Infections opportunistes pulmonaires

Présentation au sujet: "Infections opportunistes pulmonaires"— Transcription de la présentation:

1 Infections opportunistes pulmonaires
S Matheron A Meybeck

2 Diagnostic et prise en charge des IO
Objectif général Reconnaître et traiter les infections opportunistes au cours de l’infection à VIH Objectifs spécifiques Connaître les critères diagnostiques cliniques et paracliniques des principales infections opportunistes Connaître leur traitement Curatif préventif

3 Diagnostic et prise en charge des IO
Approche syndromique Atteintes Pulmonaires* Neurologiques Digestives Cutanées Diaporamas Zanno, Meybeck

4 Survenue des infections opportunistes en fonction du taux de CD4
CD4/mm³ Infections bactériennes Herpès 500 Tuberculose 400 Candidose œsophagienne Pneumocystose Cryptosporidiose 200 Toxoplasmose 100 Cryptococcose Mycobactérie atypique 50 Cytomégalovirus Aspergillose Temps Girard PM et al. In Doin VIH 2OO4, Edition Doin

5 Patient de 35 ans avec toux sèche depuis 15j, sensation fébrile
Données de l’examen clinique (interrogatoire, signes physiques) à recueillir pour Apprécier la gravité Trouver la cause

6 Quelles étiologies évoquez vous ?
Interrogatoire Dyspnée d’effort depuis 3 j Asthénie depuis 1 mois Amaigrissement de 3 kg Examen FR : 20/mn T° : 385 Adénopathies axillaires, cervicales Auscultation pulmonaire normale Candidose buccale Que prescrivez vous ? Quelles étiologies évoquez vous ?

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8 Quels autres examens prescrivez vous ?
Pour étayer quels diagnostics ? Quel traitement prescrivez vous ?

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10 Patient de 35 ans, Toux productive

11 Quelles étiologies évoquez vous ?
Interrogatoire Asthénie depuis 3 mois Amaigrissement de 8 kg Toux depuis 1 mois Examen FR : N T° : 385 Adénopathies axillaires, cervicales Auscultation pulmonaire rales crépitants 2 champs pulmonaires Dt Candidose buccale Que prescrivez vous ? Quelles étiologies évoquez vous ?

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14 Quels autres examens prescrivez vous ?
Pour étayer quels diagnostics ? Quel traitement prescrivez vous ?

15 Patient de 35 ans, Toux productive

16 Interrogatoire Examen Amaigrissement de 3 kg Toux depuis 8j
Douleur basithoracique Dte Examen FR : N T° : 385 Auscultation pulmonaire rales crépitants champs pulmonaire Dt

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18 Quels autres examens prescrivez vous ?
Pour étayer quels diagnostics ? Quel traitement prescrivez vous ?

19 Patient de 35 ans, Toux

20 Interrogatoire Examen Asthénie depuis 3 mois Amaigrissement de 8 kg
Toux depuis 1 mois Examen FR : N T° : 385 Adénopathies axillaires, cervicales Auscultation pulmonaire rales crépitants 2 bases Candidose buccale Céphalées Lésions cutanées

21 Quels autres examens prescrivez vous ?
Pour étayer quels diagnostics ? Quel traitement prescrivez vous ?

22 Patient de 35 ans, Toux

23 Interrogatoire Examen Asthénie depuis 3 mois Amaigrissement de 8 kg
Toux depuis 1 mois Dyspnée d’effort croissante Examen FR : N T° : 385 Adénopathies axillaires, cervicales Auscultation pulmonaire râles crépitants 2 champs pulmonaires Candidose buccale Lésions cutanées

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25 Quels autres examens prescrivez vous ?
Pour étayer quels diagnostics ? Quel traitement prescrivez vous ?

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27 Infections opportunistes liées au VIH
Affections pulmonaires A Meybeck

28 Introduction Les progrès thérapeutiques récents dans la prise en charge de l’infection par le VIH: Diminution de l’incidence des infections opportunistes Nouvelles questions : Instauration d’un traitement antiretroviral Interactions médicamenteuses Syndrome de restauration immunitaire Arrêt des prophylaxies

29 Epidémiologie Introduction des trithérapies : diminution de 75% de l’incidence des infections opportunistes Incidences des différentes IO < 10 cas pour 1000 patients-années Causes de mortalité (enquête mortalité 2000) 47% de décès directement liés au SIDA, dont 57% imputables à une IO

