CAS CLINIQUE n°1 Un homme de 40 ans pesant 40 kg porteur du VIH1 et VIH2 présente une tuberculose pulmonaire à microscopie positive. Son taux de CD4 est.

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1 CAS CLINIQUE n°1 Un homme de 40 ans pesant 40 kg porteur du VIH1 et VIH2 présente une tuberculose pulmonaire à microscopie positive. Son taux de CD4 est à 360/mm3. Il est AgHBs+. Le patient est-il éligible pour le traitement ARV ? Justifiez votre avis. Proposez un schéma de prise en charge thérapeutique de ce patient. Citez les 2 effets indésirables les plus probables

2 CD4 CRITERIA FOR INITIATION OF ART IN ADULTS AND ADOLESCENTS
CD4 CELLS RECOMMANDATION < 200 TREAT Envisager Traitement avant CD4 < 200 > 350 Ne pas traiter

3 WHAT TO START: RECOMMENDED FIRST-LINE REGIMENS

4 TOXICITIES OF FIRST LINE ARV AND RECOMMENDED DRUG SUBSTITUTIONS
Common associated toxicity Suggested substitute ABC Hypersensitivity AZT or TDF or d4T AZT Lactic acidosis Anemia or neutropenia TDF or ABC TDF or d4T or ABC d4T Lactic acidosis, lipoatrophy Peripheral neuropathy AZT or TDF or ABC TDF Renal toxicity AZT or ABC or d4T

5 TOXICITIES OF FIRST LINE ARV AND RECOMMENDED DRUG SUBSTITUTIONS
Common associated toxicity Suggested substitute EFV Persistent CNS toxicity NVP or TDF or ABC or any PI Potential teratogenicity NVP or ABC NVP Hypersensitivity, rash TDF or ABC Hepatitis EFV or ABC or d4T

6 CAS CLINIQUE n°2 Mr B, 50 ans, est un PVVIH que vous avez perdu de vue depuis 2 ans. Il présente une candidose orale avec dysphagie. Il est en très mauvais état général et pèse 38 kg. Le bilan révèle : Hb 8g/dl, PN 1500/mm3, créatininémie 13 mg/l, CD4 88/mm3 1) Quels sont les problèmes médicaux que pose ce patient ? 2) Un traitement ARV est-il nécessaire? Si oui, que proposez vous ? Si non, pourquoi?

7 CAS CLINIQUE n°3 Un confrère cardiologue vous adresse un patient de 52 ans dont il vient de découvrir la séropositivité HIV. Antécédents : HTA, diabète, hypercholestérolémie Traitement en cours : Glucophage, Tahor, Adalate Examen clinique normal Bilan : CD4 144/mm3, glycémie 1,20g/l, cholestérol 1,5g/l, triglycérides 0,80g/l, creatininémie 15 mg/l Quelles conclusions tirez-vous de ce bilan ? Si vous prescrivez un traitement ARV, lequel et citez les effets secondaires attendus.

8 CAS CLINIQUE n°4 Un homme de 35 ans, porteur de l ’infection à VIH depuis 5 ans, avec une co-infection par le VHB, est hospitalisé pour une décompensation ascitique. Le taux de prothrombine est à 45%, les CD4 à 180/mm3. Y a-t-il indication aux ARV et, si oui, lesquels?

9 Cas clinique n°5 Mr K, 28 ans, Commerçant au chômage zona il y a 3 ans
Consulte pour : - diarrhée depuis 3 mois - amaigrissement de 10 kg environ Examen : T° 37°5, candidose buccale

10 Proposez une conduite à tenir
Au niveau 1 (pas de biologie sauf test rapide VIH) Au niveau 2/3 (accès à NFS, biochimie, bactériologie, parasitologie, CD4)

11 Au niveau 1 approche syndromique
Test rapide HIV positif Traitement empirique présomptif avec ? Prise en charge nutritionnelle précoce Référence?

12 Au niveau 2: 2 Tests rapides VIH (+)
NFS : 4100 GB ; 11.9 g Hb; 140; créatinine 85; CD4 à 380 Coproculture : RAS; Parasitologie : I. belli Conduite à tenir/traitement ?

