Traumatologie de la cheville

Présentation au sujet: "Traumatologie de la cheville"— Transcription de la présentation:

1 Traumatologie de la cheville

2 La mortaise tibio-astragalienne
Rappel anatomique La mortaise tibio-astragalienne

3 Rappel anatomique des ligaments de la cheville
Le ligament latéral : comporte 3 faisceaux : péronéo-astragalien antérieur péronéo-astragalien postérieur péronéo-calcanéen Le ligament interne est le ligament deltoïdien L'articulation sous-astragalienne est stabilisée par les ligaments calcanéo-malléolaires et le ligament en haie

4 Mobilité de la cheville
La flexion dorsale se consomme pour la plus grande part, dans l'articulation tibio-astragalienne, elle est de 20° La flexion plantaire atteint 50° L’axe de flexion est oblique et passe par la pointe des 2 malléoles

5 Lorsque la cheville fléchit dorsalement, l’astragale provoque un écartement des malléoles (à cause de sa forme plus large en avant) La stabilité de la mortaise tibio-astragalienne est directement liée à cet "auto-serrage" de la poulie astragalienne par la pince malléolaire, en fonction du degré de dorsi-flexion Les ligaments ont un rôle fondamental dans cette stabilité ainsi que la forme de l’astragale

6 L’inversion et l’éversion ont de faibles amplitudes
L’inversion associe flexion plantaire, supination et rotation interne du pied L’éversion associe flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied

7 Superposition du tibia et du péroné
Radiographie de la cheville : face Superposition du tibia et du péroné Le débordement de l’ombre péronière sur le tibia est le double de l’espace clair entre le bord du péroné et le tubercule antérieur de la malléole tibiale

8 Fractures des malléoles

9 Fractures de la malléole externe
- Les traits sont : transversaux, spiroïdes ou comminutifs Situation à définir par rapport aux ligaments péronéo-tibiaux (DANIS) ou aux tubercules malléolaires (DUPARC) - Fract. sus-ligamentaires - Fract. inter-ligamentaires - Fract. sous-ligamentaires

10 Fractures de la malléole interne
Les traits sont transversaux ou obliques (parfois, presque verticaux). Ils commencent très souvent au niveau de l'interligne. Les fractures de la pointe correspondent à des arrachements du LLI.

11 Fracture de la malléole postérieure (Destot)
Rupture du ligament péronéo-tibial ou arrachement osseux sont des lésions équivalentes Fracture de la malléole postérieure (Destot)

12 Classification des fractures des malléoles (Duparc)
1 / Les fractures en adduction 2 / Les fractures en abduction 3 / Les fractures en rotation externe sus-ligamentaires (sus-tuberculaires en abduction) 4 / Les fractures en rotation externe intra-ligamentaires (inter-tuberculaires en adduction)

13 STADE 1 - Rupture du ligament externe ou
1/ FRACTURES en ADDUCTION STADE 1 - Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la malléole externe ou - Fracture horizontale sous-ligamentaire

14 Rupture du ligament externe de la cheville
- Traumatisme en adduction - Sensation de rupture, souvent perçue par le blessé - Douleur aiguë constante - l'impotence immédiate n'est pas toujours complète, les blessés peuvent le plus souvent reprendre une activité après quelques minutes de douleur aiguë - Une tuméfaction externe, ressemblant à un oeuf de pigeon, signe l'hématome , l'ecchymose est plus tardive

15 La palpation trouve des points douloureux, en avant et sous la malléole.
Recherche d’un bâillement externe avec une main, pendant qu’un doigt palpe l’interligne

16 Radiographies dynamiques (mesures comparatives des 2 côtés)
A faire uniquement si la radio simple ne montre pas de fracture - 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur - 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux - 30° : rupture des 3 faisceaux

17 Mouvements de tiroir antérieur
Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant que l'autre repousse le tiers inférieur de la jambe en arrière La recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion La rupture d’1 seul faisceau crée un petit tiroir. Il augmente si les autres faisceaux du ligament externe sont rompus

18 FRACTURES en ADDUCTION
STADE 1 - Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la malléole externe ou - Fracture horizontale sous-ligamentaire STADE 2 Fracture malléole interne (verticale)

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20 Commentez ce dessin Nom de la lésion ? Mécanisme ? Éléments rompus ?
Ordre des lésions ?

