Approche syndromique du traitement des IST

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1 Approche syndromique du traitement des IST
Adopté par l ’OMS : médecine de terrain lorsque les moyens sont faibles Principe = traitement probabiliste Diagnostic clinique sommaire Pas de microbiologie Accompagner d ’un message de prévention comportements sexuels préservatifs dépistage sanguin VIH, syphilis contacter les partenaires

2 Approche syndromique du traitement des IST
Thérapeutique : Traitement simultané des principales étiologies, avec 2e ligne de traitement en cas d ’échec Adaptée à l ’épidémiologie locale Intérêt des traitements multi-cibles car souvent IST associées Traitement : simple, bon marché, disponible, acceptable (privilégier dose unique, voie orale)

3 Criteria for the selection of STI drugs
■ high efficacy (at least 95%) ■ low cost ■ acceptable toxicity and tolerance ■ organism resistance unlikely to develop or likely to be delayed ■ single dose ■ oral administration ■ not contraindicated for pregnant or lactating women. Appropriate drugs should be in the national essential drugs list in choosing drugs, consideration should be given to the capabilities and experience of health personnel.

4 Approche syndromique : un succédané de médecine ?
Promue pour les PVD Plus petit commun dénominateur N ’empêche pas d ’ajouter du savoir-faire, voire des examens complémentaires N ’est pas très éloignée de la démarche classique de diagnostic clinique Même dans les pays riches, le dg clinique suffit souvent : vaginite : mycose, vaginose, voire trichomonase herpès génital salpingite

5 Patiente de 21 ans, parisienne, consulte pour prurit et douleur vulvaire et pertes
Quel est votre prise en charge ? 1) avec microbiologie 2) sans microbiologie

6 Approche syndromique : résumé
Syndrôme Traiter Hommes Uréthrite Gono et chlamydia Femmes Douleur pelvienne Gono, chlamydia + germes banals Vaginite Trichomonas et candida Cervicite Gono et chlamydia Tous Ulcération génitale Syphilis, chancre mou, herpès

7 Uréthrite Options thérapeutiques : Gonococque Chlamydia
Ceftriaxone Doxycycline Cefixime Azithromycine Spectinomycine Alternatives Alternatives Ciprofloxacine Amoxicilline Erythromycin (si CI Tétracycline) Ofloxacine Tétracycline

8 Traitement probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées
traitements monodose : Gonocoque : ceftriaxone (Rocéphine°) 250 mg IM Chlamydia : azithromycine (Zithromax°): 1 g PO sérologies : syphilis, VIH, hépatite B vaccination hépatite B si non immunisé traitement de partenaire(s) mise au point AFSSAPS 15/9/05

9 Algorithme OMS : écoulement uréthral

10 en cas de persistance

11 Ulcération génitale : traitement syndromique
■ traitement de la syphilis PLUS (SELON LA PREVALENCE) SOIT ■ traitement du chancre mou OU ■ traitement de donovanose ■ traitement de Nicolas Favre ■ traitement anti-HSV

12 Ulcération génitale : traitements
Syphilis : extencilline® 2,4 m IM 1 injection Herpès : acyclovir (Zovirax®) 200 mg x 5 /jour ou Valaciclovir (Zelitrex®) 1000 mg X 2 / jour pendant 7 jours Chancre mou (H ducreyi) : céftriaxone (Rocéphine®) 500 mg 1 injection Granulome inguinal (K granulomatis) : doxycycline (Vibramycine®) 100 mg x 2 pdt 21 jours LGV (C trachomatis) : doxycycline 100 mg x 2 pdt 21 jours Haemophilus ducreyi  lié au VIH (états du sud des US et pays en voie de développement ) Pas de traitement des lésions. TT dose unique recommandé. Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis : endémique avec des cas sporadiques en Afrique du sud, Inde, Papouasie, Nouvelle Guinée, Australie du nord et Caraïbes Ulcération granulomateuse avec des granulomes satellites pouvant confluer (peudo bubons) Grattage des bords de la lésion avec mise en évidence de la bactérie par coloration giemsa ou argent pas de culture disponible