13 Isosporose Dg facile Cotrimoxazole 1600/320 x 2/j, 2-3 semaines
Prophylaxie combinée (toxo, PCP, autres infections) récidives fréquentes sans Traitement d’entretien Guérison avec les ARV

14 Cas clinique n°6 Mr C., 63 kg, groupe 3 OMS, sous Triomune (3TC, D4T, NVP) depuis 3 mois Bonne amélioration clinique, reprise de poids Apparition d’une gène douloureuse avec sensations de brûlure et picotement des pieds Hypothèses ? Conduite à tenir

15 Décision de ne pas modifier le traitement
Aggravation du tableau : paresthésies et douleurs invalidantes, déficit objectif épicritique en chaussette  Conduite à tenir ?

16 Neuropathie périphérique…
Viser le diagnostic utile = action possible Neuropathie iatrogène : arrêt et remplacement de l’ARV (D4T, DDI) ou autre médicament (INH) Ne pas trop attendre (risque d’irréversibilité + régression très lente) TTT symptomatique Antalgiques banals peu efficaces Préférer neurotropes: Laroxyl, Rivotril, Neurontin… Essayer vitaminothérapie B1 B6 Kinésithérapie (faire marcher…)

17 Principales autres causes de neuropathies périphériques
Infectieuses : VIH : peut se voir à tous les niveaux de CD4 CMV (immunodépression importante) Carentielles Alcool, nutrition… Toxiques

18 Cas clinique n°7 Madame B, 47 ans, 40kg a été découverte séropositive pour le VIH en 2003 (CD4 à 425) Le monitoring des CD4 montre: 0ctobre 2003: 410/mm3 Avril 2004: 350/mm3 Août 2004: 250/mm3

19 Cas n°7 La patiente a été mise sous cotrimoxazole à dose préventive depuis la première consultation Lors de la consultation en Août 2004, le médecin constate une lésion papuleuse violine unique siégeant sur le nez. A quoi pensez-vous?

20 Cas clinique n°7 Le médecin pense à un sarcome de Kaposi et décide de faire un bilan préthérapeutique pour mettre la patiente sous ARV. Hb=10g/dl, créat: 12mg/L, ALAT:42UI/L, glycémie à jeun:0,8g/L Après éducation thérapeutique, elle est mise sous ARV en octobre 2004 avec: d4T30+3TC+NVP

21 Cas n°7 En février 2005, taux de CD4 à 300/mm3
Cliniquement, elle pèse 48Kg et va mieux. La lésion de « Kaposi » semble diminuer de taille. Par ailleurs elle dit bien tolérer son traitement

22 Cas n°7 En juin 2005, elle est revue en consultation. A la surprise du médecin, d’autres lésions de Kaposi sont apparues au menton et sur la cuisse gauche. Le taux de CD4 est de 205/mm3 A quoi pensez vous? Que faites vous?

23 Cas n°7 Au cours de l’entretien avec le médecin, la patiente soutient toujours bien prendre son traitement. Le médecin n’a pas accès à la charge virale Il envoie la patiente en consultation d’aide à l’observance et donne un RV dans 2 mois

24 Cas n°7 En Août 2005, le taux de CD4 est passé à 135 et les lésions de Kaposi sont disséminées. Elle se plaint aussi d’une dysphagie et l’examen de la cavité buccale retrouve un muguet. Son poids est à 38kg Quel est votre diagnostic? Que faites vous à présent?

25 Cas n°7 Le médecin met en place un traitement de candidose oesophagienne: fluconazole 100mg/j pendant 15 jours et décide de changer le protocole thérapeutique ARV. Quel schéma lui proposez-vous?

26 Cas n°7 Avec les molécules à sa disposition, le médecin met la patiente sous AZT, DDI, NFV. Elle est revue fin septembre et, cliniquement, se sent moins fatiguée; le poids est à 40kg mais les lésions de Kaposi n’ont pas régressé

27 Cas n°7 A cette consultation de septembre, la patiente dit à un des médiateurs que le nouveau traitement est meilleur car elle a moins mal aux jambes et dort mieux. En effet elle avait des brûlures des plantes des pieds qui l’amenaient à ne plus prendre les doses du soir Qu’est ce qui a pu se passer à votre avis?

