisant respirer tranquillement le patient et en lui demandant de se détendre. Faire entrer 7 à 10 cm chez l'adulte, 2 à 3 cm chez l'enfant. ➢ Maintenir la sonde et ouvrir la poche. ➢ Poche à 15 cm de hauteur pour l'enfant, et 40 cm de hauteur pour un adulte. ➢ Faire couler doucement (exemple : 1 litre en 10 minutes). Nb : Syndrome vagal  reclamper et baisser le lavement pour le remonter plus lentement Colique  douleur  aller plus lentement, le liquide doit être tiède ; si liquide froid  augmentation du risque de malaise si douleur trop intense :stopper le lavement ,informer le médecin

11 ➢ Retirer la sonde et demander au patient de serrer les fesses pour garder le produit. ➢ Clamper la poche quand elle est finie. Emballer la sonde avec la corde et l'entourer avec les gants et les jetés. ➢ Demandez aux patients de garder le produit au moins 15 minutes, ainsi que de changer de position pendant ce temps, tout en restant allongé.

12 ➢ Observer ce qui a été évacué : quantité, couleur, ➢ Si besoin faire une toilette annale. ➢ Nettoyer et ranger le matériel. ➢ Transmissions : ✔ Ce qui a été fait, en combien de temps. ✔ Ce qui a été évacué. ✔ La bonne tolérance ou non du patient. ➢ Si lavement non efficace.

13 II/ LA RECTOSIGMOÏDOSCOPIE (COLOSCOPIE COURTE)

14 1/ Définition examen endoscopique des muqueuses : anale, rectale et sigmoïdienne basse àl’aide d’un anuscope, d’un rectoscope et d’un sigmoïdoscope.

15 2/ Buts a/ diagnostic étiologique de : Toucher rectal anormal
Lavement baryté anormal Rectorragie Diarrhée aiguëe Écoulement Ténesme notamment une suspicion de cancer Appréciation visuelle Prélèvements bactériologiques Biopsies dirigées Ténesme : tension douloureuseAmaigrissement vers l’âge de 50 ans Biopsies > cellules malignes Dysenterie Prélèvement pour recherche d’amibes Rectocolite hémorragique Megacôlon Abcès Maladie hémorroïdaire Mégacôlon :

16 b/ But thérapeutique Sclérose, ligature, cryothérapie d’hémorroïdes Exérèse de polypes

17 3/ Préparation L'infirmier(ère) prépare le patient avec un lavement évacuateur la veille au soir et le matin de l'examen. Sauf si le patient présente des diarrhées Le patient a suivit un régime sans résidu 2/3 jours avant. Non à jeun Expliquer au patient la nécessité de l'examen et combien sa coopération est souhaitable. L'infirmier(ère) vérifie que le patient n'a pas eu d'examen baryté les jours précédents. En salle, l'infirmier(ère) prépare le matériel pour la rectoscopie (rectoscope, système d'éclairage et anesthésiques locaux : sprays et gels). Rester près du patient pendant l'examen.

18 4/ Déroulement = assister le médecin / collaboration
L’ examen dure environ 10 minutes. Il est en général indolore et se déroule en quatre temps : inspection de la marge anale ; toucher rectal ; anuscopie ; Rectosigmoïdoscopie. Le patient est en général placé en position génu-pectorale ou s'il ne le peut pas, en décubitus latéral. L'infirmier(ère) reste près de lui pour le maintenir. Il (elle) l'aide à conserver son calme pendant tout l'examen

19 RÉALISATION DE L’EXAMEN ANUSCOPIQUE APRES TOUCHER RECTAL

20 5/ RÉALISATION DE LA RECTOSIGMOÏDOSCOPIE
Rectoscope = appareil tubulaire rigide (creux) avec un mandrin à extrémité olivaire Système d’éclairage Sigmoïdoscope : endoscope souple de 60 cm. Système d’insufflation d’air Tige porte-coton (nettoyage de la paroi) Pince à biopsie Lames, tubes à échantillon, liquide fixateur Matériel à électrocoagulation Habillage : gants, tablier

21 Après Installation en décubitus dorsal, poings sous les fesses, jambes repliées.
Inspection de la marge anale. Toucher rectal. Anuscopie. Introduction douce du rectoscope. Retrait du mandrin. Progression de l’endoscope jusqu’à 20 ou 25 centimètres Examen minutieux de la muqueuse. Prélèvement et/ou biopsie si zone douteuse.

22 6/ Difficultés Progression impossible
Patient récusé pour préparation insuffisante. NB: en fin d’examen, placer une garniture pour le confort du patient.

