Nouvelles modalités de prévention de la transmission mère enfant du VIH Ch. Courpotin 24/02/20141Atelier RESAPSI/IMEA conclusions 5 e atelier.

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1 Nouvelles modalités de prévention de la transmission mère enfant du VIH Ch. Courpotin 24/02/20141Atelier RESAPSI/IMEA conclusions 5 e atelier

2 Les points « phares » des recommandations de novembre 2009 Un début plus précoce du TAR pour un nombre plus important de femmes enceintes VIH+ Une prophylaxie plus longue pour les femmes non éligibles au TAR Un allaitement maternel protégé 24/02/2014Atelier RESAPSI/IMEA conclusions 5e atelier2

3 Pourquoi ces nouvelles orientations ? Début plus précoce du TARV pour un plus grand nombre de femmes : – La barre du seuil de CD4 pour la mise sous TARV sest élevée (350) – Ce sont les femmes éligibles au TARV qui transmettent le plus (CV la plus élevée) – Cette transmission in utero donne presque toujours des formes graves chez lenfant – Ces formes graves restent souvent hors de portée de la thérapeutique 24/02/2014Atelier RDC CRF3

4 Pourquoi ces nouvelles orientations ? Un prophylaxie plus longue pour les femmes non éligibles au TARV : – Cest vers la 12-14 éme semaine que se différencient les lymphocytes T – Nécessité déviter la contamination « in utero » – Nécessité dabaisser la CV pendant toute la durée de la grossesse et en particulier pendant laccouchement 24/02/2014Atelier RDC CRF4

5 Pourquoi ces nouvelles orientations ? Lallaitement protégé : – Avantages démontrés de lallaitement maternel sur lallaitement artificiel chez les enfants nés de femmes VIH + en terme de mortalité et de morbidité – Avantage culturel : non stigmatisation – Avantage nutritionnel : le seul lait parfaitement adapté à lespèce humaine 24/02/2014Atelier RDC CRF5

6 Les nouvelles recommandations recommandation 1 Chez les femmes enceintes dont le statut VIH est confirmé, il est recommandé de commencer un traitement pour leur propre santé chez toutes les femmes dont le nombre de CD4 est 350 cellules/mm 3, quel que soit le stade clinique de lOMS ; et chez toutes les femmes de stade clinique OMS 3 ou 4, quel que soit le nombre de CD4. Recommandation Forte 24/02/2014Atelier RESAPSI/IMEA conclusions 5e atelier6

7 Quelles femmes enceintes VIH+ ont besoin dun traitement ARV ? Stade OMSCD4 non disponible CD4 disponibles CD4 < 350CD4 > 350 1Prophylaxie ARV TARVProphylaxie ARV 2 TARVProphylaxie ARV 3TARV 4 24/02/2014Atelier RESAPSI/IMEA conclusions 5e atelier7

8 Les nouvelles recommandations : Recommandations OMS 2 Les femmes enceintes infectées par le VIH qui ont besoin dun TARV pour leur propre santé doivent commencer un TARV le plus vite possible quel que soit lâge gestationnel et le continuer tout au long de la grossesse, de laccouchement, durant lallaitement au sein (en cas dallaitement au sein) et par la suite. Recommandation forte 24/02/2014Atelier RDC CRF8

9 Les nouvelles recommandations : Recommandation OMS 3 Chez les femmes enceintes qui ont besoin de TARV pour leur propre santé, le schéma de TARV de première intention privilégié doit comprendre une combinaison de base AZT + 3TC : AZT+3TC + NVP ou EFV* Les autres schémas possibles comprennent : TDF + 3TC (ou FTC) + NVP ou EFV*. recommandation forte * passé le premier trimestre en raison du risque tératogène 24/02/2014Atelier RDC CRF9

10 Nouvelles recommandations : Recommandation OMS 4 Les nourrissons nés de femmes infectées par le VIH qui reçoivent un TAR pour leur propre santé doivent recevoir : NVP une fois par jour ou AZT deux fois par jour de la naissance jusquà lâge de 4 à 6 semaines ( quel que soit le mode dalimentation du nourrisson ). 24/02/2014Atelier RDC CRF10

11 Posologie de la prophylaxie du nouveau né AZT 15 mg par dose deux fois par jour si le poids de naissance est > 2500 g (ou 10 mg par dose deux fois par jour si le poids de naissance est 2500 g), de la naissance jusquà lâge de 4 à 6 semaines NVP15 mg de suspension orale une fois par jour si le poids de naissance est > 2500 g (ou 10 mg une fois par jour si le poids de naissance est 2500 g), de la naissance jusquà lâge de 4 à 6 semaines 24/02/2014Atelier RDC CRF11

12 Recommandations RESAPSI : TARV de la femme enceinte Premier trimestre CD4 < 250 : AZT + 3TC + NVP CD4 entre 250-350 : AZT + 3TC + LPV/r Second - troisième trimestre CD4 < 250 : AZT + 3TC + NVP CD4 entre 250-350 : AZT + 3TC + EFV Si exposition préalable aux INNRT : 2 INRT + 1 IP 24/02/2014Atelier RESAPSI/IMEA conclusions 5e atelier12