30 Pneumocystose Epidémiologie Clinique :
Après 1996 : 4 cas pour 1000 PA En 2001, en France = pathologie inaugurale de SIDA la + fréquente (35% des passages au stade SIDA) Clinique : d’installation progressive; toux, dyspnée, fièvre Radiographie : normale, syndrome interstitiel ± alvéolaire Diagnostic: De présomption mise en évidence de Pneumocystis carinii ; crachat induit, fibroscopie LBA

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33 Pneumocystose Diagnostic : Expectorations induites : LBA : Méthode :
induction par aérosol d’une solution hypertonique, puis au laboratoire : fluidification, centrifugation, coloration (Giemsa, Musto ou bleu de toluidine), et/ou Ac monoclonaux en immunofluorescence. Spécificité 100%, sensibilité de 29 à 95% LBA évités : de 19 à 31% Peut méconnaître un agent infectieux associé LBA : Méthode de référence, Réalisé si expectorations induites négatives.

34 Pneumocystose Traitement : De 1ère intention : De 2ème intention :
TMP 15 mg/Kg/j + SMX 75 mg/Kg/j IV ou PO (max Bactrim® : 12 amp/j ou 6 cp/j Bactrim Forte ®) De 2ème intention : Pentamidine IV 3-4 mg/Kg/j Alternatives : Dapsone PO 100 mg/j + triméthoprime (Wellcoprim ® cp 300 mg) PO 20 mg/Kg/j Atovaquone PO (Wellvone ®) 250 mg X 3/8h Autres : Aérosols de pentamidine mg/j Trimétrexate (Neutrexin ®) IV mg/m2/j + ac folinique 20 mg/m2/6h

35 Pneumocystose Traitement : corticoïdes PaO2 en AA
Adjonction de corticoïdes Schémas de Tt : Prednisone >75mmHg inutile 50-75 mmHg Efficacité prouvée 80 mg/j sur 5j 40 mg/j sur 5j 20 mg/j sur 11j <50 mmHg Efficacité probable 240 mg/j sur 3j 120 mg/j sur 3j 60 mg/j sur 3j

36 Pneumocystose Prophylaxie si CD4 < 200/mm3 (ou < 15%)
De 1ère intention : TMP-SMX 80/400 par 24h (Bactrim adulte ® 1cp/j) De 2ème intention : Dapsone mg/j; aérosols de pentamidine : 300mg/mois; atovaquone 1500 mg/j Arrêt de la prophylaxie si CD4 > 200/mm3 (et >15%) pendant au moins 3 mois. NB : sulfadiazine utilisée pour la prophylaxie anti-toxoplasmose est efficace sur P. carinii.

37 Tuberculose Épidémiologie :
= infection opportuniste au cours du SIDA la + fréquente dans le monde; Depuis 1996, ↘ importante du nbre de cas de tuberculose chez les patients VIH + ayant accès aux ARV En revanche, dans les PVD, l’absence d’accès aux ARV favorise la progression rapide du nbre de cas de tuberculose. Association SIDA-tuberculose = défi de santé publique. En 2001, 50% des 36 M de personnes avaient une co-infection par le BK

38 Tuberculose Histoire naturelle chez les patients VIH + :
La tuberculose peut survenir à n’importe quel stade de l’infection VIH. 30 à 50% des cas surviennent avant le stade SIDA. Formes pulmonaires seraient plus précoces.

39 Tuberculose Formes pulmonaires :
CD4 > 200/mm3: présentation identique à celle observée chez les patients VIH – Signes cliniques non spécifiques (toux, dyspnée, douleurs) Tous les aspects radiologiques sont décrits : Infiltrats, foyers alvéolaires, miliaire, caverne, Rx normale Pleurésies tuberculeuses : Pas + fréquentes, mais + souvent bilatérales Formes extra-pulmonaires : ganglionnaires, méningites, ostéoarticulaires, génito-urinaires,…

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42 Tuberculose Diagnostic :
IDR : + dans 70% des cas si tuberculose précoce dans le cours de l’infection VIH DG bactériologique : Recherche du BK (crachats, tubages, LBA, ponctions, biopsies, …) Examen direct, culture standard (délai > 3s), rapide (résultats en 10 jours). PCR : décevante, en cas d’examen microscopique négatif, sensibilité de 40 à 77%, spécificité > 95% Recherche de résistance : culture, amplification génomique (méthode coûteuse, non automatisée) + + stratégie diagnostique principale = identification des cas à examen direct + Proposer un test VIH devant tout diagnostic de tuberculose.

