Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

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1 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08
L’allaitement Pr C. Courpotin Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

2 2007 situation VIH mondiale des enfants de moins de 15 ans
Enfants vivant avec le VIH million [1.9 – 2.3 million] Nouvelles infections en [ – ] Morts dus au SIDA en [ – ] Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

3 Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant
36 sem 6 mois 12 mois Ante Natale Travail et accouchement Post Natale 0% 20% 40% 60% 80% 100% Au moins 1/3 des infections en rapport avec l’allaitement maternel 3 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

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État des lieux Dans le monde : 94% des nourrissons sont allaités au sein, 79% jusqu’à 12 mois 52% jusqu’à 24 mois, Durée médiane de l’allaitement : 21 mois. Allaitement maternel exclusif chez 41% < 4 mois et 25% < 6 mois ( en Afrique subsaharienne : 23% des nourrissons de moins de six mois sont allaités exclusivement au sein). Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

5 PTME et allaitement maternel
Recommandations OMS/ONUSIDA (2006) Encourage l’allaitement artificiel quand les critères AFASS sont remplis En cas d’allaitement maternel Allaitement maternel exclusif Sevrage précoce (4 à 6 mois) recommandé Travail effectué au Kenya par Nduati et Al et publié dans le JAMA en 2000: a montré que le taux de transmission à 24 mois est + élevé chez les enfants allaités au sein 36,7% VS 20,5% chez les enfants allaités artificiellement. La mortalité est équivalente dans les 2 groupes (NS). Transmission par allaitement maternel évalué à 16,2% Problèmes économiques majeurs par le cout de l’allaitement artificiel Problèmes socio-culturels par la place de l’allaitement dans les cultures africaines en particulier. Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

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Critères AFASS « Acceptable » Acceptable dans cette culture ou société « Feasible » Faisable si la famille peut comprendre comment préparer le lait et être disponible pour le faire 8 fois par jour « Affordable » La famille a les moyens de payer le lait + les autres éléments nécessaires à sa préparation « Sustainable »  Au long terme, le lait artificiel est disponible en quantité suffisante pour couvrir les besoins nutritionnels de l’enfant « Safe » La famille a accès à de l’eau propre pour nettoyer les biberons et préparer le lait; le lait est suffisamment nutritif et conservé dans de bonnes conditions. Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

7 Counselling allaitement
Présenter les risques/bénéfices des méthodes Guider vers la meilleure méthode en fonction de la situation de la mère et de la famille Conditions de vie et d’hygiène La soutenir dans le choix qu’elle fait En cas d’AA, s’assurer qu’aucune tétée résiduelle ne persiste +++ Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

8 Avantages et inconvénients des différents modes d’allaitement
Allaitement artificiel Supprime le risque de TME Augmente le risque de diarrhée Pas de facteur protecteur de l’allaitement maternel Stigmatisant dans certaines situations Problème économique Hygiène de la préparation Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

9 Avantages et inconvénients des différents modes d’allaitement
Allaitement maternel exclusif Aucun autre aliment solide ou liquide que le lait maternel (pas d’eau, pas de thé, pas de bouillie,…) à part les médicaments et vitamines Diminue le risque de TME au travers de la muqueuse digestive car moins agressif pour la muqueuse Difficile a mettre en œuvre car culturellement peu répandu Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

10 Avantages et inconvénients des différents modes d’allaitement
Sevrage précoce: Limite la durée de la période à risque Problème identique à l’AA: économique, hygiène Problème nutritionnel au moment du sevrage brutal ou non Allaitement mixte Mélange AA et AM Cumule les risques des 2 méthodes A proscrire absolument Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

11 Risque de transmission par le lait de mère
Quand il est pratiqué de la façon habituelle, l’allaitement au sein présente un risque de transmission de 0,8 à 1,2 % par enfant et par mois (BHITS, 2004) ; l’allaitement pour une période plus courte que la normale réduit donc le risque cumulatif de transmission. Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

12 Taux cumulatifs de transmission post natale du VIH (95% CI)
Mode d’allaitement et Transmission post natale: ZVITAMBO Study (Humphrey J et al. 12th Retrovirus Conf, Boston 2005 (Abs 106)) Taux cumulatifs de transmission post natale du VIH (95% CI) Mode d’allaitement N 6 mois 12 mois 18 mois AME 256 1.3% (0.0 – 3.3%) 3.4% (0.7 – 6.8%) 6.9% (2.0 – 12.9%) AME prolongé 490 3.0% (1.6 – 4.8%) 7.3% (5.0 – 9.8%) 8.6% (5.5 – 11.6%) A Mixte prolongé 1,414 4.4%* ( %) 8.4%* (6.8 – 10.2%) 13.9%* ( %) 12 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08 12