13 Recommandations RESAPSI : Enfant né dune mère éligible au TARV Enfant allaité (allaitement protégé) NVP sur 6 semaines en laissant la possibilité aux pays qui le pratiquent déjà, de poursuivre avec NVP (d.u.) + AZT+/-3TC pendant 14 jours Si alimentation de remplacement : NVP ou AZT pendant 6 semaines (AZT préféré si régime de la mère ne contenait pas dINNRT) 24/02/2014Atelier RESAPSI/IMEA conclusions 5e atelier13

14 Nouvelles recommandations : Recommandation OMS 5 Toutes les femmes enceintes infectées par le VIH qui nont pas besoin de TARV pour leur propre santé ont besoin dune stratégie efcace de prophylaxie par ARV pour prévenir la transmission du VIH à leur enfant. La prophylaxie par ARV doit commencer dès la 14ème semaine de grossesse (deuxième trimestre) ou dès que possible par la suite chez les femmes qui se présentent tard au cours de la grossesse, au cours du travail ou au cours de laccouchement. Recommandation forte 24/02/2014Atelier RDC CRF14

15 Pour les femmes avec prophylaxie : 2 choix Option A : AZT maternelOption B : prophylaxie maternelle par 3 ARV mère AZT prénatale dès 14 SA NVP du débute de travail* AZT + 3TC* au cours du travail et de laccouchement AZT + 3TC pendant 7 jours après laccouchement * il nest pas nécessaire de donner NVP d.u. et AZT + 3TC si la mère a reçu plus de 4 semaines dAZT au cours de la grossesse Association de 3 ARV dès 14 SA et jusquà une semaine après la fin de lexposition au lait maternel AZT + 3TC + LPV/r AZT + 3TC + ABC AZT + 3TC + EFV TDF + 3TC ou FTC + EFV Atelier RDC CRF1524/02/2014

16 Options de prophylaxie par ARV chez les femmes enceintes infectées par le VIH qui nont pas besoin de traitement pour leur propre santé Option A : AZT maternelOption B : prophylaxie maternelle par 3 ARV Nourrisson Nourrisson allaité au sein Administration quotidienne de NVP à partir de la naissance et jusquà une semaine après larrêt de toute exposition au lait maternel Nourrisson qui nest pas allaité au sein AZT ou NVP pendant 6 semaines Nourrisson allaité au sein Administration quotidienne de NVP jusquà 6 semaines Nourrisson qui nest pas allaité au sein AZT ou NVP pendant 6 semaines Atelier RDC CRF1624/02/2014

17 Recommandations pour une posologie simplifiée de NVP chez le nourrisson en cas dadministration prolongée Âge du nourrisson Posologie quotidienne de NVP De la naissance** à 6 semaines Poids de naissance 2000 à 2499 g Poids de naissance > 2500 g 10 mg une fois par jour 15 mg une fois par jour De > 6 semaines à 6 mois20 mg une fois par jour De > 6 mois à 9 mois30 mg une fois par jour De > 9 mois jusquà la fin de lallaitement au sein 40 mg une fois par jour 24/02/2014Atelier RDC CRF17

18 RESAPSI : le choix Commentaires : 10 pays représentés 1 seul pays : option A (RCA) 7 pays : option B (Sénégal, Bénin, Burundi, Côte dIvoire, Rwanda, Mauritanie, Mali) 2 pays : option B quand cest possible (généralement en capitale ou dans les capitales de région), option A en périphérie (Guinée Bissau, Niger ) 24/02/2014Atelier RDC CRF18

19 RESAPSI : Avantages et limites des 2 options Option AOption B avantagesCoût moindre Adapté au plus grand nombre de sites en milieu à ressources limitées Ne nécessite pas de plateau technique compliqué Épargne possible de NVP Simplicité de la prescription Puissance/efficac ité Allaitement protégé 24/02/2014Atelier RDC CRF19

20 RESAPSI : Avantages et limites des 2 options Option AOption B limitesDifficulté de faisabilité Faible puissance de la monothérapie Induction de résistances à la NVP +++ Longue durée de la prophylaxie chez lenfant Pb de lanémie chez la femme enceinte Coût élevé Moins adapté au niveau du plus grand nombre de sites (bilan, lourdeur du démarrage) 24/02/2014Atelier RDC CRF20

21 RESAPSI : Faut-il arrêter la prophylaxie et comment ? Doser les CD4, et faire le point sur le plan clinique avant darrêter : si CD4> 500 on arrête, si non poursuivre. Dans ce cas référer vers un centre de PEC. Pour arrêter, garder les 3 molécules pendant 1 semaine après la fin de lallaitement. Puis arrêter lINNRT en gardant les deux INRT pendant deux semaines supplémentaires. 24/02/2014Atelier RDC CRF21

22 RESAPSI : allaitement protégé Êtes vous daccord avec la recommandation ? Oui. Mais on peut laisser la possibilité de commencer le sevrage à partir de 6 mois quand les conditions dune diversification de lalimentation et la faisabilité culturelle dun sevrage précoce sont réunies. Autrement, pour larrêt on peut aller jusquà 12 mois maximum. 24/02/2014Atelier RDC CRF22

23 RESAPSI : allaitement protégé avantagesinconvénients Allaitement maternel protégé pendant 12 mois - Diminution de la stigmatisation - nutrition optimale - diminution du risque de transmission - Pas de gestion des risques de lallaitement artificiel - Persistance du risque de transmission (pas de risque 0) - Exposition des NRS aux ARV - Disponibilité/coû t des ARV 24/02/2014Atelier RDC CRF23

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