43 Tuberculose Traitement : Efficacité des schémas thérapeutiques:
similaires à celle observée chez les patients VIH - : même délais d’apyrexie, et de négativation bactériologique dans les pays du Nord (NEJM 1999; 340: ) Manifestations cliniques paradoxales : Exacerbation de signes cliniques (fièvre, adénomégalie, sérite, …) ou radiologiques survenant dans les 3 mois suivant l’introduction concomittante d’une HAART et d’un traitement antituberculeux efficace. Introduction différée de 1 ou 2 mois des HAART, adjonction d’une corticothérapie. Interactions avec le traitement ARV

44 Tuberculose Prophylaxie primaire : Isolement respiratoire
Chimioprophylaxie : recommandée chez patient VIH: Après contact infectant quelque soit l’IDR, statut immunitaire ou vaccinal ; qd portage de BK probable (IDR +) et FdR. Par INH (300 mg/j) 9 mois, INH + rifampicine 3 mois, pirilène + rifampicine 2 mois.

45 Pneumopathies bactériennes
Epidémiologie : surviennent à tous les stades de l’infection VIH FdR : héroïnomanie IV, race noire, âge > 65 ans, tabagisme actif, alcoolisme, stade SIDA, ou CD4 < 500/mm3. PNP bactériennes récidivantes = critère de SIDA depuis 1993. Sous ARV, incidence des infections à pneumocoques a diminué d’environ 40%.

46 Pneumopathies bactériennes
Germes responsables : Streptococcus pneumoniae +++ souvent de sensibilité diminuée à la pénicilline. 1er agent responsable de PNP bactériennes chez les personnes VIH + ; incidence 100 X supérieure à celle de la population générale. Infections souvent sévères (SDRA, bactériémies, méningites, et volontiers récidivantes). Haemophilus influenzae ++ En cas d’hospitalisation : Staphylococcus aureus à un stade + avancé de l’infection : P. aeruginosa

47 Pneumopathies bactériennes
Traitement : Sous antibiothérapie probabiliste, l’évolution est le plus souvent favorable. Prophylaxie : Arrêt du tabagisme Vaccination anti-pneumococcique Efficacité préventive du cotrimoxazole, ou des macrolides.

48 Pneumopathies bactériennes
Causes beaucoup plus rares Nocardiose : Principale Nocardia pathogène : Nocardia asteroïdes; bactérie à Gram +, BAAR, aérobie stricte, culture lente. Fièvre trainante, AEG, sueurs nocturnes, toux chronique, expectorations purulentes; formes disséminées (neuroméningée, métastases viscérales, abcès cutané). Rx : infiltrats localisés des lobes supérieurs, condensations diffuses, cavités, abcès, épanchement pleural. Diagnostic : étude histologique, culture bactériologique. Traitement : cotrimoxazole, sulfamides, cyclines, drainage chirurgical.

49 Pneumopathies bactériennes
Causes beaucoup plus rares Autres germes : Rhodococcus equi, Pasteurella multocida, Corynebacterium pseudodiphteriticum. Justifient la réalisation de prélèvements locaux en cas de sémiologie inhabituelle (constitution lente, excavation, …).

50 Mycobactéries atypiques
Epidémiologie : CD4 < 50/mm3 Diminution de l’incidence depuis l’apparition des HAART. Germes en cause : Mycobacterium kansasii : tropisme respiratoire prépondérant Mycobacterium avium complex : ne touche le poumon que dans 4 % des cas atteinte pulmonaire s’intègre dans une infection disséminée.

51 Mycobactéries atypiques
Diagnostic : Diagnostic microbiologique Difficulté pour distinguer colonisation et infection; signification de l’identification de mycobactéries atypiques au niveau des prélèvements pulmonaires. Traitement : M. kansasii : INH, rifabutine, ethambutol MAC : clarithromycine, éthambutol, rifabutine

52 Parasitoses pulmonaires
Toxoplasmose pulmonaire : CD4< 100/mm3 Sérologie toxoplasmose positive Symptomatologie respiratoire d’installation rapide + fièvre Augmentation des LDH Autres localisations habituellement associées : cérébrales, hématologiques, digestives, cardiaques DG : toxoplasma gondii dans le LBA Tt : idem toxo cérébrale

53 Parasitoses pulmonaires
Autres parasitoses pulmonaires, exceptionnelles : Rencontrées chez des patients ayant séjourné en zone d’endémie Anguilluloses malignes, localisation pleuro-pulmonaire de leishmaniose, cryptosporidioses,