23 7/ Complications 8/ Surveillance Saignement anal Fissure anale
Lésion de la muqueuse Perforation rectale ou sigmoïdienne (rare) 8/ Surveillance Paramètres : FC, TA, T°, frissons Douleur abdominale Rectorragie transmissions

24 III/ LA COLOSCOPIE

25 a/ Diagnostic étiologique de : Rectorragie Anémie ferriprive
1/ DEFINITION examen permettant la visualisation interne de la totalité du côlon à l’aide d’un endoscope souple. 2/ INDICATIONS a/ Diagnostic étiologique de : Rectorragie Anémie ferriprive Trouble du transit permet : Appreciation Visuelle biopsie résection Rectorragie : lésion tumorale, diverticulose colique, angiodysplasie Trouble du transit (diarrhée ou constipation) Polypose : avec antécédent personnel de polype rectal ou colique. Polypectomie: avec pinces ou des anses diathermiques NB : notamment en cas de suspicion de cancer colique (avec antécédent familial), polypose, maladie inflammatoire intestinale, diverticulose colique, colite pseudomembraneuse ou ischémique.

26 b/ Thérapeutique : Polypectomie Traitement d’une tumeur maligne par laser Sclérose d’angiodysplasies 3/ Contre-indications Suites immédiates d’un IDM Sigmoïdite diverticulaire aiguëe avec hyperthermie. Perforation Grossesse à partir du 6ème mois

27 5/ PREPARATION a/ Préparation de la personne hospitalisée. Dossier
Bilan sanguin (groupage, RAI, NFS, Plaq, hémostase… ) Radiographies, résultat du lavement baryté si fait,… Dossier d’anesthésie (2 visites avant l’examen) Psychologique Indispensable car participation du patient essentielle. Expliquer le déroulement de l’examen, durée 20 min à 1h. Rappeler l’intérêt de sa coopération si l’anesthésie n’est pas générale. Désagréable, parfois douloureux à cause de l’insufflation d’air

28 La préparation conditionne la réussite de l’examen.
Physique La préparation conditionne la réussite de l’examen. Le côlon doit être vide et propre Régime sans résidus prescrit et suivi les 2 à 3 jours précédant l’examen La veille de l’examen : à domicile ou en établissement de santé : Ingestion de 4 litres de solution laxative en moins de 3 heures de Poly Ethylène Glycol (Colopeg®, Fortrans®, Klean prep®)

29 b/ Le jour de l’examen A jeun depuis 6 heures au minimum, sans tabac Si l’aspect des selles et la consistance des selles sont évocateur d’un côlon insuffisamment propre : Ingestion d’1 litre de solution laxative, 3h avant l’examen. Faire vider la vessie une heure avant l’examen Puis administrer la prémédication (interdire le lever)

30 c/ Préparation du matériel
Coloscope : endoscope souple, orientable dans les 4 directions disposant de : Optique (vidéo-endoscopie) Lumière froide Canal Opérateur (passage des pinces à biopsie…) Canal d’insufflation d’air Longueur : 80 à 120 cm , 180 à 200 cm Diamètre : 1,2 cm autre Doigtier pour le toucher rectal Anesthésique de contact en gel (rectum) Lubrifiant Compresses, tablier, gants non stériles Matériel à biopsie, flacons avec liquide conservateur…

31 6/ DEROULEMENT Pose d’une VVP prescrite, mesure des paramètres Neuroleptanalgésie fréquente Patient installé en Décubitus Dorsal Toucher rectal avec gel anesthésique Installation du patient en Décubitus Latéral Gauche. Introduction du coloscope lubrifié Insufflation d’air pour distendre la paroi colique

32 Progression sous contrôle vidéo
Examen minutieux de la muqueuse lors du mouvement de retrait du coloscope. Prélèvement et/ou biopsie de toute zone douteuse. Réaspiration de l’air insufflé à la fin du geste. Repos et surveillance du patient pendant 24h

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35 Repérage d’un polype par coloscopie
Ablation de polype lors d’une coloscopie

36 7/ Difficultés 8/ Complications
Patient récusé à l’examen pour préparation insuffisante. Progression impossible du coloscope (sténose) 8/ Complications Sensation de gène (distension trop importante). Douleur abdominale : doit faire arrêter l’examen. Nausées/vomissements : chute de la PA. Perforation colique : état pathologique de la muqueuse. Hémorragie post-polypectomie

37 8/ Surveillance infirmière
a/ Per examen : Coopération du patient VVP sédation prescrite si douleur ou Neuroleptanalgésie. Assister le médecin pour les prélèvements… b/ Post examen : Évaluer la douleur et avis médical si persistance. FC et PA Conscience / prémédication faite +/- neuroleptanalgésie Distension de l’abdomen (pneumopéritoine) c/ Reconditionnement du coloscope : Selon protocole de désinfection.

