Surveillance des maladies dans les PED Réseaux internationaux d’alerte et de réponse aux Epidémies Dr Arnaud Tarantola, Département International &

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1 Surveillance des maladies dans les PED Réseaux internationaux d’alerte et de réponse aux Epidémies Dr Arnaud Tarantola, Département International & Tropical Institut de Veille Sanitaire DIU Paris VI – Paris VII « Médecine Tropicale & Santé internationale » 16 octobre 2009

2 Plan du cours Surveillance & PED Les systèmes d’alerte précoce
Les réseaux internationaux Exemple de réponse aux épidémies Le règlement sanitaire international

3 Pourquoi surveiller les maladies ?
Détection précoce Réponse rapide CAS Potentiel pour la prévention

4 Surveillance « .. Processus continu de collecte, de compilation et d ’analyse des données, ainsi que leur diffusion à l ’ensemble de ceux qui ont besoin d ’être informés. » SURVEILLANCE = INFORMATION POUR L ’ACTION

5 Les objectifs de la surveillance
Alerte précoce Maladies à risque épidémiques Pilotage des programmes Suivi des tendances des principales maladies Planification Identification des priorités, Quantification des besoins Recherche et formation

6 Cas de polio notifiés par an au niveau mondial, 1988-1997
35 251 3 327 Année Au 16 avril 1998

7 Incidence du paludisme par âge et par sexe, Guyane Française, 2000-2002
Répartition par nationalité dans la classe d’âge ans (n=1 556) *du 1er janvier 2000 au 31 décembre 2002 **Haïti et Guyana

8 Epidémie de béribéri, Mayotte, avril-juillet 2004
Impact des campagnes de supplémentation nutritionnelle Début campagne nourrissons Début campagne mères

9 Spécificités PED Compliquent la surveillance
Ressources humaines et financières limitées Moyens diagnostics limités Faibles capacités d ’intervention Parfois instabilité Facilitent la surveillance Priorités plus faciles à établir Motivation des acteurs (systèmes publics) Traditions de santé publique Collaborations parfois faciles à mettre en place

10 Une situation hétérogène
Pays en crise (ex: Afghanistan) Pas de coordination centrale Risque épidémique et nutritionnel Pays les plus pauvres (Afrique sub-sahélienne) Maladies transmissibles prioritaires Importance des programmes internationaux Pays intermédiaires (ex: Méditerranée) Promotion du laboratoire Transition épidémiologique (maladies chroniques) Emergence du secteur privé Europe de l ’Est et ex-URSS Culture de prévention et contrôle individuel Introduction de l ’épidémiologie moderne difficile

11 Plan du cours Surveillance & PED Les systèmes d’alerte précoce
Les réseaux internationaux Exemple de réponse aux épidémies Le règlement sanitaire international

12 Systèmes d ’alerte précoces 1- Principes
Détection d ’épidémies Notification immédiate ou hebdomadaire Nombre limité d ’indicateurs Rapidité de transmission et d ’analyse des données

13 Diarrhées sanglantes, par semaine de survenue, Albanie, 1999/31-200/13

14 Eruptions fébriles par semaine, ALERT Albanie 1999/31-2000/29
Quelque chose de réel Epidémie de rougeole Une définition de cas sensible englobe plusieurs pathologies

15 Systèmes d ’alerte précoces Aspects méthodologiques
Choix des maladies à surveiller Exercice de priorisation Sensibilité définitions de cas Risques connus et inconnus Analyse et décision définition d ’une épidémie ?