21 2/ FRACTURE en ABDUCTION
Stade 1 Fracture horizontale de la malléole interne Stade 2 - Rupture des ligaments péronéo-tibiaux : diastasis - Rupture de la membrane interosseuse Stade 3 Fracture du péroné (horizontale si abduction pure)

22 FRACTURE en ABDUCTION

23 Commenter ce dessin Nom de la lésion ? Mécanisme ? Éléments rompus ?
Ordre des lésions ?

24 3/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE sus-ligamentaires (en abduction)
Stade 1 : Fracture de la malléole interne (ou LLI) Stade 2 : Rupture du ligament péronéo-tibial ant, diastasis + Stade 3 : Fracture du péroné, oblique en bas et arrière (haute ou basse) Stade 4 : Rupture du ligament péronéo-tibial post, membrane interosseuse, diastasis +++ Fr de DUPUYTREN

25 Fr de DUPUYTREN

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27 Le péroné peut se casser très haut
(fracture de MAISONNEUVE)

28 Commentez ces dessins:
Nom de la lésion ? Mécanisme ? Éléments rompus ?

29 4/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE intra-ligamentaires (en adduction)
Stade 1 Rupture du ligament péronéo-tibial ant. ou arrachement de l’insertion Stade 2 Fracture spiroïde de la malléole externe Rupture du ligament péronéo-tibial post. Diastasis ++ Stade 3 Fracture de la malléole interne (trait transversal) ou LLI

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32 Traitement des fractures malléolaires
Le traitement orthopédique des fractures déplacées n’est utilisé qu’en cas d’impossibilité d’opérer (EG, état de la peau) Ex : bonne consolidation après plâtre

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34 Voies d’abord Du côté interne, comme du côté externe, on peut faire des incisions en avant ou en arrière des malléoles

35 Synthèse des fractures des malléoles

36 Vis Hauban

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38 Rotation Ostéosynthèse du péroné

39 Fractures déplacées : Ostéosynthèse à tout âge
Traitement des fractures malléolaires Fractures déplacées : Ostéosynthèse à tout âge

40 Traitement des fractures malléolaires
54 ans Bon résultat à 61 ans

41 Fracture intra-ligamentaire en RE
Ostéosynthèse par 2 vis malléolaires et réparation du LLI

42 Fracture en rotation externe sus-ligamentaire
Ostéosynthèse du péroné par plaque. Réduction du diastasis. Suture du LLI

43 Fracture en rotation externe sus-ligamentaire
Ostéosynthèse du péroné par plaque Réduction du diastasis T-P inf par 1 vis + Suture du LLI

44 Traitement des fractures malléolaires
En cas d’ouverture cutanée : synthèse à minima possible (1 vis, broches, fil)

45 Fractures malléolaires et du pilon tibial

46 CLASSIFICATION DU SYMPOSIUM DE LA SOFCOT 91
FRACTURES AVEC RUPTURE METAPHYSAIRE PARTIELLE (une corticale est intacte) MARGINALE ANT. MARGINALE POST. SAGITTALES SPIROÏDES IRRADIEES AU PILON FRACTURES AVEC RUPTURE METAPHYSAIRE TOTALE avec déplacement antérieur avec déplacement postérieur Sans déplacement

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49 Fractures en flexion dorsale
Hyperflexion dorsale brutale et compression verticale - Chute d’un lieu élevé - Accident de voiture : le pied sur la pédale de frein L’astragale sollicite les malléoles qui sont fracturées et la marge antérieure du tibia se détache

50 Fractures en flexion dorsale
Les fractures marginales antérieures sont totales ou partielles Parfois, toute la marge antérieure est fracturée, en bloc ou en plusieurs fragments, permettant une subluxation ou une luxation antérieure de l’astragale en avant.

51 Fractures en flexion plantaire
Chute d’un lieu élevé, sur la pointe du pied Fractures de la marge postérieure du pilon + malléoles Fracture marginale parcellaire Fracture marginale totale (de CUNÉO et PICOT)

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54 Fractures en compression
Fractures bi-marginales : 2 fragments principaux (+ refend) L’astragale peut se "luxer" vers l’avant ou vers l’arrière L’astragale peut aussi s’impacter entre les deux marges. Le péroné est toujours fracturé La fracture de la malléole interne est verticale

55 Traitement des fractures marginales postérieures
Vissage direct Vissage “en rappel”

56 Fracture bimalléolaire + marginale postérieure
Ostéosynthèse par simples vis

57 Fracture marginale antérieure + péroné + LLI
Ostéosynthèse par plaque et 1 vis ant.

58 Fracture du pilon tibial + malléoles
Ostéosynthèse : 1 plaque sur la malléole externe, 1 vis sur la malléole interne et 3 vis en rappel sur le fragment postérieur

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61 Traitement des fractures du pilon tibial
Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur) reconstituer la surface articulaire (broches + vis) Plaque sur la face interne du tibia

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65 Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)
reconstituer la surface articulaire (broches + vis) Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et astragale

66 Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur)
reconstituer la surface articulaire (broches + vis) Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et calcaneum