13 Ulcération génitale

14 Ulcération génitale : prise en charge
■ Traiter comme une syphilis et, selon l ’épidémiologie locale, traiter soit chancre mou, donovanose ou Nicolas Favre ■ Aspirer toute adénopathie fluctuante (éviter l ’incision chirurgicale) ■ Education et conseilles sur réduction de risques ■ Proposer tests sérologiques de syphilis et HIV si disponibles ■ Promotion des condoms et mise à disposition ■ Revoir si la lésion n ’est pas complètement guérie après 7 jours

15 Ulcération génitale

16 Leucorrhées

17 Traitement probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées
traitements monodose : Gonocoque : ceftriaxone (Rocéphine°) 250 mg IM Chlamydia : azithromycine (Zithromax°): 1 g PO sérologies : syphilis, VIH, hépatite B vaccination hépatite B si non immunisé traitement de partenaire(s) mise au point AFSSAPS 15/9/05

18 Algorithme de diagnostic syndromique des IST (Obunge, Bulletin of WHO 2001)
chez des adolescentes ans à Port Harcourt 26,2% ont reçu un traitement pour cervicite-vaginite Diagnostic correct : Chlamydia 37,5 %,, gono 66,7%, Trichomonas 50% des cas

19 Leucorrhées La plupart des leucorrhées ne sont pas des IST
leucorrhées physiologiques L. de la petite fille L. de la femme enceinte candidose vaginose bactérienne notion de déséquilibre de la flore vaginale normale (de Doderlein, prédominance de lactobaciles = type 1) facteurs favorisants = douches vaginales, produits traditionnels, ATB, déficit immun, modification du pH

20 Interventions en population pour la prévention des IST Méta-analyse, Cochrane 2004 (Rutherford, Wilkinson) Interventions vs pas d ’intervention/placebo 5 essais randomisés par village (ou par groupe de pharmacies) Population totale : Résultats étudiés : - diminution de l ’incidence du VIH et autres IST - diminution des comportements à risque - accès au traitement - qualité du traitement

21 Interventions en population Méta-analyse, Cochrane 2004 (Rutherford, Wilkinson) Interventions vs contrôle -> diminution de prévalence des IST ?

22 Traitement de masse des IST à l ’ère du VIH : Mwanza, Rakaï etc

23 Traitement de masse des IST à l ’ère du VIH : Mwanza, Rakaï etc
Rakai Campagnes pour encourager les consultations Amélioration du Tt syndromique des IST A 2 ans : diminution de l ’incidence du VIH (-38%) diminution de 1/3 des syphilis (NS) pas de diminution des gono, chlamydiae, urétrites, etc Traitement anti-IST généralisé (85% de la population adulte) A 20 mois : Pas de diminution VIH diminution 1/3 des syphilis (NS) diminution des trichomonases, vaginoses pas de diminution des gono, chlamydiae (sauf chez les FE), urétrites, etc

24 Traitement de masse des IST

25 Traitement syndromique et prévalence des IST
Mayaud AIDS 1997 Comparaison d ’un traitement syndromique amélioré au traitement classique en Tanzanie rurale Incidence IST : 214/4244 (5 p1000) vs 315/4528 (7 p1000) diminution de 0,72 (IC95 : 0,61 - 0,86)

26 Traitement syndromique et prévalence des IST
Harrison AIDS 2000 10 centres de santé (Afrique du Sud) tirés au sort Formation sur le traitement syndromique 100 visites à 10 centres de santé par des SSP (patients standards simulés) Traitement approprié 42/48 (88%) vs 25/50 (50%) = amélioration de 75%

27 Pertes, prurit vulvaire
Inspection de la vulve Pas de signe Leucorrhées ou rougeur Information distribution de préservatifs sérodépistage VIH Traitement vaginose, tricho + gono, CT si prévalence élevée Ulcération, adénopathie Douleur pelvienne Si prurit, leucorrhées caillobotées Traitement candida Algorithme Algorithme

28 Douleur pelvienne aigüe
Origine non gynéco appendicite GEU Torsion d ’annexe Infection pelvienne aigue

29 Infection pelvienne haute salpingite
Douleur Fièvre inconstante, souvent modérée Leucorrhées ou métrorragies inconstantes Contexte, ATCD, facteurs favorisants Etiologie : chlamydiae, gonococque, tuberculose, mycoplasmes ?