13 Stratégies pour prévenir la TME durant l’allaitement maternel
Prophylaxie de l’enfant durant les premières 6 semaines à 6 mois d’allaitement maternel HAART chez la mère durant le 3ème trimestre jusqu’à 4-6 mois d’allaitement maternel Combinaisons de plusieurs ? 13 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08 13

14 SIMBA: (Stopping Infection from Mother-to-child from Breastfeeding in Africa) – Prophylaxie chez l’enfant Vyankandondera J et al. IAS Meeting, Paris France 2003 Protection de l’enfant par une prophylaxie de 6 mois par 3TC vs NVP avec un allaitement maternel exclusif Bras 1: AZT +ddI début 36 s AZT +ddI Mère: AZT + ddI x 1 sem Enfant: 3TC x 6 mois Bras 2: AZT +ddI début 36 s AZT +ddI Mère: AZT + ddI x 1 sem Enfant: NVP x 6 mois 14 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08 14

15 SIMBA: (Stopping Infection from Mother-to-child from Breastfeeding in Africa) – Prophylaxie chez l’enfant Vyankandondera J et al. IAS Meeting, Paris France 2003 Naissance < 4 sem. 4 sem. – 6mois Taux de transmission 6% 1 % 1 % 8 % (Pas de différence significative entre les 2 bras : 3TC vs NVP) 15 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08 15

16 Intérêt de l’allaitement protégé par l’enfant
Mode d’intervention : utilisation dans une perspective de prophylaxie post exposition Peut être appliquée aux situations où la CV n’a pas pu être rendue indétectable chez la mère au moment de l’accouchement comme : - Femmes vues tardivement - Femmes avec prophylaxie du pre partum insuffisante Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

17 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08
Le Meilleur de … IAS 2007 V. Calvez, B. Hoen, G. Peytavin, F. Raffi, J. Reynes Etude AMATA : allaitement maternel sous trithérapie antirétrovirale (Rwanda) Méthodes Les mères choisissent avant la naissance entre allaiter, sous traitement ARV poursuivi donner du lait artificiel Dans les 2 cas les mères reçoivent d4T+3TC+NVP à partir de la 26ème semaine les nouveaux-nés reçoivent une d.u. de NVP et 7 jours de ZDV AMATA veut dire "lait" en Kinyarwanda. Dans cet essai les mères choisissent avant la naissance entre 2 options : allaiter sous trithérapie antirétrovirale poursuivie au moins jusqu'à 7 mois post-partum, donner du lait artificiel, le traitement ARV étant alors arrêté à la naissance si les CD4 à l'inclusion étaient > 350/mm3, poursuivi dans le cas contraire. Dans les 2 cas : les mères reçoivent la trithérapie d4T + 3TC + NVP à partir de la 26ème semaine, les nouveaux-nés reçoivent une dose unique de NVP et 7 jours d'AZT. La morbidité des enfants recevant un allaitement artificiel n'est pas plus importante que celle des enfants en allaitement maternel. Cette étude montre qu'il est possible, en allaitement maternel sous trithérapie, d'obtenir des taux de transmission du VIH très faibles. Arendt V, IAS 2007, Abs. TUAX102 17 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08 17 17

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Le Meilleur de … IAS 2007 V. Calvez, B. Hoen, G. Peytavin, F. Raffi, J. Reynes Etude AMATA : allaitement maternel sous trithérapie antirétrovirale (Rwanda) Résultats 573 femmes incluses ont accouché (juillet 2007) : 238 (43 %) : allaitement maternel + traitement ARV 316 (57 %) : allaitement artificiel Transmission (pour les 431 enfants suivis à la date de juillet 2007) n = 7 (1,6 %) 6 à la naissance 1/176 à M7 sous allaitement maternel (0,6 %, IC 95 % : 0-3) AMATA veut dire "lait" en Kinyarwanda. Dans cet essai les mères choisissent avant la naissance entre 2 options : allaiter sous trithérapie antirétrovirale poursuivie au moins jusqu'à 7 mois post-partum, donner du lait artificiel, le traitement ARV étant alors arrêté à la naissance si les CD4 à l'inclusion étaient > 350/mm3, poursuivi dans le cas contraire. Dans les 2 cas : les mères reçoivent la trithérapie d4T + 3TC + NVP à partir de la 26ème semaine, les nouveaux-nés reçoivent une dose unique de NVP et 7 jours d'AZT. La morbidité des enfants recevant un allaitement artificiel n'est pas plus importante que celle des enfants en allaitement maternel. Cette étude montre qu'il est possible, en allaitement maternel sous trithérapie, d'obtenir des taux de transmission du VIH très faibles. Arendt V, IAS 2007, Abs. TUAX102 18 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08 18 18