16 Systèmes d ’alerte précoces Analyse des données
Valeur absolue Nombre de cas (ex : Ebola) Taux (ex: Méningite) Valeur relative Ex: doublement des cas sur trois semaines Seuils statistiques > 90ème percentile des données historiques > 1.64 Déviation Standard par rapport à la moyenne historique Séries chronologiques

17 Notification des legionelloses, France 1994-1998
95 96 97 98 50 11 24 37 0 - 5 - 10 - 15 - 20 - 25 - 30 - 35 -

18 Rôle du laboratoire de Santé Publique
Confirmation des diagnostics Suivi des tendances (ex. Paludisme) Confirmation des étiologies Investigation (ex. Méningite A) Confirmer la fin d ’une épidémie (ex: choléra) Détection de nouveaux agents (ex: arenavirus) Appui aux mesures de santé publique Antibiogramme (ex. Sd1) Chimiorésistance (ex. Paludisme) Vaccin (ex: grippe) Etudes spéciales Séroprévalence (ex: hépatite B, Sida)

19 Le Laboratoire de Santé Publique Importance des réseaux
Niveau périphérique : Centres de santé Niveau intermédiaire : CHR Laboratoire national de référence Centres International de référence, Centres collaborateurs OMS

20 Le réseau des laboratoires de référence A(H5N1) de l’OMS
Hong Kong, Chine Tokyo, Japon Paris, France Londres, UK Atlanta, USA Memphis, USA Victoria, Australie

21 La Surveillance Intégrée
Constat historique : de nombreux programmes de santé verticaux développent leur propre système de surveillance Conséquences : Lourdeur des systèmes Pas de priorités Duplication des outils, etc Charge de travail en périphérie Absence de vision globale Manque de flexibilité

22 La Surveillance Intégrée
Principe : l’ensemble des activités de surveillance appartient à un service public unique et coordonné. Ce service fonctionne avec des structures, des procédures et des ressources similaires pour toutes les activités (OMS) Mise en place : Définition des priorités par objectif Structure de coordination Procédures standards Formation des agents

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24 Plan du cours Surveillance & PED Les systèmes d’alerte précoce
Les réseaux internationaux Le règlement sanitaire international

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26 ont été reliés au cas index
Propagation de l’épidémie de Sras par les résidents de l’hôtel Métropole de Hong Kong, Février 2003 Index case from Guangdong Hospital 2 Hong Kong 4 HCW + 2 Canada 12 HCW + 4 Ireland Hospital 3 Hong Kong 3 HCW F G 156 contacts étroits, personnel de santé et autres malades A Hotel M. Hong Kong K Au 26 mars, 249 cas ont été reliés au cas index USA H I Hospital 1 Hong Kong 99 HCW E J D C B Germany HCW + 2 Viet Nam 37 HCW + ? Hospital 4 Hong Kong Singapore 34 HCW + 37 New York 4 other Hong Kong hospitals 28 HCW Bangkok HCW France Source: WHO/CDC

27 Cas probables de Sras notifiés à l'OMS,
16 novembre juillet 2003

28 De nouveaux agents infectieux
1970s Rotavirus Virus Ebola Légionellose Hanta virus 1980s HTLV-1 VIH E Coli O157 Hépatite C 1990s Creutzfeld Jacob nv. Grippes aviaires Choléra O139 Virus Nipah 2000s Sras ….. ?

29 Un environnement qui évolue
Interface homme-nature Mouvements de population Production alimentaire Multiplication des échanges Technique médicale Comportements Favorisent l’émergence et la propagation des épidémies

30 Les déterminants de la dynamique des maladies infectieuses.
Agent Emergences Environnement Hôte

31 Une maladie qui apparaît là où elle n’existait pas
Une maladie qui apparaît là où elle n’existait pas.. La fièvre West-Nile aux Etats-Unis,

32 Un impact sur la stabilité économique et politique des pays
Maladie Pays Année Millions (USD) Choléra Pérou Peste Inde ESB UK SRAS Toronto SARS Asie A(H1N1) 2009?

33 Bioterrorisme De nouveaux risques infectieux et non-infectieux
Une nouvelle « grille de lecture » des événements sanitaire De la sécurité sanitaire à la sécurité nationale

34 Etat des lieux Les menaces infectieuses se mondialisent
Les épidémies ont un impact de plus en plus important sur la stabilité des Etats et les relations internationales La réponse aux épidémies devient un enjeux stratégique international  A menace globale, réponse globale …

35 Les réseaux d’alerte et de réponse aux épidémies
Les réseaux nationaux Un niveau indispensable Des capacités à renforcer Les réseaux régionaux Union européenne, Réseau Océan Indien, caribéen, Pacifique, Mékong… Le réseau international (OMS) Réseau mondial d’alerte et de réponse aux épidémies (GOARN) Règlement sanitaire international (RSI 2005)