30 Infections génitales hautes chez la femme
1) portes d’entrée Générale (rare) : tuberculose, bilharziose Par contiguité : appendicite, péritonite Cervico-vaginale : MST (60%) : N gonorrhoea, C trachomatis, mycoplasmes (?) infection ascendante : entérobactéries, anaérobies, streptococques, iatrogènes : curetage, IVG, stérilet, hystérographie, hystéroscopie, manœuvres obstétricales

31 Infections génitales hautes chez la femme
2. Tableaux cliniques classiques endométrite salpingite aigüe, pelvipéritonite salpingite chronique 3. Formes cliniques pyosalpinx abcès de l’ovaire syndrome de Fitz-Hugh Curtis actinomycome

32 Infection pelvienne aiguë
Bilan diagnostic sévérité étiologie - clinique - échographie - bactériologie endocol - PCR et sérologie chlamydiae - coelioscopie

33 Traitement classique des inflammations pelviennes aiguës
Traitement gonococque et Chlamydiae trachomatis C3G en IV : ceftriaxone 1g/j (ou cefotetan 2g X 2 ou cefoxitine 2g X 4) à poursuivre 48 heures après amélioration clinique Vibramycine 100mg x 2 / jour 14 jours Flagyl 500 mg X 2 / jour 14 jours Repos, glace sur le ventre ...

34 Salpingites : traitement syndromique
Tt anti-gonococque : ceftriaxone monodose 250 à 500 mg IM PLUS doxycycline, 100 mg per os, 2 fois/jour, ou tetracycline, 500 mg per os, 4 fois/jour pendant 14 jours metronidazole, 400–500 mg per os, 2 fois/j 14 jours

35 Efficacité du Tt syndromique : arguments en faveur

36 Efficacité du Tt syndromique : coût/efficacité

37 Vaginose pendant la grossesse
Associations démontrées entre VB et : - accouchement prématuré ou FCS tardive - rupture prématurée des membranes - hyptotrophie même en tenant compte des biais, notamment niveau socio-économique Notion physiopathologique d ’inflammation chorio-déciduale

38 Inflammation chorio-déciduale
Activation des macrophages chorio-déciduaux Production de cytokines pro-inflammatoires Rôle dans le déclenchement du travail L ’endotoxine bactérienne n ’est pas nécessaire

39 Antibiothérapie pour la vaginose pendant la grossesse Méta-analyse, Cochrane 2005 (McDonald, Brocklehurst, Parsons) ATB vs placebo/pas de Tt : Résultat étudié = absence de guérison

40 Patiente de 21 ans, parisienne, consulte pour prurit et douleur vulvaire et pertes
Quel est votre prise en charge ? 1) avec microbiologie 2) sans microbiologie

41 2) Quels sont les diagnostics différentiels et comment les exclure ?
Mlle P, 25 ans, G2 P0, consulte pour douleurs pelviennes droites apparues progressivement depuis 24h. 1) Lister les éléments de l ’anamnèse qui seraient en faveur d ’une infection pelvienne aiguë (infection génitale haute) ? 2) Quels sont les diagnostics différentiels et comment les exclure ? 3) Quels éléments de l ’examen clinique seraient en faveur d ’une infection pelvienne aiguë ? 4) Vous penchez pour une infection pelvienne aiguë. Quelle prise en charge proposez-vous : - avec recours possible aux examens complémentaires ? - en l ’absence de possibilité d ’examens complémentaires ?