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Conclusion Un taux bas de transmission peut être obtenu en utilisant un TARV en pré et post partum AM sous TARV chez les enfants nés de mère VIH 1 + est associé avec un taux bas de transmission tout en gardant les bénéfices de l’AM Aucune différence en mortalité et morbidité n’a été observée entre les enfants sous AA comparé avec ceux sous AM sous TARV. Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

20 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08
Le Meilleur de … IAS 2007 V. Calvez, B. Hoen, G. Peytavin, F. Raffi, J. Reynes Essai MITRA PLUS : maintien d'une trithérapie chez la mère en post-partum + allaitement maternel Méthodes : 501 femmes dont l'infection par le VIH a été diagnostiquée au cours de la grossesse ont été incluses dans l'essai Tanzanie, avril 2004-juin 2006 Traitement par ZDV + 3TC + NVP à partir du 3ème trimestre et jusqu'à 6 mois après l'accouchement Durée moyenne de l’allaitement maternel = 24 semaines L'allaitement maternel est responsable d'environ 10 % des transmissions materno-infantiles du VIH en Afrique sub-saharienne. Son remplacement par l'allaitement artificiel immédiat est recommandé dans les pays du nord mais irréalisable en routine dans les pays du sud. Le sevrage précoce à 4 mois, pour diminuer le risque de transmission du VIH, entraîne une surmortalité liée aux diarrhées du nourrisson. Une stratégie "logique" serait de permettre l'allaitement maternel, sous couvert d'un traitement antirétroviral suppresseur chez la mère après l'accouchement, au moins tant que dure l'allaitement. Plusieurs études, qui évaluent cette stratégie, ont été présentées à l'IAS 2007. L’essai MITRA valide cette stratégie. Kilewo C, IAS 2007, Abs. TUAX101 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08 20 20

21 Allaitement maternel poursuivi
Le Meilleur de … IAS 2007 V. Calvez, B. Hoen, G. Peytavin, F. Raffi, J. Reynes Essai MITRA PLUS : maintien d'une trithérapie chez la mère en post-partum + allaitement maternel Résultats : Allaitement maternel poursuivi à 6 semaines 98 % à 3 mois 92 % à 4 mois 86 % à 5 mois 77 % à 6 mois 18 % L'allaitement maternel est responsable d'environ 10 % des transmissions materno-infantiles du VIH en Afrique sub-saharienne. Son remplacement par l'allaitement artificiel immédiat est recommandé dans les pays du nord mais irréalisable en routine dans les pays du sud. Le sevrage précoce à 4 mois, pour diminuer le risque de transmission du VIH, entraîne une surmortalité liée aux diarrhées du nourrisson. Une stratégie "logique" serait de permettre l'allaitement maternel, sous couvert d'un traitement antirétroviral suppresseur chez la mère après l'accouchement, au moins tant que dure l'allaitement. Plusieurs études, qui évaluent cette stratégie, ont été présentées à l'IAS 2007. L’essai MITRA valide cette stratégie. Taux de transmission du VIH à S6 : 4,1 % ; à M6 : 5,0 % Kilewo C, IAS 2007, Abs. TUAX101 21 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08 21 21

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Tri thérapie au cours de la grossesse : cohorte DREAM Palombi L. et al , CROI 2007, Abs. 747 28 sem N Allaitement maternel 6 mois AZT ou d4T M 3TC NVP E NVP sd et AZT 1 sem M1 M6 Attention surveillance biologique Taux de transmission 1.2 % 0.8 % (4/337) (2/251) 22 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08 22

23 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08
Le Meilleur de … CROI F. Raffi, J. Reynes, B. Hoen, G. Peytavin, B. Masquelier Concentrations d’ARV dans le lait maternel et chez les enfants allaités (1) 136 Évaluation des concentrations d’ARV (d4T, 3TC, ZDV, NVP et NFV) dans le lait maternel et chez les enfants allaités et non infectés Schéma de l’étude BAN : Mères et nouveau-nés recevaient NVP en dose unique et ZDV/3TC pendant 7 jours post-partum Prélèvements PK à S6, S12 et S24 des plasmas des mères (PM), des enfants (PE) et du lait maternel (LM) Chez 20 couples mère/enfant de certaines mères recevant des ARV pendant 28 semaines post-partum Corbett A, CROI 2008, Abs. 648 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08 23

24 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08
Le Meilleur de … CROI F. Raffi, J. Reynes, B. Hoen, G. Peytavin, B. Masquelier Concentrations d’ARV dans le lait maternel et chez les enfants allaités (2) 136 Caractéristiques des patients (médiane) : Mères : 26 ans, 53 kg, 518 CD4/mm3 Nouveau-nés : 3,1 kg (5 filles) Résultats : Les expositions respectives de 3TC et NVP dans le lait maternel (LM) sont élevées par rapport à celles du plasma maternel (PM) mais faibles dans le plasma des enfants (PE), suggérant la possibilité d’émergence de mutations de résistance chez les enfants VIH+ allaités Cours international VIH IMEA 24 novembre 08 Corbett A, CROI 2008, Abs. 648 24