36 Les réseaux nationaux Maladies à DO (méningites, arboviroses …)
Pathologies émergentes (West Nile, SRAS, H5N1 ...) Bioterrorisme Maillon indispensable à l’échange international d’information Capacités variables selon les pays

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39 Le réseau européen Depuis 1998 Liste de maladies surveillées
Système d’alerte précoce (EWRS) Le Centre européen de contrôle des maladies (ECDC) Réseaux de surveillance par maladie : Euro-HIV, Euro-TB, Lister-net, Legionet Activités de soutien : formation (Epiet), bulletin épidémiologique (Eurosurveillance)

40 Cas de méningite à W135 en Europe après le Hadj, Mars- Juillet 2000
42 8 7 24 One reported case (n=87)

41 Rapport hebdomadaire de l’ECDC sur les épidémies de maladies transmissibles

42 Les réseaux régionaux PACNET (Pacifique)
Mekong Bassin (Asie du sud-Est) CCEE-Baltic (Europe Est et Centre) CAREC (Caraïbes) REVE (Océan Indien)

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44 Le réseau mondial Organisation Mondiale de la Santé :
Siège à Genève 6 bureaux régionaux Bureaux nationaux GOARN : réseau mondial d’alerte et de réponse aux épidémies RSI : règlement sanitaire international (2005)

45 Le nouveau Règlement Sanitaire International
Texte de 1951 : choléra, fièvre jaune, variole et peste Révision finalisée en 2005 Les Etats membres devront notifier toutes les urgences sanitaires de portée internationale L’OMS utilisera d’autres informations que les notifications officielles pour identifier les urgences internationales Les Etats membres devront répondre aux demande de l’OMS concernant la vérification des informations Le RSI tentera de diminuer les pertes économiques liées aux urgences sanitaires de portée internationale Approuvé par l’assemblée Mondiale de 2005 Mise en œuvre en juin 2007

46 Alerte! Modélisation/estimation phylogénétique (Fraser et coll) :
Premier ancêtre de la nouvelle souche A(H1N1) vers le 12/01/2009 Extrêmes : Novembre Mars 2009. Origine? : La Gloria, Veracruz, Mexique: 616 cas entre 05/03 et 10/04 pour 2155 habitants (OMS) Début des signes du 1er cas (confirmé rétrospectivement): 17/03/09. Mais un seul cas A(H1N1)v confirmé et les autres A(H1N1) saisonnier +++ Premiers cas confirmés biologiquement par les CDC les 15 et 17/04/09 (dates de début des signes le 29 et le 30/03/2009). Détection Veille Internationale France le 22/04 puis message le 23/04. Annonce par OMS alerte internationale le 24/04. Analyses épi en France le 24/04 Les deux premiers cas (importés du Mexique) identifiés en France le 01/05/09. Fraser et coll. Science May 14 OMS: WER N°23, 2009,84:

47 GOARN Global Alert and Response Network Créé par l’OMS en 2000
Résolution AMS en mai 2001 Plus de 110 partenaires techniques dans 70 pays

48 GOARN: les missions Détection des signaux Vérification et validation
Alerte et diffusion d’information Assistance aux pays Réponse rapide

49 Centres/ Laboratories
Un réseau de réseaux WHO Regional and Country Offices WHO Collaborating Centres/ Laboratories MO Defence MOH/National Disease Control Centres MO Agriculture UN Sister Agencies GOAR Industry NGOs Media, Web FORMAL INFORMAL

50 La société de l’Information
WWW Court-circuite les autorités sanitaires nationales Autorités de santé publique au niveau mondial Autorités de santé publique nationale / district ONGs Secteur privé Média Système de santé Evénement

51 Internet : source croissante d’informations sur les épidémies
Sites des ministères de la santé (Instituts nationaux, laboratoires de santé publique) Média en ligne (AFP, Reuters, BBC, Xinhua etc.) Groupes de discussion électronique (ProMed, PACNET, etc.) Sites des ONG Sites des Nations Unies (UNHCR, UNICEF) Etc…..

