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S. cutanés infection VIH
Primo-infectionVIH Tumeurs Infections Iatrogènes diverses
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Primo-infection VIH Fièvre, pseudo-grippal
Exanthème + énanthème + érosions S. digestifs, s. neurologiques Cytopénie, cytolyse Virémie, antigénémie ELISA, WB
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Primo Infection VIH N = 40 (cas) N = 164 (contrôle)
Fièvre (87 %) (50 %) Myalgies (60 %) (26 %) Exanthème (57 %) (20 %) Sueurs (50 %) (31 %) AEG (72 %) (57 %) Céphalées (55 %) (43 %) Odynophagie (42 %) (48 %) (Saar ES, Ann Intern Med 2001;134:25-29)
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Dermatoses, VIH et HAART
Pre HAART Post HAART Candidose orale* % 20 % Dermatophyte** % 13 % Folliculite bact** % 13 % HSV récurrent** % 12 % Kaposi** % 10 % OHL** % 7 % * p < 0,001 ; ** p < 0,05 (Hengge UR, AIDS 2000;14: )
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Pathologies tumorales
Maladie de Kaposi Lymphomes - Lymphomes B et non T - Maladie de Hodgkin - Lymphomes T Carcinomes épidermoïdes
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Maladie de Kaposi : épidemiologie
MK épidémique (VIH) 1981 ; HS ; USA ; PCP + KS = SIDA PD (USA) : 60 % (1982) ; 20 % (1987) ; 10 % (1997) PVD : 41 % (Zambie, 1998) MK endémique 1920 Afrique centrale MK sporadique 1872 ; Moritz Kaposi Europe centrale ; bassin medt Immunodéprimé (transplante)
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Maladie de Kaposi : étiopathogénie (multifactoriel)
Déficit immunitaire Androgènes HHV8 = MST? + sécrétion facteurs angiogéniques par le VIH (tat)
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Kaposi : Haart vs no Haart
- CD4+/mm3 129 61 <0,02 - Classif S1 59 % 35 % 0,003 - Localisée=1 21 % 12 % 0,06 - Extens>100 9 % 11 % 0,01 - Digestif 14 % 28 % 0,05 (Nasti G. Cancer 2003;98:2240-6)
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Maladie de Kaposi : clinique (1) lésion élémentaire
Macule Papule Nodule Plaque Violacée Brunâtre Hyperpigmentée
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Maladie de Kaposi : diagnostic(2) F. pulmonaire = fx d'arguments
Clinique : peau > 95 % ; muqueuse Endoscopie : macroscopie ++ Histologie : difficile LBA : hémorragie alvéolaire (sidérophages) Ponction pleurale (ep. sérohématique) RP : tardif TDM : précoce (HPBV ; nodules)
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Maladie de Kaposi : pronostic
KS c% VIH = SIDA Pronostic est lié : VIH +++ : IO ; CD4+ KS : viscéral classification TIS Tumor : KS Immune : CD4+ System : IO
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Maladie de KS ; VIH : Tt locaux
Crème de camouflage Cryothérapie Cryochirurgie Chirurgie conventionnelle Chimiothérapie intralésionnelle Laser Radiothérapie Alitretinoine gel 0,1 %
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Maladie de Kaposi : traitements généraux
Interféron alpha Monochimiothérapies Polychiomiothérapie Anti HHV8 Antirétroviraux (avec antiprotéases) Bêta HCG
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Pathologies tumorales
Lymphomes - Lymphomes B et non T - Maladie de Hodgkin - Lymphomes Carcinomes Basocellulaires Epidermoides
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Infections Staphylococcies Syphilis Mycobactéries
HSV, VZV, EBV HPV Candidoses Dermatophyties Gale
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Infections Bactériennes
Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Pseudomonas aeruginosa Clostridium perfringens
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Co infection VIH Syphilis
1re: chancres multiples 2re: ulcérations génitales présentes Précoce: méningite aigue et formes OPH (uveites, kératite, névrite optique, choriorétinite, atrophie optique) + fréquentes VDRL: augmenté (phénomène de zone) Jarisch-Herxheimer: + fréquent Rechutes/échecs: + fréquents 3re: + précoce Chan DJ. Current HIV Research 2005;3:
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The Great Pox…. Les formes de Neurosyphilis précoce (méningite, ophtalmique) sont dominantes [vs Neurosyphilis tardive (PG, tabes…)] : moins bien connues, tests sérologiques moins fiables, infection VIH = Trouble fête!! Les patients VIH répondent moins bien en terme de négativation du VDRL dans le LCR; et alors….. Le principal critère de guérison est la normalisation de la pleiocytose (et 100% des patients sont normaux à M12) Simon R. Clin Infect Dis :
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Traitement Syphilis c% VIH
1- Tt classique (= non VIH) 2- Surveillance clinique et biologique (VDRL M1, M3, M6, M12, M24) renforcée 3- Indications PL (CDC) * Signes OPH ou neurologiques * tertiaire (aortite, gommes…) * Echec des traitements * Infection VIH ( tardive, durée indéterm..) (+/- VDRL > 32 unités et/ou CD4+ < 350/mm3 )
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Mycobactérioses cutanées et VIH
Tuberculose - scrofulodermes - miliaires tuberculeuses Autres mycobactéries - M. leprae - M. haemophilium - M. avium
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Dermatoses virales et VIH
HSV VZV EBV (LOC) HPV Pox V (MC)
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Herpès et VIH Opportuniste Bipolaire Sévère si non traité chronique
Résistant ACV
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HSV – ACV-R et VIH Immunodépression variable Chronique
Crouteux, hyperkératosique Cutané Résistant ACV, VACV, GCV Sensible Foscarnet, Cidofovir