25 Le Meilleur de … CROI 2008 F. Raffi, J. Reynes, B. Hoen, G. Peytavin, B. Masquelier
Concentrations de 3TC dans le lait maternel et chez les enfants allaités (3) 137 Cmin (ng/ml) 3TC (médiane) en fonction de la période Rapport des Cmin 3TC (médiane, IQR) en fonction des compartiments 100 200 300 400 500 600 PM LM PE S6 S12 S24 6 1 2 3 4 5 12 18 24 Période post-partum (Semaines) LM/PM PE/LM PE/PM PM : plasma maternel ; PE : plasma des enfants ; LM : lait maternel Intervalle : entre dernière prise et prélèvement Cours international VIH IMEA 24 novembre 08 Corbett A, CROI 2008, Abs. 648 25

26 Le Meilleur de … CROI 2008 F. Raffi, J. Reynes, B. Hoen, G. Peytavin, B. Masquelier
Concentrations de NVP dans le lait maternel et chez les enfants allaités (4) 138 Cmin (ng/ml) NVP (médiane) en fonction de la période Rapport des Cmin NVP (médiane, IQR) en fonction des compartiments 1 000 2 000 3 000 4 000 S6 S12 S24 PM LM PE 4 0,2 0,4 0,6 1,2 1,4 0,8 1,0 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 LM/PM PE/LM PE/PM Période post-partum (Semaines) Les expositions respectives de 3TC et NVP dans le lait maternel (LM) sont élevées par rapport à celles du plasma maternel (PM) mais faibles dans le plasma des enfants (PE), suggérant la possibilité d’émergence de mutations de résistance chez les enfants VIH+ allaités. Cours international VIH IMEA 24 novembre 08 Corbett A, CROI 2008, Abs. 648 26

27 Le Meilleur de … CROI 2008 F. Raffi, J. Reynes, B. Hoen, G. Peytavin, B. Masquelier
146 Impact de différents schémas de PTME sur la charge virale VIH dans le lait maternel Prélèvements de lait chez des femmes incluses dans différents essais de PTME Mesure de ARN VIH dans la fraction acellulaire ADN VIH cellulaire Enfant NVPdu ZDV Mère Gestation Travail et accouchement Allaitement 1 3 6 Mois post-partum ZDV/NVPdu HAART ARN VIH libre (log10 /ml) dans le lait maternel (médiane) Temps ZDV médiane (IQR) NVPdu ZDV/NVPdu HAART p 0-2 jours 2,30 (1,7 ; 3,3) 2,73 (1,7 ; 4,4) 2,83 (2,2 ; 3,5) 2,03 (1,7 ; 2,4) ns 3-7 jours 2,71 (1,9 ; 2,7) 1,7 (1,7 ; 2,7) 1,91 (1,7 ; 2,7) 1,7 (1,7 ; 1,8) 0,006 S2 2,46 (2,0 ; 3,3) 1,74 (1,7 ; 2,0) 1,77 (1,7 ; 3,3) 1,7 (1,7 ; 1,7) 0,02 S3 3,54 (2,2 ; 4,0) 1,7 (1,7 ; 2,2) 2,21 (1,9 ; 3,3) 0,001 S4 3,11 (1,7 ; 3,8) 1,7 (1,7 ; 2,5) 2,11 (1,7 ; 2,5) 0,03 S5 3,02 (1,7 ; 4,4) 1,7 (1,7 ; 2,6) 1,7 (1,7 ; 1,9) L'impact des schémas de PTME sur la quantité de VIH présents dans le lait maternel est mal connu. Ce travail montre que le schéma de trithérapie prolongée est celui qui réduit le plus la quantité de virus libres dans le lait maternel. Il n'y a, par contre, pas de différence entre les schémas en ce qui concerne l'ADN proviral cellulaire, à aucun moment du suivi. ADN proviral cellulaire : pas de différence entre les divers schémas de PTME Cours international VIH IMEA 24 novembre 08 Lehman D, CROI 2008, Abs. 649 27

28 WE SHOULD NOT ACCEPT----
That less then 10% of individuals at high risk for HIV like sex workers, IDU, MSM and prisoners in developing countries are receiving appropriate prevention interventions. Que la PTME une technologie préventive d’efficacité prouvée – ne soit pas la plus importante des priorités globales et nationales pour abaisser le taux de transmission des enfants au dessous de 2% That proven methods of HIV prevention like circumcision are yet to be deployed in most countries that need them including those where the research was carried out! Cours international VIH IMEA 24 novembre 08

29 Cours international VIH IMEA 24 novembre 08
MERCI Cours international VIH IMEA 24 novembre 08