28 Cas clinique n°8

29 Cas n°8 Patiente de 43 ans dépistée VIH2 positive en 1998 lors d’un zona 51 kgs, Indice de Karnofsky à 80% Pneumopathies récidivantes Stade B de la classification CDC Bilan initial : CD4 353 (14%) Hb: 8.1, creat 70 ASAT 48 , ALAT 52, RxP N

30 Cas n°8 Cette patiente est t’elle éligible pour un traitement ARV? Justifiez votre réponse?

31 Cas n°8 Oui parce qu’elle est symptomatique et a un pourcentage de CD4 bas <15%

32 Cas n°8 Quel schéma thérapeutique proposez vous?
Molécules, posologie, modalités de prise. Argumentez le choix des molécules?

33 Cas n°8 Quel schéma thérapeutique proposez vous?
2IN + 1IP=D4T + 3TC + (LPV/r ou autre) 2 prises/j matin et soir 8h-20h au repas Argumentez le choix des molécules? Hb à 8.1g: pas d’AZT. VIH-2 résistant naturellement aux INNRTI: pas d’EFV ni de NVP

34 CAS CLINIQUE N°9 Patient de 39 ans, VIH1+ ATCD:
diarrhée chronique guérie sous Bactrim Patient sous D4T + DDI depuis 10 mois (CD4 à 220 au début du TT) Examen: candidose buccale, prurigo, poids= 65 kg; Bilan initial: CD4, CV , hémogramme, glycémie , créatinine Ce bilan est il complet? Justifiez votre réponse

35 CAS CLINIQUE N°9 * Résultats de votre bilan
CD4=160/mm . CV= copies (5,5 log) Hb (12,5g/100ml), neutrophiles (3100/ml) ASAT 41UI/ml, ALAT 54ui/ml, Amylase 240UI/ml Rx pulmonaire: image de miliaire, adénopathies médiastinales et BAAR dans les crachats * Commentez ces résultats

36 Cas clinique n° 9 *Ce patient est t’il en échec thérapeutique?
*Quelle en est la principale raison? *Quelle est votre attitude thérapeutique?

37 Cas clinique n°9 Ce patient est en échec thérapeutique
A cause d’un traitement sub-optimal et/ou IO Il faut prescrire une trithérapie et un traitement anti-tuberculeux: 2 IN nouveaux (AZT+3TC) + EFV (800 mg)

38 Définitions reflétant l’évolution du concept au sein de la communauté médicale
Compliance: comportement selon lequel la personne prend son traitement avec assiduité et régularité, selon les conditions prescrites et expliquées par le médecin Adhésion/ adhérence : capacité du patient à être partie prenante de son traitement et de ses soins avec un désir de s’impliquer dans le projet thérapeutique OBSERVANCE : s’approprier son traitement de façon à le rendre le plus efficace possible

39 Facteurs de non-adhésion au traitement
Relation signant soigné Équipe de soins Toxicité Effets secondaires Complexité Nbre de prises / cps repas / intervalles prises Durée du traitement Perception personnelle des bénéfices du traitement NON ADHÉSION Support social/ économique Hébergement / éducation entourage / dépendance drogue / chômage Coût des ARV Facteurs psychologiques, émotionnels Syndrome dépressif

40 Dans quelles situations la non observance est la plus fréquente?
Pour les traitements au long cours Lorsque le nombre de médicaments, et le nombre de prises sont élevés Lors d’apparition des effets secondaires douloureux ou invalidants En l’absence d’un soutien psycho-social Dans des situations de précarité ou de vulnérabilité Lorsque la relation avec les soignants/médecins est mauvaise

41 ADHÉSION : RAISONS DE “NON-PRISE”
Enquête téléphonique (665 patients / prescripteurs) Causes invoquées expliquant la “non-observance” : CHESNEY et coll. Genève 1998

42 L’influence du coût du traitement sur l’observance a été étudiée parmi les patients suivis hors essai, susceptibles de payer mensuellement entre 0 et Cfa pour leur trithérapie et recevant le même schéma thérapeutique : D4T / DDI / IDV. On constate une observance plus basse chez les patients s’acquittant des participations financières les plus élevées. Il est probable que la baisse des tarifs pour les patients suivis en dehors des essais ait participé à l’augmentation de l’observance au cours de la deuxième année de l’étude. En effet, au cours de la première année de l’étude, les difficultés financières étaient le premier motif d’interruption de traitement alors qu’elles ont été classées au cinquième rang des causes d’interruption de traitement la seconde année. L’observance chez ces patients a augmenté de 83% la première année à 90% la deuxième année.