54 Mycoses pulmonaires Cryptococcose : CD4 < 100/mm3
Après l’atteinte méningée, l’atteinte pulmonaire est la + fréquente des localisations viscérales Opacités interstitielles localisées ou diffuses, adénopathies médiastinales, pleurésie DG : LBA, ponction pleurale : encre de chine, Ag soluble Traitement : amphotéricine B (Fungizone®) ± 5-fluoro-cytosine (Ancotil ®), relais par fluconazole (Triflucan ®)

55 Mycoses pulmonaires Aspergillose :
quand FdR associés (corticoïdes, neutropénie) ou CD4 < 50/mm3 Toux, dyspnée, fièvre, ± hémoptysies, douleurs thoraciques Rx : opacités excavées, nodules disséminés, opacités interstitielles DG : LBA, Aspergillus au direct et en culture Traitement : amphotéricine B, itraconazole

56 Mycoses pulmonaires Histoplasmose, coccidioïdomycose :
qques cas chez des patients ayant séjourné en zone d’endémie. Candidoses pulmonaires : = exceptionnelles ; La présence de candida dans le LBA reflète le + souvent une contamination digestive

57 Viroses pulmonaires Cytomégalovirus :
Virus retrouvé avec une grande fréquence dans le LBA chez les patients atteints de SIDA. Dans la majorité des cas, le CMV est associé à d’autres pathogènes. Cas documentés de PNP à CMV rares CD4 <50 Qd traiter? PNP avec réplication virale en l’absence de pathologie associée. Traitement : ganciclovir ou foscarnet IV

58 Viroses pulmonaires Autres virus : Retrouvés dans le LBA :
Adenovirus, Myxovirus, Herpes simplex virus, virus Epstein-Barr. Leur responsabilité en cas de PNP reste à confirmer.

59 Maladie de Kaposi Epidémiologie : Clinique : Rx :
10% des atteintes pleuropulmonaires chez VIH +, 40% des PNP chez les patients atteints de Kaposi cutanéomuqueux. Clinique : Lésions cutanéomuqueuses de Kaposi, fièvre, oedèmes déclives Toux, dyspnée. Rx : opacités nodulaires ou tumorales, denses, homogènes, mal délimitées; opacité linéaires, bilatérales, effaçant les contours vasculaires périhilaires. Adénopathies médiastinales

60 Maladie de Kaposi Diagnostic : Traitement : Fibroscopie bronchique :
lésions rouges, aplaties ou arrondies, légèrement surélevées au niveau de la trachée et des éperons de division Confirmation : diagnostique anatomopathologique. Traitement : Chimiothérapie : Daunoxone, Bléomycine ARV

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63 Atteintes respiratoires au cours de l’infection VIH selon le nombre de CD4
CD4 (/mm3) >400 50-100 <50 alvéolite lymphocytaire Infection à pyogènes Tuberculose Maladie de Kaposi Pneumocystose Toxo / Cryptococcose Aspergillose M. Atypiques / CMV + + +

64 Etiologies des opacités interstitielles diffuses
Fréquentes : Pneumocystose Maladie de Kaposi Tuberculose Possibles : Autres IO (toxoplasmose, cryptococcose, aspergillose, MAC, …) Infection bactérienne usuelle Rare : Pneumopathie interstitielle lymphoïde DG différentiel : Œdème pulmonaire Pneumopathie médicamenteuse

65 Etiologies des opacités alvéolaires et des macronodules localisés
Fréquentes : Infection bactérienne usuelle Tuberculose Possibles : Mycoses (aspergillose, cryptococcose) Mycobactérioses atypiques Autres IO : nocardiose, actinomycose… Pneumocystose Rares : Lymphomes Toxoplasmose DG différentiel : Cancer pulmonaire, infarctus pulmonaire

66 Etiologies des pleurésies
Fréquentes : Maladie de Kaposi Infection bactérienne usuelle Tuberculose Possible Cryptococcose Rares : aspergillose Mycobactéries atypiques DG différentiel : Transsudat EP

67 Etiologies des adénopathies médiastinales
Fréquente : Tuberculose Possibles : Lymphome Mycose (cryptococcose) Rares : Pneumocystose (sous aérosols de pentamidine) Mycobactériose atypique Maladie de Kaposi DG différentiel : néoplasie

68 Arbre décisionnel en cas de Rx normale
Signes respiratoires Rx normale 1. Ne pas méconnaitre une pathologie sans rapport avec le VIH (EP, Bronchospasme…) 2. Rechercher des signes cliniques d’infection bactérienne usuelle des VAS ± débuter une ABthérapie. 3 attitudes possibles Approche DG directe (invasive) Expectorations induites Surveillance Approche DG indirecte TDM thoracique - PCP LBA