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55 GOARN : Gestion de l’information
Résumé quotidien des alertes en cours de vérification (interne OMS) Outbreak verification list (OVL) envoyé chaque semaine à tous les partenaires techniques Diseases Outbreak News (DON) en ligne Bulletin épidémiologique hebdomadaire (WER), Communiqués de presse … à diffusion large Pour ce faire trois types d’activité distinctes: Le renseignement épidémique au plan mondial Le réseau mondial d’alerte et de réponse aux épidémies La gestion de l’information à travers notamment les pages OMS du Web concernant les nouvelles sur les flambées d’épidémies.

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61 GOARN : Intervention en cas d’épidémies
Relaye les demandes d’assistance des pays Organise les équipes d’intervention et en assure la coordination sur le terrain Coordonne des réseaux de laboratoires et de chercheurs (ex. SRAS)

62 Réponse aux crises sanitaires internationales: Épidémie de Marburg en Angola
Philippe Barboza, InVS

63 Fièvre Hémorragique Marburg
Agent : Filovirus (très proche du virus Ebola) Réservoir : inconnu Transmission: contact avec liquides biologiques et/ou dépouille d’un patient Létalité : 20% à 80% Historique : Une épidémie communautaire en RDC.

64 ANGOLA Contexte Structures sanitaires Population  11 millions
Province de Uige ≈ 1 M ≈30 ans de guerre civile Structures sanitaires Déstructurées Sous-équipées

65 Historique Nov. 2004 1ers cas suspects, hôpital de Uige
21 Mars  Confirmation du diagnostic 27 mars  1eres équipes internationales Dont OMS Goarn (réseau mondial de réponse au épidémies Juillet 2005  Dernier cas confirmé.

66 Goarn Équipe Multidisciplinaire (6 mois) Réponse coordonnée
Épidémiologie Hygiène hospitalière Laboratoire Logistique, hygiène et assainissement Mobilisation, sociale, ethnologie et communication Réponse coordonnée ONG notamment Médecins Sans Frontières Agences des Nations Unies Collaboration avec Ministère de la Santé

67 Organisation de la réponse
Recherche active des cas Prise en charge médicale Prévention des infections Mobilisation sociale / communication

68 Recherche active des cas
Investigation Tous les décès Cas cliniquement suspects. Diagnostic : PCR Prélèvements gingivaux. Suivi des contacts Quotidien

69 Prise en charge des patients
Unité traitement Marburg (MSF) Prise en charge à domicile (MSF) Photos OMS Photos OMS

70 Prévention infection Hygiène hospitalière Désinfection Enterrement
Photos OMS

71 Mobilisation sociale Comprendre Rassurer Réduire les tensions
Restaurer confiance dans les structures de soins Photos OMS

72 Résultats n cas = 368 n décès = 316 Létalité = 86%

73 Résultats (2) Age Sexe ratio (H/F)
Cas de FH Marburg, par age et par sexe, Uige Angola, oct mai 2005 Age < 5ans = 40% < 1 an=20% Sexe ratio (H/F) < 5ans = 1,1 ≥ 5 ans = 0,5 Femmes ans = 27%

74 Limites Conditions du terrain Difficultés du contrôle
Évolution des définitions de cas Base de donnée Difficultés du contrôle Incompréhension, tension, sécurité Trop souvent signalement = décès Notification des décès Sous notification Surreprésentation des décès

75 Conclusion La plus grande épidémie de FH Marburg
Première épidémie en zone urbaine Diversité des modes de transmission La mise à disposition des moyens internationaux au travers du réseau GOARN de l’OMS constitue la meilleure approche

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77 GOARN : bilan Points positifs Points négatifs
Des succès sur le terrain Un rôle de coordination reconnu, renforcé (ex : SRAS, grippe avaire) Points négatifs Priorités de santé publique vs. média et économie Déséquilibre nord-sud

78 Réferences Http://www.who.int/emc/surveill/index.html Documents OMS
Surveillance intégrée GOARN Guides d ’évaluation Définitions de cas Etc..