38 IV/ COLOSCOPIE VIRTUELLE

39 1/ Définition examen du côlon réalisé à l’aide d’une vidéo-capsule ingérée par le patient. Principe : une caméra-émetteur ingérable de la taille d'une grosse gélule, progressant sous l'effet du péristaltisme digestif, est capable de réceptionner puis de transmettre 2 images par seconde pendant une durée d'environ 10 h. Technique en évolution, initialement élaborée pour la visualisation endoluminale du grêle. Service l’utilisant à l’HEGP.(AP-HP) La capsule est ingérée après mise en place de la ceinture d'enregistrement. La position de la capsule n'étant pas contrôlée depuis l'extérieur, la prise de vue se fait de façon antérograde ou rétrograde. Le temps moyen de transit oro-caecal est de 4 h environ (l'enregistrement est effectué pendant une durée de 7 h). La capsule transmet des fichiers d'images à un enregistreur situé dans la ceinture du patient. L'ensemble de ces fichiers est téléchargé dans un deuxième temps dans la station de lecture sous la forme d'un film continu. L'analyse de ce film sur la station de lecture se fait selon une vitesse modulable par l'opérateur et représente environ 1 h 30 pour chaque patient. Le temps consacré par un gastroentérologue à l'examen est donc d'environ 2h (installation/désinstallation + lecture). II existe un risque propre à cet examen qui est l'incarcération de la capsule (sténose sur tumeur, lésion inflammatoire, anastomose digestive) : l'examen systématique de l'intestin grêle est donc nécessaire avant l'ingestion de la capsule (transit baryté du grêle, entéroscanner). Enfin, il faut considérer le coût de l'analyse : achat de la station d'analyse (250 KF), du matériel associé à la ceinture, et, pour chaque patient, de la capsule (3 KF).

40 en cancer. - - -

41 V/ LAPAROSCOPIE

42 Possibilité de faire des biopsie dirigées.
1/ Définition C’est un examen endoscopique du péritoine et des organes intrapéritonéaux après la création d’un pneumopéritoine. 2/ Indications Examen du foie, des voies biliaires du péritoine du grêle et du côlon Possibilité de faire des biopsie dirigées.

43 3/ Contre indications Impossibilité de créer un pneumopéritoine du fait d’adhérences dues à des interventions précédentes. Risque de lésion d’organe : Ex. : vésicule biliaire => péritonite biliaire Hémostase perturbée TP < 60% Infection agüee du péritoine HTA, Insuffisance cardiaque BPCO, hypoventilation alvéolaire, emphysème. Ascite non évacuée Hémostase perturbée : le cirrhotique peut être traité par Vit K

44 La veille de l’examen 4/ Préparation
a/ Préparation de la personne hospitalisée. La veille de l’examen Expliquer l’intérêt de l’examen et accompagner. Réaliser et rassembler dans le dossier : Groupage sanguin, RAI, Bilan d’hémostase, NFS, Plaquettes Rx Pulmonaire et ASP ECG Si ascite, ponction évacuatrice prescrite. Procéder à un lavement évacuateur prescrit. Douche ou préparation cutanée pré-opératoire Insister sur la région péri-ombilicale (zone de ponction).

45 b/ Le jour de l’examen Deuxième douche ou préparation pré-opératoire.
Patient à jeun et sans tabac depuis au moins 6 h Vessie vidée (/risque de perforation) Administration de la prémédication

46 5/ Déroulement de la laparoscopie
Anesthésie adaptée Locale : péri-ombilicale gauche Péridurale Décubitus dorsal Asepsie chirurgicale Incision et introduction d’un trocard (<10 mm) Création d’un pneumopéritoine avec du CO2 Introduction du laparoscope et exploration Évacuation maximale du CO2 intrapéritonéal en fin d’examen. Suture par 2 points, pansement

47 6/ Complications Hémorragique Infectieuse Embolie gazeuse
Blessure vasculaire Secondaire à une biopsie Infectieuse Geste invasif Perforation d’un organe creux Embolie gazeuse Lésion d’un vaisseau dans un contexte de pression gazeuse intrapéritonéale

48 7/ Surveillance infirmière post-examen
FC, PA, ° / h Vessie de glace sur l’abdomen. Pst péri-ombilical Evaluation de la douleur Abdominale Scapulaire (diffusion du CO2) * Alerter devant tout signe anormal car reprise chirurgicale immédiate possible après avis. Reprise de l’alimentation sur prescription, après quelques heures.

49 refrences Ouvrages Article
Guy bellaïche, pratique soignante en digestif, coll.étudiants IFSI, éd.Lamarre, juin 2002, 155 p. Aspar et all., gastro-entérologie hépatologie, coll modulo pratique, éd. Estem, 1999, 339 p. C. remond, soins infirmiers en chirurgie, coll. Les fondamentaux – étudiants IFSI, éd. Lamarre, mai 2001, 260 p. Dr. Paul Barthez –Produits de Contraste Radiographiques Année – D1 Article Tirés à part : François Portier, Hôpital Ambroise Paré, Service d’Imagerie Médicale, Marseille cedex 6. Jean-Christophe SAURIN, Capsule vidéo, Hôpital Edouard Herriot, Lyon Journée de Gastroentérologie de l'Hôpital Henri MondorMis en ligne le 27 septembre 2001