69 Syndromes fréquents et étiologies correspondantes
Fièvre prolongée Amaigrissement Adénopathies Diarrhée chronique Lésions buccales Dysphagie Toux Méningo-encéphalite Troubles psychiatriques

70 Toux Causes Tuberculose Pneumocystose Infection bactérienne à pyogène

71 Fièvre prolongée Causes Salmonellose non typhi Tuberculose
Pneumocystose Toxoplasmose Cryptococcose

72 Conduite diagnostique et thérapeutique
Circonstance de découverte Interrogatoire Examen clinique Examens paracliniques Démarche diagnostique et therapeutique

73 Circonstances de découverte
Malade asymptomatique Examen systématique Malade symptomatique Découverte orientée par la plainte du malade Examen systématique d‘un organe autre que celui qui est l’objet de la plainte

74 Interrogatoire Plainte du malade
Durée du symptôme, évolution, effet du traitement antérieur Recherche systématique de symptômes Antécédents médicaux, thérapeutiques, familiaux (conjoint ou partenaire)

75 Examen clinique Prise des constantes Etat général Poids
Coloration des muqueuses Etat d’hydratation Examen de la cavité buccale (abaisse langue, torche) Examen des différents appareils

76 Examens paracliniques
Examens courants Examens utiles mais peu accessibles

77 Examens courants NFS Recherche de BAAR dans les expectorations
Examen biochimique et cytobactériologique du liquide pleural    Examen parasitologique des selles (standard) Examen cytobactériologique du LCR Examen du LCR à l’encre de chine ECBU Sérologie Syphilitique (VDRL, TPHA)

78 Examens utiles mais peu accessibles
Hémoculture Coproculture Parasitologie spécifique des selles Recherche de Pneumocystis dans le liquide de lavage broncho alvéolaire Endoscopie : Digestive et bronchique Sérologie toxoplasmique

79 Démarche diagnostique et thérapeutique
Identification de la manifestation clinique Bilan clinique Bilan paraclinique approprié Présomption ou confirmation étiologique Traitement de(s) l’étiologie(s) retenue(s)

80 Fièvre prolongée (1) Définition
T°> 38°, persistante depuis 2 semaines ou intermittente depuis 1 mois malgré un traitement antipaludique

81 Fièvre prolongée (2) Bilan clinique Paraclinique
Rechercher un foyer infectieux par l’interrogatoire et l’examen physique, en particulier un foyer pulmonaire, digestif et neurologique Paraclinique Bilan minimum : Hémogramme, Hémoculture, Radiographie pulmonaire

82 Toux chronique (1) Définition Toux persistante depuis au moins un mois
avec ou sans signes d’accompagnement (fièvre, dyspnée)

83 Toux chronique (2) Bilan clinique Paraclinique
Toux grasse: Pneumopathie Toux sèche: Pleurésie Paraclinique BAAR si pneumopathie, Examen du Liquide pleural si pleurésie (protéines, formule leucocytaire, bactériologie) Biopsie pleurale

84 Pneumopathie Traitement Traiter une pneumonie bactérienne
Amoxicilline : 3- 6 g / j x 15 j ou Amoxicilline + Ac.clavulanique : 3 g/j x15 j Céphalosporine de 2ème ou 3ème génération : 50 mg/kg/j x 10j Traiter la tuberculose si BAAR revient positif 2 ERHZ / 6 EH

85 Pneumopathie Traiter une pneumocystose si BAAR négatif avec images radiographiques discrètes et une dyspnée croissante Cotrimoxazole 480 mg : 4 comp x 3/j pdt 4 semaines Corticothérapie dans les formes dyspnéisantes Bêtaméthasone ou Dexaméthasone : 8 mg/j en IVD pendant 7 à 10 j

86 Pleurésie Faire ponction pleurale et examen du LP
dosage pondéral des protides, cytologie avec formule leucocytaire, et bactériologie Recherche de cellules atypiques Evacuer l’épanchement Traiter en fonction des caractères du liquide pleural

87 Conclusion Grande fréquence des I.O.
Atteintes souvent associées et multifocales Nécessite des ressources Intérêt de la prise en charge par approche syndromique

88 Survenue des infections opportunistes en fonction du taux de CD4
CD4/mm³ Infections bactériennes Herpès 500 Tuberculose 400 Candidose œsophagienne Pneumocystose Cryptosporidiose 200 Toxoplasmose 100 Cryptococcose Mycobactérie atypique 50 Cytomégalovirus Aspergillose Temps Girard PM et al. In Doin VIH 2OO4, Edition Doin