43 Discussion Dans votre expérience quelles sont les raisons qui empêchent les malades de bien prendre les traitements prescrits par le médecin ? Comment avez-vous fait pour aider le patient à bien prendre ses médicaments ? Avez-vous réussi ? Quelles difficultés avez-vous rencontrées ?

44 Stratégies d’intervention pour améliorer l’observance des traitements
Centrées sur la mise en place de programme d’appui Programme d’accompagnement psycho-social assuré par une équipe pluridisciplinaire Programme et consultation de counseling Intervention par des médiateurs de santé/accompagnateurs/conseillers formés Programme d’éducation thérapeutique/Club d’observance: expérience du CESAC/Bamako ANSS/Bujumbura

45 A FRAMEWORK for Monitoring and Evaluation for ARV Therapy Programmes
Input Process Output Outcome Impact Resources Staffing Policies Services available (testing & counseling, ART, lab) Quality services Public understands ART Survival Quality of life HIV/STI transmission reduced People on Treatment Knowledge HIV status Stigma lower Behavioural change Training Logistics Management Education etc.

46 2006 Guideline Recommendations for Initial HAART Regimen
Recommended Initial Regimens for Antiretroviral-Naive Patients DHHS Guidelines[1] NNRTI-based regimen EFV + (3TC or FTC) + (TDF or ZDV) PI-based regimen LPV/RTV + (3TC or FTC) + ZDV IAS-USA Guidelines[2] EFV* (NVP*) LPV/RTV* ATV/RTV* FPV/RTV* SQV/RTV* The current standard of care of the treatment of HIV infection is a combination of 2 NRTIs and a third active agent. Of the various HAART combinations available, NNRTI-based regimens and ritonavir-boosted PI-based regimens have demonstrated superior efficacy and tolerability as initial treatment for HIV infection. For an NNRTI-based regimen, the US Department of Health and Human Services (DHHS) recommends efavirenz with lamivudine or emtricitabine and tenofovir or zidovudine. The preferred PI-based regimen is lopinavir/ritonavir with lamivudine or emtricitabine plus zidovudine. The International AIDS Society (IAS)-USA guidelines recommend both efavirenz and nevirapine as initial NNRTIs for treatment-naive patients, noting the weight of evidence supporting the efficacy of efavirenz along with the fact that it is available as part of a 1-pill once-daily regimen. On the other hand, they note nevirapine’s similar efficacy as well as its role for women of childbearing age. With respect to PI initial regimens for antiretroviral-naive patients, the IAS-USA guidelines recommend 4 boosted-PI regimens as options for first-line therapy, noting that the largest cumulative data set exists for lopinavir/ritonavir–based regimens at this time. *Plus TDF/FTC, ABC/3TC, or ZDV/3TC. 1. DHHS Guidelines. Available at: Accessed Sept. 15, Hammer SM, et al. JAMA. 2006;296:

47 Recommendations for Initial PI-Based Regimens
DHHS Guidelines, May 2006 IAS-USA Guidelines, August 2006 Preferred Agent Alternative PI Agents Recommended Agents LPV/RTV ATV FPV FPV/RTV IDV/RTV NFV SQV/RTV ATV/RTV The DHHS recommends that in patients being considered for PI-based therapy who are not the best candidates for lopinavir/ritonavir, alternative PIs include atazanavir, fosamprenavir, fosamprenavir/ritonavir, indinavir/ritonavir, nelfinavir, or saquinavir/ritonavir. The new IAS-USA guidelines indicate that ritonavir-boosted PIs are the standard of care for initial regimens for antiretroviral-naive patients and recommend 4 boosted-PI regimens as options for first-line therapy, although noting that the largest cumulative data set exists for lopinavir/ritonavir-based regimens at this time. We will consider the characteristics and available data for each of these recommended PIs. 1. DHHS Guidelines. Available at: Accessed Sept. 15, Hammer SM, et al. JAMA. 2006;296:

48 Moderate to Severe GI Adverse Effects With PIs (%)*
ATV (ARV Naive) FPV (ARV Naive) FPV/RTV(ARV Naive) IDV LPV/RTV SGC (ARV Naive) NFV SQV Nausea 6-14 7 3-7 10.8 Diarrhea 1-3 5 10 3-3.3 5-10 14-20 8.1% Vomiting 3-4 2 6 2-6 NA 7.4% Abdominal Pain 4 1 3-10 6.1% Other Acid reflux, dyspepsia Flatulence, dyspepsia < 1-5 Flatulence 1-5 Constipation Gastrointestinal adverse effects are seen with numerous PIs. This chart compares PIs for various gastrointestinal adverse effects that indicate initial tolerability of this class. Discontinuations are often seen because of these adverse effects. Gastrointestinal adverse effects, especially diarrhea, are quoted in many surveys of intolerable adverse effects. *From prescribing information.

49 PIs and Insulin Resistance
Evidence of Insulin Resistance IDV Mediates early insulin resistance LPV/RTV Acute insulin resistance in healthy patients Disappears after 4 weeks of therapy APV ATV NFV No acute insulin resistance RTV SQV No evidence Avoidance of insulin resistance is a parameter that has been studied extensively and may be another way to distinguish among the PIs. Indinavir, particularly, is believed to have a direct, early effect on insulin resistance. Improvements in insulin sensitivity after substitution of the NNRTI nevirapine or the NRTI abacavir for PIs suggest a direct effect of PIs on reducing insulin sensitivity in HIV-infected patients. Drugs in the PI class, however, differ in their capacity to induce insulin resistance. At present, indinavir has been shown to be associated with early (within 8 weeks) direct effects on insulin resistance and lopinavir/ritonavir has been shown to be associated with acute effects on insulin sensitivity in healthy volunteers. Amprenavir, atazanavir, and nelfinavir have not been associated with acute effects on insulin sensitivity. Currently, there are no data in humans to evaluate the effect of either ritonavir alone or saquinavir. References 1. Noor MA, Lo JC, Mulligan K, et al. Metabolic effects of indinavir in healthy HIV-seronegative men. AIDS. 2001;15:F11-F18. 2. Dubé MP, Edmondson-Melançon H, Qian D, Aqeel R, Johnson DJ, Buchanan TA. Prospective evaluation of the effect of initiating indinavir-based therapy on insulin sensitivity and B-cell function in HIV-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr. 2001;27: 3. Behrens G, Dejam A, Schmidt H, et al. Impaired glucose tolerance, beta cell function and lipid metabolism in HIV patients under treatment with protease inhibitors. AIDS. 1999;13:F63-F70. 4. Martinez E, Conget I, Lozano L, Casamitjana R, Gatell JM. Reversion of metabolic abnormalities after switching from HIV-1 protease inhibitors to nevirapine. AIDS. 1999;13: 5. Walli RK, Michl GM, Bogner JR, Goebel FD. Improvement of HAART-associated insulin resistance and dyslipidemia after replacement of protease inhibitors with abacavir. Eur J Med Res. 2001;6: 6. Noor MA, Seneviratne T, Aweeka FT, et al. Indinavir acutely inhibits insulin-stimulated glucose disposal in humans: a randomized, placebo-controlled study. AIDS. 2002;16:F1-F8. 7. Dubé MP, Qian D, Edmondson-Melançon H, et al. Prospective, 48-week, intensive metabolic study of amprenavir-based therapy. Clin Infect Dis. 2002;35: 8. Sension M, Thiry A, Giordano M. Absence of insulin resistance through week 24 with atazanavir once-daily and efavirenz once-daily each with fixed-dose zidovudine plus lamivudine. Antivir Ther. 2002;7:L26. 9. Noor MA, Parker RA, O’Mara E, et al. The effects of HIV protease inhibitors atazanavir and lopinavir/ritonavir on insulin sensitivity in HIV-seronegative healthy adults. AIDS. 2004;18:

50 Important Drug Interactions With PIs
ATV: TDF, omeprazole, famotidine All PIs: cardiovascular drugs Calcium channel blockers Antiarrythmic medications Statins All PIs: rifampin All PIs: St John’s wort Numerous drugs interact with PIs. Recent reports in this area include reduced atazanavir exposure with coadministration of omeprazole or rifampin and increased hepatic toxicity with coadministration of saquinavir and rifampin. Other important drug interactions include those with medications used for the treatment for cardiovascular disease, including calcium channel blockers (bepridil), antiarrhythmic medications (amiodarone, flecainide, propafenone, quinidine), and statins (simvastatin, lovastatin). As a result of drug-drug interactions between PIs and rifampin, rifabutin is often substituted in patients undergoing treatment of latent or active tuberculosis infection. St John’s wort should not be administered with any PI. The most recent guidelines regarding drug-drug interactions should always be reviewed before initiating PI-based antiretroviral therapy in patients taking medications for concomitant medical conditions.

51 Use of PIs in Pregnancy Guideline PI Recommended NFV Alternative
IDV/RTV LPV/RTV RTV Insufficient evidence available to recommend ATV FPV TPV DRV Pregnancy should not preclude the use of optimal therapeutic regimens. However, because of considerations related to prevention of mother-to-child transmission and to maternal and fetal safety, timing of initiation of treatment and selection of regimens may be different from nonpregnant adults. Nelfinavir is 1 of 2 DHHS-recommended agents for use in pregnancy. The guidelines generally reflect the level of experience of each agent in pregnant patients. The other recommended PI is saquinavir/ritonavir soft gel capsule, which is no longer available. Alternative PIs include indinavir/ritonavir, lopinavir/ritonavir, and ritonavir. There is insufficient evidence to recommend atazanavir, fosamprenavir, or tipranavir, although the pharmacokinetics of atazanavir in pregnancy are currently being studied. Animal reproduction studies have not shown a risk to the fetus and adequate, well-controlled studies have not been performed in pregnant women. In terms of pregnancy category, no PIs are in the restricted category. Indinavir has shown an adverse effect on the fetus in animal studies and there are no adequate and well-controlled studies in humans. Potential benefits may warrant use of indinavir in pregnant women despite potential risks. DHHS Guidelines. Available at: Accessed Sept. 15, 2006.

52 PIs Indicated for Once-Daily Therapy
Agent Recommended Patient Population LPV/RTV Antiretroviral-naive patients only ATV Antiretroviral-naive patients only (except those also receiving TDF) ATV/RTV Both antiretroviral-naive and antiretroviral-experienced patients FPV/RTV Once-daily administration is a desirable feature of antiretroviral therapy; fortunately, several recommended PIs offer that option. Once-daily administration is available to antiretroviral-naive patients with lopinavir/ritonavir, atazanavir, atazanavir/ritonavir, and fosamprenavir/ritonavir. Patients also receiving tenofovir cannot receive unboosted atazanavir. Antiretroviral-experienced patients can also receive once-daily atazanavir/ritonavir.

53 Summary: Choosing an Initial Regimen
Most effective initial antiretroviral regimens DHHS NNRTI-based regimen with EFV or Boosted PI-based regimen with LPV/RTV IAS-USA Boosted PI regimen with LPV/RTV, FPV/RTV, SQV/RTV, or ATV/RTV Factors in choosing initial regimen Efficacy Tolerability Resistance Convenience In summary, the most effective regimens for the initial treatment of HIV infection in antiretroviral-naive patients are NNRTI-based regimens with efavirenz or boosted PI-based regimens with lopinavir/ritonavir. The recent IAS-USA guidelines recommend several PIs, including lopinavir/ritonavir, fosamprenavir/ritonavir, saquinavir/ritonavir, and atazanavir/ritonavir, in an initial PI-based regimen. The choice between an NNRTI-based or a PI-based initial regimen, and the choice among the various PIs, should be based on a number of factors. Efficacy data seem to favor efavirenz over lopinavir/ritonavir, and lopinavir/ritonavir is preferred over other PIs. However, other factors should be considered in choosing an initial regimen, including tolerability, resistance, and convenience of dosing. When selecting a PI for initial therapy, special attention should be paid to drug-specific adverse effects, drug-drug interactions, comorbidities, and reproductive status. Overall, ongoing improvements in drug formulations and convenience should yield great benefits in terms of improved adherence and patient outcomes.