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VZV C°/o VIH Fréquent Récidivant Impétiginisé Viscéral Chronique
Résistant Aciclovir
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VZV – ACV-R et VIH Immunodépression avancée Chronique
Crouteux, hyperkératosique Cutané Résistant ACV, VACV, GCV Sensible Foscarnet, Cidofovir
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Leucoplasie orale chevelue
Opportuniste Linguale (orale) Epstein Barr virus Chronique Résistant antiviraux Sensible aux antirétroviraux
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CMV et VIH Exceptionnel Opportuniste majeur Muqueuses Chronique
Sensible Fos, GCV, Récidivant
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HPV et VIH Fréquent Cutanée (verrues) Muqueux (condylomes)
Oncogène (carcinomes) Chronique Récidivant
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Néoplasies anales c% 45 MSM-VIH-HAART
CD4 > CD4 < 250 P= (n=27) (n=18) HPV % 83 % ,7 High risk HPV % 40 % 0,2 (16,18,31,45,33..) Anal SiL* % 67 % 0,7 High grade Sil* % 22 % 1 * Squamous intraepithelial lesions Piketty C et al. STD 2004;31:96-99
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Pox virus et VIH Molluscum contagiosum Opportuniste Visage, génitale
chronique Récidivant
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Mycoses et VIH Candidoses Cryptococcose Histoplasmose Dermatophyties
Infection à Mallassezia furfur Infection à Penicillium marneffei
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Candidoses et VIH buccale - muguet - perlèche - glossite atrophique
vaginale folliculite (IV)
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Dermatophytoses et VIH
Onyxis (pied) +++ Dyshydrosique Cuir chevelu (teignes) Cutanée disséminée
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Mycoses profondes et VIH
Cryptococcose Histoplasmose Penicilliose (Asie)
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Parasitoses cutanées et VIH
Gale Démodécidose - blépharite - folliculite
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Gale et VIH atypique profuse récidivante ivermectine
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Intolérance médicamenteuse et VIH
Toxidermies - Toxidermies aux sulfamides - Toxidermies aux antirétroviraux - Autres médicaments imputables lipodystrophique
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Toxidermies-sulfamides et VIH
Fréquence (SDZ > SMX) gravité (SJS, TEN, SHM) imprévisible (20/mm3 < CD4 < 200/mm3 ; CD8>460/mm3) sans prévention connue
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Toxidermie antirétroviraux
INTI : ddc (HSM), abacavir (HSM : 4 %; SJS/TEN rare) INNTI : névirapine (SJS/TEN : 0,3 %; HSM: 4%, efavirenz (HSM et SJS plus rares) IP : nelfinavir c % enfant
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Pronostic Sd de Lyell et Stevens-Johnson
113 patients (74 Lyell et 39 SJS) 20 décès vs 93 survivants âge élevé détachement épidermique retrait précoce médt ( ) médts longue 1/2 vie ( ) (Garcio-Daval et al ; Arch Dermatol 2000 ; 136 : )
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Syndrome «rétinoïde like», HAART et VIH
Sécheresse cutanée Perionyxis (paronychie) Granulome pyogénique Alopécie (Bouscarat F et al ; NEJM 1998;338: ) (Bouscarat F et al ; NEJM 1999;341:618)
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lipodystrophique (manifestations)
atrophie périphérique - pseudocachexie visage - petites fesses, cuisses et bras - veinomégalie hypertrophie centrale - ceinture abdominale - gynécomastie - bosse de bison - lipomes mixte
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lipodystrophique (facteurs de risque)
Sexe féminin Age plus avancé Tt antirétroviral prolongé INTI (atrophie) IP (hypertrophie) Reconstitution immunitaire
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Reconstitution immunitaire, VIH et HAART
- M. avium complex - Zona (?) - M. tuberculosis - Folliculite - Cytomegalovirus - Lupus - HBV, HCV - Sarcoïdose - LEMP - Cryptococcose - Histoplasmose (DeSimone JA, Ann Intern Med 2000;133: )
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Folliculite de reconstitution immunitaire
7 M, 39 ans (29-45 ans), 3 sida, CD4 = 203/mm3 (58-459) CV = copies/ml HAART Folliculite prurigineuse tronc, visage, Disparition spontanée en 3 mois Efficacité dermocorticoïdes M3 : CV = 0 ; CD4 = + 124/mm3 (53-199/mm3) (Bouscarat F, AIDS 2000;14: )
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Manifestations cutanées ni infectieuses ni tumorales ni iatrogènes
Dermatite séborrhéique Prurit-Prurigo Psoriasis Hyperpigmentations Porphyrie cutanée tardive (HCV) Folliculite, acné(s)
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Sd des doigts rouges = « red fingers Sd »
N = 400 pts VIH+, consécutifs 28 pts (7 %) avec Sd doigts rouges 27 pts/28 pts : HCV + ; hépatite active, toxicomanie par voie IV (Pechere M et al ; Arch Dermatol 1999;135: )
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Sd des doigts rouges Erythème distal orteils, doigts
Télangectasies péri unguéales Permanent (durée > 1 mois) Indolore Isolé (Raynaud = 0) Capillaroscopie normale VIH+ HCV (cryoglobulinémie)
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Muqueuses et VIH HSV Leucoplasie B HPV Candidose Aphtose
Carcinomes B OGE
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Phanères et VIH Hypertrichose ciliaire Trichopathie soyeuse Onyxis
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Dermatoses et VIH fréquentes révélatrices variées récidivantes
chroniques résistantes iatrogènes
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