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69 Fractures de l’enfant et de l’adolescent
Il y a des fractures transversales du pilon tibial, comme chez l’adulte

70 Fractures de l’enfant et de l’adolescent
15 ans Salter 2 La plupart des fractures concernent les cartilages de croissance

71 13 ans 18 ans

72 Fractures de l’enfant et de l’adolescent
Salter 3

73 Fractures de l’enfant et de l’adolescent
Salter 4

74 Fractures de l’enfant et de l’adolescent
Type 5 de Salter Contusion du C de C invisible à la radio épiphysiodèses possibles (déviations en varus ou valgus)

75 Fractures de l’enfant et de l’adolescent
Fracture triplane oblique Association des types 2, 3 et 4

76 Type 1 au péroné et type 4 au tibia

77 La complication principale des fractures malléolaires est :
A La consolidation vicieuse B La pseudarthrose C La raideur D L'ouverture du foyer de fracture E La compression de l'artère tibiale postérieure

78 La complication principale des fractures malléolaires est :
A La consolidation vicieuse B La pseudarthrose C La raideur D L'ouverture du foyer de fracture E La compression de l'artère tibiale postérieure

79 Complications des fractures de cheville
Algodystrophie Cal vicieux

80 Cal vicieux en varus

81 Cals vicieux du cou de pied

82 Cal vicieux et subluxation postérieure

83 Traitement des cals vicieux de la cheville
Déformation en varus : ostéotomie d’ouverture interne Déformation en varus : ostéotomie de fermeture externe

84 Ex : correction d’un cal vicieux du péroné en valgus
Ostéotomie oblique “ouverture” avec greffe taillée dans le fragment distal et plaque

85 Cal vicieux en abduction et rotation externe
Ostéotomie Résultat

86 Arthrodèses tibio-astragaliennes pour cals vicieux
Méary Crawford-Adams Charnley

87 Exemple d’une prothèse de la cheville (Luer)
La prothèse totale de la cheville est une alternative à l’arthrodèse Exemple d’une prothèse de la cheville (Luer)

88 Ramses

89 Fin

90 Cas clinique

91 Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées Q 1: Que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen avant de pouvoir consulter la radio? Q 2: La radio vous montre une fracture verticale de la malléole interne qui est ascensionnée et une fracture de la pointe de la malléole externe. Quel a été le mécanisme du traumatisme? Q 3 :Y a t’il toujours un diastasis tibio-péronier dans ce type de fracture? Expliquer pourquoi? Q 4 : Quelle doit être la prise en charge thérapeutique?

92 Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées Q 1: Que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen avant de pouvoir consulter la radio?

93 Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées Q 1: Que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen avant de pouvoir consulter la radio? Réponse Préciser le mécanisme du traumatisme, ici : adduction Confirmé par la déformation de la cheville déviée en dedans État de la peau Pouls Sensibilité cutanée Motricité des orteils

94 Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées Q 2: La radio vous montre une fracture verticale de la malléole interne qui est ascensionnée et une fracture de la pointe de la malléole externe. Quel a été le mécanisme du traumatisme?

95 Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées Q 2: La radio vous montre une fracture verticale de la malléole interne qui est ascensionnée et une fracture de la pointe de la malléole externe. Quel a été le mécanisme du traumatisme? Réponse Il se confirme que le traumatisme a bien été une adduction forcée car l’existence d’une fracture verticale de la malléole interne ne peut se faire qu’en adduction ou varus. La pointe de la malléole externe s’est arrachée mais le ligament externe aurait pu se rompre sans fracture. Il s’agit donc du stade 2 des traumatismes en adduction, le stade 1 étant la rupture du LLE ou la fracture isolée de la pointe malléolaire externe

96 FRACTURES en ADDUCTION
STADE 1 - Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la malléole externe ou - Fracture horizontale sous-ligamentaire STADE 2 Fracture malléole interne (verticale)

97 Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées Q 3 :Y a t’il toujours un diastasis tibio-péronier dans ce type de fracture? Expliquer pourquoi?

98 Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées Q 3 :Y a t’il toujours un diastasis tibio-péronier dans ce type de fracture? Expliquer pourquoi? Réponse Non, il n’ya jamais de diastasis dans cette fracture en adduction car la fracture est sous ligamentaire

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100 Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées Q 4 : Quelle doit être la prise en charge thérapeutique?

101 Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en l’examinant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes d’être fracturées Q 4 : Quelle doit être la prise en charge thérapeutique? Réponse Hospitalisation en chirurgie orthopédique Bilan préop pour AG La réduction doit être chirurgicale avec une ostéosynthèse par des vis dans les 2 malléoles Contention par une gouttière plâtrée pendant 3 semaines puis par une botte plâtrée 45 Jours en tout Reprise d’appui protégée par une botte de marche quelques semaines